Плод занимает в матке характерное положение – он сворачивается клубочком, принимая максимально энергосберегающую и безопасную позу. Когда человеку очень больно или его лихорадит, он автоматически принимает позу плода, то есть сгибает руки и ноги и прижимает их к туловищу. Ничего удивительного: с точки зрения физики форма яйца (сферы) самая энергоэффективная из всех видов замкнутых систем. Такая поза не только компактна – все жизненно важные органы человека оказываются в центре: руки и ноги прикрывают их спереди, а позвоночник защищает сзади. Ведь наша передняя стенка живота не имеет прочного костно-мышечного каркаса и является чрезвычайно уязвимой. Поскольку плод – это инородное тело для матери, его нахождение в матке должно ощущаться как можно меньше.
Характерная поза служит плоду первым уровнем защиты, помогающим сохранить энергию и жизнь. Второй уровень – околоплодные воды, в которых ребенок фактически плавает (но не так, как в бассейне). Они защищают плод от воздействия внешней среды, предохраняя от сдавливания соседними органами матери и от ударов со стороны передней стенки ее живота, а также от резких толчков и сотрясений.
Если удар, пришедшийся на переднюю стенку живота, несильный, то угроза гибели плода или отслойки плаценты минимальная.
Третий уровень защиты ребенка – плацента. Важно понимать, что все находящееся внутри матки является производным плода и не имеет отношения к матери. Плод сохраняет некоторую автономность, поэтому при большинстве его заболеваний лечение со стороны матери неэффективно. Однако многие болезни матери необходимо лечить, потому что они могут повлиять на развитие и рост плода.
Движения эмбриона наблюдаются на ранних сроках беременности: фактически плод начинает шевелиться с появлением ручек и ножек. Увидеть его двигательную активность на УЗИ можно в 8–9 недель беременности, но, повторюсь, мать эти шевеления ощущать пока не будет.
При нормальном протекании беременности мать начинает ощущать движения плода чуть раньше или чуть позже, в зависимости от своей восприимчивости к раздражению стенок матки изнутри. Так, некоторые женщины чувствуют шевеления плода в 16–18 недель. Считается, что при первой беременности мать начинает улавливать движения плода в 20 недель, а при последующих – на одну-две недели раньше. Скорее всего, это не соответствует действительности – просто опытной матери легче отличить шевеления плода от других ощущений, которые ошибочно могут приниматься за шевеления: кишечную перистальтику, боли.
Описать, на что похожи шевеления плода, очень трудно: у каждой женщины ощущения субъективны. Одни говорят о легких толчках, другие описывают «бульканье в животе», третьи – чувство «перекатывания».
Часто после первого толчка плод утихает на две-три недели и женщина перестает ощущать его шевеления. Переживать по этому поводу не следует. До 22 недель уловить шевеления плода бывает нелегко, как и подсчитать их количество. Пик двигательной активности ребенка отмечается в 24 недели, а между 28-й и 32-й неделями количество движений может уменьшаться.
У плода, как и у всех людей, имеется свой ритм жизни. Иными словами, у него есть периоды сна (70–80 % времени) и периоды активной деятельности (20–30 %). А значит, большую часть суток плод неподвижен. Постепенно периоды активности становятся все длиннее.
Наибольшая активность плода наблюдается утром (в первой половине дня) и вечером (в первой половине ночи).
В домашних условиях за активностью плода можно наблюдать несколькими способами. Обычно шевеления плода подсчитывают, когда женщина жалуется на их уменьшение.
Проще всего посчитать количество движений плода в часы наибольшей активности. Если в течение двух часов вы насчитали более шести эпизодов шевеления (толчков, поворотов) – это норма.
Еще один простой метод заключается в том, чтобы утром подсчитать ощутимые движения плода. Зафиксировав 10 эпизодов шевеления (на это обычно уходит от одного до двух часов), можете прекратить подсчеты. Норма для срока от 32 недель и больше – не менее 10 толчков и поворотов в течение 12 часов.
Некоторые женщины волнуются из-за чрезмерной активности ребенка. Но, как правило, активное шевеление является нормой, а не признаком проблемы у плода. Наоборот, хуже, когда ребенок двигается слишком мало. В таких случаях необходимо срочно провести диагностическое исследование его состояния.
Нередко женщины переживают в связи с ритмичными, иногда пульсирующими ощущениями в животе, которые врачи называют икотой. Ходит слух о том, что появление икоты служит признаком гипоксии плода (о гипоксии читайте в соответствующей главе). Обычно такие ощущения возникают в конце второго – начале третьего триместра.
Однако не всегда то, что ощущает женщина, является икотой на самом деле. При этом у ребенка в третьем триместре может быть несколько эпизодов икоты в час, которые мать в большинстве случаев не почувствует. Серьезных научных публикаций на тему «икота плода» практически нет, так как врачи не обращают на этот признак особого внимания. Несколько ранних клинических исследований показало, что зависимости между икотой, которую определили с помощью УЗИ, частотой сердечных сокращений ребенка и его подвижностью нет.
Икота не имеет отношения к шевелению плода, возникает спонтанно и негативного эффекта на ребенка не оказывает.
Икоту плода можно обнаружить на ранних сроках беременности с помощью УЗИ, но стабильные циклы икоты наблюдаются в третьем триместре, обычно каждые три-четыре часа. Она не зависит от состояния плода и не влияет на его поведение.
Перед родами – начиная с 36 недель, когда количество околоплодных вод уменьшается, – шевеления плода могут ощущаться сильнее, но их частота не увеличивается. Количество движений плода всегда учитывается при проведении УЗИ третьего триместра.
Курение и беременность
В современном обществе курят очень многие. Не все серьезно задумываются о вреде курения – не только активного, но и пассивного, когда дым вдыхают люди, находящиеся рядом.
Не так давно в ряде стран были приняты законы о запрете курения в общественных местах. Рестораны, гостиницы, клубы отказались от помещений, предназначенных для курящих посетителей, несмотря на наличие мощных вентиляционных систем. Невыполнение требований закона карается большими штрафами и даже может повлечь за собой закрытие заведения.
Курение увеличивает риск рака легких, а также негативно влияет на многие органы и системы.
Считается, что в развитых странах курит от 30 до 50 % женщин репродуктивного возраста, то есть от 15 до 44 лет. Их уровень значительно понизился в странах, где действуют законы, ограничивающие курение. Тем не менее от 20 до 30 % женщин продолжают курить и во время беременности.
Меня нередко спрашивают, сколько сигарет в день можно выкуривать без ущерба для нормального развития ребенка. Курение не может быть безопасным для развивающегося плода.
Даже одна сигарета в день опасна для плода.
Курение способствует нарушениям развития плаценты (предлежание плаценты в 25 % случаев и более), внутриутробной задержке роста, низкому весу ребенка, преждевременным родам. В сочетании с другими факторами риска курение может привести к потере беременности. У курящих матерей частота спонтанных абортов, отслойки плаценты, мертворождения выше, чем у некурящих. Новорожденные весят на 300–400 г меньше, чем дети некурящих женщин. У них также меньше рост, объем мозга и грудной клетки. Очень часто они рождаются с недоразвитой сердечной мышцей, у них возможны врожденный порок сердца и заболевания дыхательной системы. Чаще встречается синдром внезапной смерти новорожденных.
Пассивное курение, когда женщина вдыхает сигаретный дым, тоже негативно влияет на развитие ребенка. Поэтому старайтесь избегать мест, где люди курят.
Никотин, аммиак, сероводород, бензопирен, азот, углеродные окиси, различные эфирные масла и ряд других химических веществ, присутствующих в сигаретах и сигаретном дыме, попадают в кровяное русло матери и через плаценту – в организм плода, оказывая на него негативное влияние. Предположительно никотин повреждает клетки мозга ребенка. Таким образом, очень важно бросить курить хотя бы на время беременности, и это никогда не поздно сделать.
Как бросить курить?
Чуть менее половины беременных женщин бросают курить резко, без выраженного периода «противостояния». Остальные долго борются с этой пагубной привычкой.
Большинство медикаментозных препаратов против курения содержат никотин, поэтому при беременности противопоказаны.
Не следует употреблять травяные сборы, пищевые добавки и другие нефармакологические препараты, предлагаемые тем, кто борется с курением, как альтернативные средства. Дело в том, что их безопасность для беременных женщин пока не подтверждена.
Группы поддержки, психотерапия, специальные классы по борьбе с курением помогут будущей матери бросить эту привычку с минимальными рецидивами.
Прогулки на свежем воздухе, спокойная музыка, релаксация и медитация часто помогают снять стресс, из-за которого многих тянет закурить.
Курение противопоказано и при грудном кормлении: никотин через молоко поступает в организм ребенка. Такие дети чаще страдают простудными, инфекционными заболеваниями, то есть у них понижены защитные силы организма.
Когда бы вы ни бросили курить, это принесет лишь пользу и вам, и ребенку.
Лекарства и беременность
Во многих странах врачи и другие специалисты, помогающие будущим матерям, придерживаются правила «беременной женщине – как можно меньше лекарственных и других препаратов», чего не скажешь о медиках из бывшего Советского Союза. У нас, напротив, женщинам – как планирующим беременность, так и беременным – назначают длинный список лекарств по принципу «чем больше, тем лучше»: эти препараты – для сохранения беременности, эти – от боли в пояснице, эти – от «несчастной» молочницы, этими убьем уреаплазму, микоплазму и вообще всех паразитов, этими станем бороться с плацентарной недостаточностью, этими будем омолаживать плаценту, этими уничтожим стафилококк в носу, а вот этими – бактерии, этими же – страшные вирусы и т. д. Перечень получается чуть ли не бесконечным. Вы случайно не сталкивались с таким лечением?
В отдельных развитых странах до сих пор помнят громкие судебные процессы, в ходе которых доказывалась или опровергалась причастность лекарственных препаратов к возникновению пороков развития у плода, к гибели ребенка, к прерыванию беременности и появлению других ее осложнений. Поэтому сейчас зарубежные врачи крайне осторожно назначают медикаменты во время беременности, тщательно взвешивая все «за» и «против». Акушерство – единственная отрасль медицины, с которой не любят сотрудничать фармакологические компании. За последние два десятилетия количество новых препаратов, которые начали применять в акушерстве, снизилось до критического минимума. В этом, конечно, есть свои плюсы, но хватает и минусов.
В ряде стран Европы и Америки разработаны целые программы, в соответствии с которыми специалисты предоставляют будущим матерям и медикам важную информацию о влиянии на беременность различных лекарственных средств и других факторов, в том числе окружающей среды. Существуют не только веб-сайты, учреждения, но и горячие линии – номера телефонов, набрав которые любой человек может в любое время суток получить необходимую информацию на тему «Беременность и лекарства». Ей посвящено чрезвычайно много материалов, изложить суть которых в одной краткой главе попросту невозможно.
Что должна помнить беременная женщина?
В первые три недели беременности (первая неделя после зачатия) непосредственного контакта между будущим ребенком и матерью нет, поэтому влияние лекарств на эмбрион практически отсутствует, за исключением единичных препаратов.
Некоторые лекарственные препараты могут влиять на качество спермы и яйцеклетки. Однако если в половых клетках произошли какие-то изменения, то чаще всего их оплодотворяющая способность значительно понижается или исчезает.
Некоторые лекарственные препараты могут нарушать процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки (имплантацию). Женщине, которая планирует беременность или подозревает ее у себя, следует посоветоваться с врачом о том, насколько данное лечение необходимо и можно ли заменить медикаменты более безопасными для матери и ребенка.
Лекарственных препаратов, которые могут вызвать пороки развития плода, чрезвычайно мало, и они относятся к группам препаратов, которые используются в медицине нечасто, по строгим показаниям, для лечения редких, но опасных заболеваний.
Алкоголь является одним из химических веществ, вызывающих пороки развития плода, поэтому будущие матери (планирующие беременность и беременные) не должны употреблять спиртное.
Если вы принимали лекарственные препараты, не зная о своей беременности, прерывать ее не нужно. У вас будет достаточно времени, чтобы проследить за развитием плода и при необходимости прервать беременность по медицинским показаниям.
Если вы беременны и врач назначает вам лекарственные препараты, убедитесь, насколько необходимо такое лечение, как влияют данные препараты на развивающийся плод и какие возможны альтернативные методы лечения.
В подавляющем большинстве случаев показаний для прерывания беременности из-за приема медикаментов не существует.
Любое лекарство способно проникать через плаценту в кровяное русло плода – если не в чистом виде, то в расщепленном (в виде метаболитов). Так что теоретически любой медикамент может влиять на развивающийся плод. Степень влияния будет зависеть от количества (дозы) химического вещества, циркулирующего в кровотоке матери, и от продолжительности воздействия (часы, дни, недели, месяцы). Разные клетки и ткани ребенка могут быть чувствительны к одним видам лекарственных веществ и нечувствительны к другим. Нередко у матери лекарство воздействует на одни органы и системы, а у плода – на другие.
Препараты опасные и безопасные
Матерей, медицинских работников, фармакологов всегда интересует вопрос, насколько опасен тот или иной препарат и может ли он вызвать отклонения в развитии плода. Под отклонениями понимаются не только пороки развития. Забегая наперед, скажу, что препаратов, способных вызвать именно пороки развития плода, мало. В 1979 году в США все лекарственные препараты были классифицированы в зависимости от того, насколько они безопасны во время беременности. Американская организация, контролирующая лицензирование всех лекарственных препаратов в стране – Food and Drug Administration (FDA), – взяла эту классификацию на вооружение, и теперь ею пользуются во многих регионах мира. В Великобритании, Германии, Австралии имеются собственные классификации лекарств, весьма похожие на американскую. Однако надо учитывать, что в разных странах одно и то же лекарство может относиться к разным категориям.
Согласно классификации FDA все лекарственные препараты, в том числе продающиеся без рецептов, можно разделить на пять категорий: A, B, C, D и X.
В категорию А входят препараты, которые прошли серьезные клинические исследования в группе беременных женщин и которые не увеличивают риск появления отклонений в развитии плода. Короче говоря, это безопасные лекарства. Количество таких медикаментов невелико – это фолиевая кислота, витамин В6, некоторые препараты (но далеко не все) для лечения заболеваний щитовидной железы (левотироксин). Но если превысить допустимую дозу этих лекарств, то у матери могут возникнуть осложнения, что косвенно повлияет и на ребенка.
Большинство лекарственных препаратов относятся к категориям В и С.
В категорию В включены медикаменты, которые прошли испытания на беременных животных, у чьего потомства по результатам исследований не были обнаружены отклонения в развитии. Только немногие лекарства из этой группы испытывались в группе беременных женщин, но полученные результаты не являются достоверными или их недостаточно, чтобы убедительно заявлять о безопасности этих препаратов для человека. В принципе, такие препараты не вызывают пороков развития и других отклонений у плода, но гарантии быть не может, несмотря на то что эти лекарства долго применяются в акушерстве. К данной категории относятся отдельные антибиотики (амоксициллин), обезболивающие препараты (ацетаминофен), инсулин, метформин, противовоспалительные нестероидные препараты (ибупрофен), аспартам (искусственный сахар для диабетиков) и ряд других. Некоторые из перечисленных лекарств нежелательно употреблять в определенные триместры беременности. Например, ибупрофен нельзя принимать в последние три месяца беременности.
Категория С включает лекарства, негативно влияющие на плод, что было доказано в исследованиях на животных. Некоторые препараты тестировались на беременных женщинах, но исследования проводились некачественно, поэтому их результаты считаются недостоверными. В данную категорию также входят медикаменты, которые не прошли серьезной проверки на животных и беременных женщинах. Иными словами, такие лекарства не следует назначать будущим матерям. Если же без них нельзя обойтись, то применять их нужно только по строгим показаниям с соблюдением дозы и продолжительности лечения. Беременная женщина должна знать, что, принимая подобные медикаменты, она подвергает своего ребенка риску. К категории С относятся многие антибиотики, антидепрессанты («Сертолин», «Прозак»), противогрибковые препараты (флуконазол), противоастматические препараты («Вентолин») и др.