В лечебных учреждениях многих стран профилактику антирезусной аллоиммунизации проводят в обязательном порядке. Но в Восточной Европе самим женщинам или их родственникам нередко приходится мотаться по аптекам в поисках антирезусного иммуноглобулина. Зачастую они не знают, как точно называется препарат, сколько ампул нужно купить, в какой дозе вводить. Такого не должно быть, но случается каждый день.
Название лекарственного препарата, как и страна-изготовитель, не имеет значения. Главное, чтобы он содержал антирезусные иммуноглобулины и предназначался для профилактики антирезусной сенсибилизации. Если фармацевт не может вам помочь, уточните в женской консультации или роддоме, какие препараты используют врачи в вашей местности и где можно приобрести антирезусный иммуноглобулин. Не советую покупать его с рук: во-первых, никто не даст гарантии, что вы приобрели именно тот препарат, который вам необходим (причем качественный и с нормальным сроком годности); во-вторых, вы рискуете заплатить гораздо больше, чем вакцина стоит в действительности.
В разных лечебных учреждениях антирезусный иммуноглобулин могут вводить в разных дозах. Но, как правило, при выборе дозы врачи ориентируются на следующие расчеты: 20 мг (100 МЕ) анти-D-иммуноглобулина могут нейтрализовать 1 мл эритроцитов или 2 мл крови плода или ребенка, попавших в кровяное русло матери. Обычно во время родов в кровяное русло матери попадает не более 15 мл крови ребенка (чаще всего 0–5 мл), крайне редко – до 30 мл. Разработан также тест, позволяющий вычислить, сколько крови плода попало в организм матери, но в большинстве лечебных учреждений его не проводят. Принято считать, что для нейтрализации случайно попавших в кровяное русло матери эритроцитов плода необходимо до 300 мг (1500 МЕ) антирезусного иммуноглобулина. В некоторых странах используют меньшие дозы: от 100 до 250 мг. Обычно первую дозу, равную 100–300 мг, вводят между 28-й и 34-й неделями (желательно в 28 недель), если группа крови ребенка неизвестна и в крови женщины отсутствуют антитела. Следующую дозу (200–300 мг) вводят в течение 72 часов после родов, если у ребенка оказался положительный резус-фактор.
Если в течение трех дней провести профилактику не удалось, можно ли ввести анти-D-иммуноглобулин позже? Да, можно – в течение 28 дней после родов. Но эффективность такой профилактики будет ниже.
Режим введения антирезусного иммуноглобулина может изменяться в зависимости от ситуации, а также от рекомендаций, которыми пользуется лечебное учреждение.
В отношении группового конфликта могу вас успокоить: сенсибилизация матери по системе АВО (по групповому фактору) встречается редко и протекает без выраженных осложнений для ребенка. Изредка возможны выкидыши. Чаще всего несовместимость возникает у женщин с первой (О) группой крови, если у отца вторая (А) или третья (В) группа крови. У 1 % таких матерей вырабатываются IgG на А– и В-антигены, что может спровоцировать гемолитическую болезнь плода и новорожденного. Исключительно редко бывает конфликт у матерей со второй группой крови (А) и плодом с третьей группой крови (В). Обычно у женщин со второй и третьей группой крови вырабатываются антитела класса IgM, которые не проникают через плаценту.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная А-антителами, развивается чаще, чем при наличии других видов антител, однако протекает в основном невыраженно. Опаснее гемолитическая желтуха, вызванная В-антителами, хотя это весьма редкое заболевание.
Глава 20 Что важно знать будущей матери
О пользе фолиевой кислоты
Я получаю очень много писем от женщин, которые спрашивают: «Нужно ли принимать какую-то там кислоту, которую назначил врач? Ведь это же кислота! Разве она безопасна? И зачем ее вообще принимать?»
Фолиевая кислота (фолат, фолацин, фолиниевая кислота) также известна как витамин В9. Название «фолиевая» происходит от латинского слова folium (лист), потому что это вещество в большом количестве содержится в листовых зеленых овощах: шпинате, салате, листьях свеклы, а кроме того, в горохе, фасоли, семенах подсолнуха и ряде фруктов. Многие производители продуктов питания добавляют фолиевую кислоту в свои изделия.
Впервые о фолиевой кислоте заговорили в 1931 году, когда обнаружили, что она может предотвратить малокровие у беременных женщин (для этого использовали дрожжевой экстракт).
Фолиевая кислота участвует в быстром размножении клеток, происходящем на начальных стадиях беременности. Позже ученые и врачи выяснили, что прием этого вещества почти на 75 % уменьшает риск пороков развития нервной трубки эмбриона и ряда опасных состояний у плода, которые чаще всего несовместимы с жизнью, а значит, фолиевая кислота способна предупреждать спонтанные выкидыши.
В большинстве стран мира врачи рекомендуют женщинам, в анамнезе которых нет беременности с пороками развития нервной трубки и рядом других пороков плода, принимать 0,4 мг фолиевой кислоты в день. Для всех остальных, в том числе для тех, кто принимает противоэпилептические (противосудорожные) или противоопухолевые препараты (например, метотрексат), ежедневная доза фолиевой кислоты должна составлять от 0,8 до 4 мг.
Женщины, у которых рождались дети с пороками развития нервной трубки (например, спина бифида) или беременность прерывалась из-за этих пороков, также должны принимать большую дозу (1–4 мг) фолиевой кислоты в день.
В большинстве наших аптек можно найти препарат фолиевой кислоты, одна таблетка которого содержит 1 мг. Врачи иногда ошибочно говорят, что нужно принимать 4 таблетки в день, чтобы суточная доза составила требуемые 0,4 мг. Но если принимать 4 таблетки по 1 мг в день, то суточная доза будет 4 мг, что в 10 раз превышает профилактическую дозу. Я рекомендую всегда проверять количество действующего вещества в таблетке: если она содержит 1 мг, ее следует делить пополам и принимать по половине в день.
Считается, что для достижения и поддержания необходимого уровня фолиевой кислоты женщина должна принимать ее в среднем три месяца до предполагаемого зачатия и первые три месяца беременности. Поскольку запланировать беременность не всегда возможно, а на зачатие естественным путем у здоровой пары репродуктивного возраста уходит несколько месяцев, непрерывный прием фолиевой кислоты очень важен. С 12 недель беременности женщины часто переходят на перинатальные комплексы поливитаминов, в состав которых уже входит фолиевая кислота.
Должна ли женщина принимать фолиевую кислоту в дополнение к комплексу поливитаминов? В большинстве таких комплексов присутствует фолиевая кислота в дозе 0,8 мг, чего достаточно для профилактики пороков развития нервной трубки. Поэтому дополнительный прием фолиевой кислоты оправдан только по строгим показаниям (предыдущая беременность с пороками развития нервной трубки, наличие ребенка с такими пороками, прием противоопухолевых препаратов и др.).
Необходимый уровень фолиевой кислоты в плазме крови женщины не имеет отношения к уровню этого вещества в организме мужчины. Развивающийся эмбрион будет получать фолиевую кислоту и ее производные исключительно от матери, поэтому отец не обязан принимать ее, готовясь к зачатию ребенка.
Однако некоторые исследования показали, что прием фолиевой кислоты, препаратов цинка и витамина С может улучшить качество спермы у мужчин, страдающих бесплодием из-за низкого количества сперматозоидов, а также у тех, кто злоупотребляет курением.
Прием фолиевой кислоты редко сопровождается побочными эффектами, но у некоторых женщин возникают тошнота, вздутие живота, бессонница, горьковатый привкус во рту, раздражительность. Обычно в таких случаях дозу уменьшают. Очень редко фолиевая кислота может вызвать аллергическую реакцию. При передозировке (более 5 мг) возможны сильная боль в животе, бессонница, понижение аппетита, иногда – судороги.
В целом фолиевая кислота не только безопасна, но и необходима для нормального развития эмбриона в первые недели беременности.
Все о выделениях
У нас первый визит к женскому врачу зачастую заканчивается слезами, горой препаратов, длительным лечением и многократными посещениями поликлиники. С наступлением беременности проблем добавляется еще больше. Но когда начинаешь расспрашивать женщину о жалобах и результатах анализов, нередко выясняется, что лечат врачи не болезнь, а «ненормальные» лабораторные показатели. Скажем, во влагалищных выделениях нашли 20 лейкоцитов (белых кровяных телец), и вот вам диагноз – воспаление. А какое, отчего? Нет ответа. И выходит, что свечи, таблетки, спринцевания, ванночки назначаются лишь для того, чтобы понизить цифры. Чтобы решить, надо вам лечиться или нет, давайте разберемся, какие выделения беременной женщины являются нормальными, а какие – нет.
Первое, что нужно уяснить: выделения из влагалища должны быть, а тем более в период беременности. Обычно чем больший срок, тем больше выделений, то есть их количество и качество меняются.
Слизистая оболочка влагалища не имеет желез, поэтому его выделения образуются в результате пропотевания жидкой части крови из окружающих сосудов. К этой жидкости примешиваются слущенные клетки влагалищного эпителия, слизь из шейки матки и разнообразные микроорганизмы. Микрофлора влагалища представляет собой определенные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки и др.), которые обитают в нем или были занесены туда разными способами (травма, инородное тело, оперативное вмешательство, половой акт и т. д.).
В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости – как правило, белесоватой, вязкой и без неприятного запаха. С прогрессом беременности выделений становится больше, и нередко женщины жалуются на чувство мокроты в области промежности.
Почему при беременности объем выделений увеличивается? Это связано с более интенсивным притоком крови к органам малого таза, в первую очередь к матке. Соответственно, и в сосудах стенок влагалища циркулирует больше крови. С ростом матки отток венозной крови от органов малого таза замедляется, что тоже может повлиять на количество выделений и на появление варикозных расширенных вен промежности и влагалища.
Под воздействием прогестерона во влагалище меняется кислотно-щелочной баланс, и у 80–90 % женщин усиливается рост дрожжевых грибков – возникает молочница беременных, что в подавляющем большинстве случаев является физиологической нормой и не представляет опасности для протекания беременности и родов.
Раньше считалось, что основными обитателями влагалища должны быть только палочки Додерлейна – микроорганизмы из группы лактобактерий. Но с развитием микробиологии ученые пришли к выводу, что в нем может обитать до 100 видов микроорганизмов (обычно до пяти у одной женщины), чаще всего из так называемой условно-патогенной группы. Более чем у 50 % здоровых женщин такая влагалищная флора рассматривается как нормальная. Каждая женщина имеет индивидуальный набор микроорганизмов, поэтому врачи в большинстве стран давно отказались от старых норм. Нормальна микрофлора или нет, устанавливается на основании жалоб и признаков инфекционных заболеваний.
Что касается лактобактерий, то название этой группы микроорганизмов связано с их способностью превращать лактозу (сахар) в молочную кислоту. Существует около 135 видов лактобактерий, которые могут обитать во влагалище. Некоторые из них вырабатывают перекись водорода, создавая кислую среду и тем самым подавляя рост нездоровой флоры.
Лактобактерии не единственные полезные микробы, обитающие во влагалище и нормализующие влагалищную среду. У 10–42 % здоровых женщин лактобактерий нет или же совсем немного. Последние исследования показали, что в женском организме могут присутствовать другие бактерии, выполняющие ту же функцию, что и лактобактерии. Так появилось понятие «экосистема влагалища», которой для поддержания равновесия требуется много факторов, включая условно-патогенные микроорганизмы.
Условно-патогенные микроорганизмы – это бактерии, вирусы, грибки и простейшие, которые обитают в организме человека, не причиняя ему вреда, но при определенных условиях (понижение защитных сил, хронические заболевания, противораковая терапия и др.) могут привести к возникновению воспалительного процесса. Роль большинства микроорганизмов, живущих на поверхности и внутри человека, до сих пор не до конца изучена и не совсем понятна.
В мазке беременной женщины могут обнаружиться различные виды микроорганизмов, причем от большинства из них не нужно срочно избавляться.
Другой элемент влагалищного мазка, значение которого сильно преувеличивают, – количество лейкоцитов. Нередко врачи имеют ошибочное представление о том, сколько белых кровяных телец должно быть во влагалищном содержимом. Ошибки начинаются с неправильного забора исследуемого материла.
Любые мазки из разных точек влагалища и шейки матки необходимо брать отдельными инструментами. Вместо этого многие обильно наносят взятую пробу на стекло и размазывают по его поверхности. Не удивительно, что такой анализ оказывается неинформативным. А исследовать выделения шеечного канала зачастую и вовсе не нужно, поскольку слизь шейки матки может содержать огромное количество лейкоцитов, особенно у беременных женщин. Так что не стоит придираться только к большому количеству лейкоцитов в период беременности. При анализе мазка следует учитывать множество факторов.
Интерес представляют не нормальные формы лейкоцитов, а измененные, количество которых может увеличиваться при воспалении. Рекомендуется проводить подсчет лейкоцитов в сравнении с количеством обнаруженных клеток покровного слоя влагалища (эпителиальных клеток). В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. У 10 % женщин большое количество лейкоцитов отмечается в течение длительного периода жизни. Лечение антибиотиками, противомикробными препаратами, спринцеванием обычно не меняет картины мазка, поэтому большинство врачей рекомендуют наблюдать таких пациенток без лечения. Этот подход куда правильнее, чем ориентация на количественное определение лейкоцитов, потому что чем толще по консистенции мазок, тем больше клеток будет видно под микроскопом в поле зрения. В мазке также могут быть единичные красные кровяные тельца (эритроциты) и ряд других элементов.
С самого начала беременности у будущей матери начинает формироваться шеечная пробка, которая призвана закупорить канал шейки матки и предотвратить попадание микроорганизмов из влагалища в полость матки. Эта пробка состоит из слизи, пропитанной огромным количеством лейкоцитов. Поэтому она плотная и белая. И если брать мазки у беременной женщины, не учитывая данный факт, то можно неправильно интерпретировать результаты анализа.
Наиболее распространенными воспалительными процессами влагалища, встречающимися у беременных женщин, являются грибковая инфекция (кандидоз, молочница), дисбактериоз влагалища (дисбактериальный вагиноз) и трихомонадная инфекция, о которых мы поговорим в других главах.
Так когда же необходимо обращаться к врачу по поводу выделений? Их цвет обычно кремово-белый, хотя могут отмечаться различные оттенки – вплоть до розового. Стоит учесть, что прием некоторых лекарств отражается на цвете выделений (например, из-за препаратов железа выделения могут быть от зеленоватых до грязно-коричневых).
Появление желтых (гнойных) или кровянистых выделений является сигналом, после которого необходимо обратиться к врачу. Консистенция выделений тоже имеет значение. Если они стали более жидкими, пенистыми или водянистыми, а также если увеличилось их количество, нужно обследоваться, чтобы исключить ряд проблем.
Нередко женщины боятся подтекания вод, которое может наблюдаться со второй половины беременности. Часто подтекание вод путают с потением, особенно в жаркую погоду, когда количество выделений увеличивается. Чтобы определить, есть ли во влагалищных выделениях околоплодные воды, применяются простые тесты, которые можно провести в большинстве женских консультаций. Некоторые женщины записываются на УЗИ и успокаиваются, узнав, что количество околоплодных вод у них в норме. Но в данной ситуации УЗИ не поможет выявить проблему: даже при незначительном надрыве плодного пузыря количество околоплодных вод может оставаться нормальным.
Если водянистых выделений много, необходимо сразу обратиться к врачу, и уже он после осмотра примет меры для дальнейшего обследования и лечения.
Шевеления плода
Многие женщины с нетерпением ждут первых шевелений ребенка, прислушиваясь к любым ощущениям внизу живота уже в первые недели беременности. Однако наука утверждает, что мать может ощутить только до 20 % движений плода, так как он окружен околоплодными водами. Другие данные говорят о том, что к концу беременности женщина может чувствовать до 60 % движений плода.
Плод занимает в матке характерное положение – он сворачивается клубочком, принимая максимально энергосберегающую и безопасную позу. Когда человеку очень больно или его лихорадит, он автоматически принимает позу плода, то есть сгибает руки и ноги и прижимает их к туловищу. Ничего удивительного: с точки зрения физики форма яйца (сферы) самая энергоэффективная из всех видов замкнутых систем. Такая поза не только компактна – все жизненно важные органы человека оказываются в центре: руки и ноги прикрывают их спереди, а позвоночник защищает сзади. Ведь наша передняя стенка живота не имеет прочного костно-мышечного каркаса и является чрезвычайно уязвимой. Поскольку плод – это инородное тело для матери, его нахождение в матке должно ощущаться как можно меньше.