Какое-то время источником госпитальной инфекции считали больных. И действительно, откуда у врачей и медсестер может взяться инфекция, если они ходят в халатах и масках и знают, как лечиться от нее? Значит, все дело в пациентах. Разумеется, посетители тоже виноваты. Такое объяснение нашли логичным. А поскольку после родов у матери и ребенка чаще всего наблюдались заболевания, вызванные стафилококком, кто-то предположил, что между ними и микрофлорой носа существует непосредственная связь. Но так ли это?
Золотистый стафилококк – один из самых распространенных микробов, обитающих на поверхности и внутри человеческого тела. Врачи старшего поколения называют его патогенным микроорганизмом, то есть таким, который вызывает заболевание, а врачи посовременнее – условно-патогенным (значит, должны сложиться определенные условия, чтобы стафилококк стал вредителем) или нормальным.
Для роженицы и молодой матери золотистый стафилококк опасен тем, что способствует развитию послеродового эндометрита (воспаление внутренней оболочки матки) и мастита. У новорожденного он может провоцировать воспалительные процессы кожи, глаз и легких. Однако где матка и влагалище, а где нос! Разве стафилококка нет на коже промежности, которая гораздо ближе носа?
Развеять мифы о связи стафилококковой инфекции с носоглоткой беременной женщины помогли клинические исследования, а также снижение числа осложненных родов и заболеваемости новорожденных. Уже полвека назад выяснилось, что в организме новорожденных, которые первые 8–12 часов провели с матерью, уровень стафилококка ниже, чем у детей, которых сразу же после рождения изолировали от матерей. Но тогда результатами исследования пренебрегли, интенсивно внедряя практику изоляции матери и ребенка после родов как средство «борьбы» с инфекцией. В итоге многие врачи и беременные женщины до сих пор панически боятся стафилококка, потому что не понимают, откуда он берется на самом деле.
Источник госпитальной инфекции – медицинский персонал, который переносит ее от больного к больному, от роженицы к роженице. Невыполнение строгих правил санитарии – основная причина распространения данной инфекции. Своевременная смена халатов, ношение масок, частое мытье рук, правильная обработка наружных половых органов в родах и после них, правильная обработка пуповины новорожденного, обучение матерей грудному кормлению, соблюдение чистоты в помещениях ощутимо снизили частоту стафилококковой инфекции во многих странах. Бесконтрольное же применение антибиотиков для ее профилактики, наоборот, привело к появлению агрессивных штаммов стафилококка, устойчивых к антибиотикам.
Около 30 % детей будут заселены стафилококком в первую неделю после рождения – в основном в районе пупка, промежности, под мышками, в кожных складках, носоглотке. Это нормальный физиологический процесс адаптации ребенка к окружающему миру. Новорожденный контактирует с микроорганизмами, обитающими на коже матери, слизистой влагалища, в воздухе, на руках медперсонала.
Бактериальные посевы из носа – отголоски прошлого, еще встречающиеся на территории бывшего Союза. Ничего, кроме пустой траты лабораторных средств, финансов и нервов, эта практика не приносит. Куда полезнее своевременно выявлять у беременных женщин кожную стафилококковую инфекцию и обучать их профилактике кожных инфекционных заболеваний. Но почему-то наши врачи этим не занимаются, продолжая «ковыряться» в носу пациенток.
Инфекции мочевыводящих путей и беременность
Раз уж мы подняли вопрос об инфекциях и о мифах, связанных с ними, очень важно коснуться инфекций мочевыводящих путей. Само название подразумевает, что в эту группу входят воспалительные процессы мочевыделительной системы, хотя нередко сюда ошибочно относят мочекаменную болезнь и бактериурию – наличие бактерий в моче. Как я упоминала ранее, у беременной и небеременной женщин показатели мочи существенно различаются, поэтому диагностировать заболевания мочевыделительной системы не всегда просто, что часто провоцирует гипердиагностику.
Как избежать ошибки в диагнозе, чтобы не лечиться напрасно? Ведь при беременности любые препараты и процедуры могут быть потенциально опасными! И как не допустить развития серьезного воспаления почек, если на результаты анализов опираться сложно? Ведь показатели, которые у любого другого человека будут свидетельствовать об инфекции, для беременной женщины могут быть нормальными.
Вы уже знаете, что при беременности защитные силы женского организма снижаются. Это не значит, что иммунитет матери необходимо искусственно повышать. Наоборот, грубое вмешательство может нарушить баланс между защитной реакцией матери и плода и привести к потере беременности. Понижение иммунитета проявляется и тем, что у женщины могут обостряться воспалительные процессы, к счастью, не все и не всегда. Объем почек увеличивается, а из-за роста матки в малом тазу отмечаются временные анатомические изменения – на этом фоне чаще наблюдаются пиелонефрит и цистит.
Среди беременных женщин инфекции мочевыделительных путей весьма распространены.
Важно понимать, что для возникновения инфекционного процесса нужен инфекционный агент – возбудитель. В данном случае это чаще всего бактерии. Их наличие в моче называется бактериурией. Поскольку жалоб у подавляющего большинства беременных женщин нет, они даже не подозревают, что у них есть бактериурия (бессимптомная бактериурия).
Бактерии в моче находят у 2–8 % беременных женщин. У 15–45 % из тех, у кого имеется бактериурия, развивается обострение в виде цистита или пиелонефрита. Поэтому важно вовремя предотвращать воспалительные процессы мочевыделительной системы.
Однако при обследовании на выявление бактериурии допускается немало ошибок, которые искажают истинную картину и приводят к ненужному лечению и другим негативным последствиям.
Бактерии есть всюду, в том числе на любом участке нашего тела. Например, во время мочеиспускания они могут попадать в мочу с кожи промежности и преддверия влагалища. Поэтому важно знать, правильно ли была собрана моча для исследования, какие именно виды микроорганизмов нашли и в каком количестве.
Для исследования оптимален забор мочи катетером, и использовать нужно среднюю порцию мочи, в том числе для бактериологического посева. Но забор катетером – процедура неприятная и болезненная, в придачу имеющая ряд негативных последствий, среди которых занесение инфекции в уретру и мочевой пузырь. Поэтому он практикуется далеко не у всех беременных женщин.
Если предстоит сдать анализ мочи, желательно тщательно вымыть наружные половые органы теплой водой с мылом и собрать среднюю порцию мочи в чистый контейнер или баночку. Чем быстрее будет обработан собранный материал, тем выше вероятность получить достоверный результат.
Бактериологический посев мочи применяется для выделения бактерий, в первую очередь для подсчета количества колоний, на основании чего можно судить об активности инфекционного процесса. Именно по количеству бактерий в 1 мл мочи диагностируют наличие или отсутствие инфекции мочевыводящих путей.
При бессимптомной бактериурии об инфекции мочевыводящих путей говорят, если в 1 мл мочи обнаруживается 100 000 бактерий и более, причем в каждом из двух независимо взятых образцов мочи.
При наличии симптоматики об инфекции говорят при обнаружении 100 бактерий в 1 мл мочи.
Почему необходимо два образца мочи? Потому что, как я упоминала выше, бактерии могут попасть в мочу случайно. Кроме того, возможны погрешности в подсчете колоний микроорганизмов.
У 1 % беременных женщин возникает острое воспаление мочевого пузыря, несмотря на то что у большинства из них первичные результаты обследования оказываются нормальными, то есть без признаков бактериурии. И приблизительно у 2 % беременных женщин развивается пиелонефрит, характеризующийся болью, повышением температуры, напряжением живота и другими симптомами, изменениями в моче.
Из-за малограмотности и увлечения модными коммерческими диагнозами многие врачи списывают воспалительные процессы мочевыделительной системы на уреаплазму и микоплазму, вынуждая женщину проходить длительные дорогостоящие обследование и лечение. Иными словами, ищут муху, не видя слона. А слоном являются бактерии кишечной группы, живущие в организме любого человека, в первую очередь кишечная палочка, которая оказывается виновницей воспалительных процессов мочевыделительной системы почти в 90 % случаях. Другие микроорганизмы из этой группы – клебсиеллы, энтеробактерии, протей, реже стрептококки и стафилококки. Все они, повторюсь, живут внутри и на поверхности нашего тела, поэтому избавиться от них невозможно, да и не нужно. Для здорового человека они совершенно безопасны.
Как микроорганизмы из кишечника попадают в мочевыделительные пути и приводят к воспалению мочевого пузыря и почек? При акте дефекации, каким бы чистоплотным ни был человек, кожа промежности загрязняется и кишечные бактерии могут попадать в уретру и влагалище. У здоровых женщин срабатывают механизмы защиты, и размножение таких бактерий в местах, где они не должны обитать, быстро подавляется. Женская уретра очень короткая, поэтому бактерии могут легко проникать в мочевой пузырь, но обычно они своевременно выводятся вместе с мочой. У беременных женщин защитные силы работают хуже, чаще бывает застой мочи, присутствуют другие факторы, провоцирующие рост микроорганизмов и их заброс в верхние мочевыделительные пути, так что и воспалительные процессы наблюдаются чаще.
Наличие «песка» не является признаком воспалительного процесса почек, поэтому не требует медикаментозного лечения.
Сам по себе острый цистит опасности для плода не представляет, но в 15–20 % случаев инфекция из мочевого пузыря поднимается в верхние отделы мочевыделительной системы матери и приводит к развитию пиелонефрита – воспаления почек. Оно, в свою очередь, может вызвать другие серьезные осложнения, опасные для беременной женщины. Иногда возможны преждевременные роды, воспаление плодных оболочек, задержка роста плода, еще реже – гипертония беременных и преэклампсия.
Особого внимания заслуживает наличие в моче гемолитического стрептококка группы В, который может быть весьма опасным для новорожденного. Во многих лечебных учреждениях всем беременным женщинам предлагают пройти обследование мочи и влагалищных выделений именно на этот вид бактерий.
Если у матери обнаружен стрептококк группы В, то перед родами, а чаще всего в родах, ей назначают антибиотики, чтобы предупредить заражение новорожденного. Если неизвестно, есть у женщины стрептококк во влагалище или нет, то антибиотикотерапию в родах проводят только при наличии факторов риска (преждевременные роды, разрыв плодных оболочек, повышенная температура тела).
Бета-гемолитический стрептококк группы В обитает в кишечнике и влагалище почти 50 % здоровых женщин, не причиняя никакого вреда. Да и на протяжении беременности это довольно спокойный сожитель, не опасный для плода и матери. А вот во время родов в 50 % случаев он передается ребенку, когда тот проходит через родовой канал, и у 1–2 % новорожденных может возникнуть стрептококковая инфекция. К наиболее опасным ее проявлениям относятся сепсис, воспаление легких и воспаление мозговых оболочек (менингит), что, к счастью, встречается очень редко. Но все же и эти осложнения можно предотвратить.
Если в моче женщины обнаружены стрептококки, не исключено, что они есть и во влагалище. Поэтому более достоверный метод, позволяющий выявить носительство стрептококка, – исследование влагалищных выделений; крайне редко проводят забор материала из прямой кишки. Во многих странах анализ влагалищных мазков предлагают всем беременным женщинам на сроке 36–37 недель.
Еще не так давно лечение бактериурии было довольно агрессивным: женщину вынуждали принимать антибиотики до конца беременности. Однако клинические исследования в этой области показали, что достаточно короткого курса антибиотиков (обычно применяют ампициллин, который безопасен для беременных женщин), чтобы устранить бактериурию и колонизацию ряда микроорганизмов во влагалище и моче. Напомню: о лечении мы говорим лишь тогда, когда количество колоний бактерий в моче превышает допустимую норму и ставится диагноз «инфекции мочевыводящих путей». Повторные анализы мочи помогут выявить активацию инфекционного процесса.
Лечить пиелонефрит у беременной женщины необходимо, а не просто желательно. Но большое количество медикаментов в таких случаях неуместно, если учесть, что почки беременной женщины уже работают на «повышенных оборотах» и им не нужна дополнительная нагрузка в виде выведения из организма лекарственных препаратов и продуктов их распада. Достаточно двух-трех препаратов, один из которых – антибиотик широкого спектра действия.
Назначение мочегонных средств, в том числе чаев, при беременности противопоказано.
Таким образом, инфекцию мочевыделительной системы нельзя оставлять без внимания, но не стоит также разжигать вокруг нее ажиотаж и увлекаться агрессивным лечением.
Глава 19 Мифы о резус-конфликте
В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте и групповом конфликте. Стоит женщине узнать, что у нее отрицательный резус-фактор, как чуть ли истерика начинается: «Мне угрожает резус-конфликт! Я теперь не смогу выносить беременность!» Доходит до абсурда: некоторые женщины говорят, что им противопоказано беременеть, а другие даже прерывают беременность из-за боязни «резуса». Да и врачи порой приводят настолько нелепые объяснения, что остается лишь удивляться тому, как далеко простирается человеческая фантазия.
Помимо всего прочего, многие женщины боятся «резус-конфликта», потому что предыдущий их ребенок заболел желтухой, которую врачи связали с резус-конфликтом и из-за которой малышу пришлось пережить многочисленные диагностические тесты, инъекции различных препаратов и даже переливание крови. На самом же деле причин желтухи у новорожденного много, некоторые ее разновидности абсолютно не опасны для ребенка и не требуют переливания крови. Но зачастую причины желтухи устанавливают неправильно и во всех проблемах обвиняют резус-конфликт или групповой конфликт.
Так давайте же воспользуемся данными медицины и науки, и я постараюсь вам объяснить, что не все так страшно, как вы представляете.
Как и почему возникает резус-конфликт
Материнской аллоиммунизацией (изоиммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние, при котором защитная система женщины вырабатывает антитела (иммуноглобулины) к инородным эритроцитам. В народе, да и среди врачей, распространены понятия «групповой конфликт» и «резусный конфликт», однако они неточны и сейчас считаются устаревшими. Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при переливании крови и ее продуктов, а также от плода под влиянием разных факторов.
Чтобы в организме матери началась выработка антител (что можно определить с помощью анализа крови), эритроциты плода должны попасть в ее кровяное русло.
Эритроциты плода попадают в кровяное русло матери при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (спонтанная отслойка плаценты или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины и др.), внематочной беременности, но чаще всего при родах.
На поверхности эритроцитов имеются белки-маркеры (антигены), которые определяют группу крови человека, в том числе ее резус. Виды антигенов зависят от генетической информации – генов, комбинацию которых человек получает поровну от матери и отца. Некоторые гены могут отсутствовать (например, RhD-ген при отрицательном резус-факторе) или же подавлять действие других генов. Пары генов, отвечающих за антигены крови (от матери и от отца), определяют группу крови ребенка. Таких комбинаций несколько, поэтому у матери и отца с разными группами крови может родиться ребенок, чья группа крови будет отличаться от родительской.
Интересно, что реакция человека на попадание (внедрение) чужеродных эритроцитов в кровяное русло чем-то напоминает защитную реакцию на внедрение вирусов. Иммунная система женщины тоже вырабатывает антитела к специфическим агентам (антигенам), размещенным на поверхности эритроцитов плода.
Сначала вырабатываются антитела класса IgM. Они не проникают через плаценту, поэтому не опасны для плода. Поскольку эритроциты плода попадают в организм матери во время родов, уровень этих антител чаще всего возрастает после родов.
Затем на смену IgM приходят IgG, способные проникать через плаценту и попадать в кровяное русло плода. Если IgG успели выработаться до родов, а также при всех последующих беременностях (если ребенок окажется носителем определенных антигенов), материнские антитела начнут разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию), которое может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой плода, что, в свою очередь, может привести к его гибели из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Такое состояние называется гемолитической болезнью.
У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина – особого вещества, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается редко: в 1–2 случаях на 10 000 новорожденных.