Если разрыв плодных оболочек произошел до 37 недель беременности, вопрос о том, что лучше предпринять, очень сложный. До 50 % таких женщин рожают в течение недели, то есть сохранить беременность не удается. Другой аспект – все то же инфицирование. Чем дольше стараются сохранить беременность, тем больше риск заражения и гибели плода. Но чем меньше срок беременности, тем ниже вероятность выживания плода при преждевременных родах.
Крайне редко место разрыва плодных оболочек спонтанно заживает и подтекание околоплодных вод прекращается. Но даже при их незначительном подтекании во многих случаях можно выносить беременность до срока, если объем амниотической жидкости достаточен для нормального развития плода, а также приняты профилактические меры против инфицирования плодных оболочек.
Лекарственные препараты, которые раньше применялись для сохранения беременности во второй половине (токолитики), неэффективны, в связи с чем большинство врачей от них отказались. Токолитики не улучшают исход беременности, но могут вызвать ряд серьезных осложнений у женщины.
Стоит ли принимать антибиотики – тоже весьма спорный вопрос, так как их действие ограниченно, а побочные эффекты могут быть значительными.
Что предпринять, если есть подозрение на разрыв плодных оболочек?
В первую очередь надо обратиться к врачу и пройти ряд тестов. В поликлинике можно легко выяснить, присутствуют ли во влагалищных выделениях околоплодные воды или нет, с помощью специальных лакмусовых бумажек, исследования под микроскопом или ряда других современных тестов.
Нужно также определить количество амниотической жидкости и состояние плода с помощью УЗИ. Если подтекание околоплодных вод подтверждается, женщину наблюдают в стационарных условиях, однако строгий постельный режим не рекомендуется, так как имеется риск тромбообразования в сосудах ног. Вопрос о необходимости постельного режима в каждом случае решается индивидуально. Часто назначают семидневный курс одного вида антибиотиков, обычно из группы эритромицина. Более продолжительные курсы неэффективны и сопровождаются побочными действиями.
Немало споров ведется о назначении стероидных гормонов (кортикостероидов) для быстрого созревания легких ребенка на случай его преждевременного рождения.
Обычно кортикостероиды назначают в 24–34 недели беременности при угрозе преждевременных родов. И здесь необходимо упомянуть неразбериху, которая существует в странах бывшего Союза. Во-первых, многие врачи, особенно старшего поколения, понятия не имеют о кортикостероидной профилактике. Во-вторых, многие из тех, кто о ней все-таки знает, назначают неподходящие препараты из этой гормональной группы, или же значительно повышают дозы, или видоизменяют режим инъекций по принципу «чем больше, тем лучше», что совершенно неправильно.
Чтоб легкие плода успели созреть, нужно время, и даже после введения кортикостероидов требуется не менее суток, чтобы лекарство подействовало на легочную ткань. Это не означает, что легкие у плода будут хорошо развиты, однако уровень выживаемости недоношенных детей существенно повышается, а частота возникновения такого серьезного состояния, как респираторный дистресс-синдром, понижается. Поскольку половина женщин с подтеканием вод все же не рожает в течение 24 часов, для этой группы введение кортикостероидов будет весьма эффективным. К сожалению, трудно предсказать, какая женщина родит в ближайшие 24 часа, а какая продержится дольше. Поэтому в большинстве случаев введение кортикостероидов показано всем женщинам из группы риска.
В современном акушерстве используется два вида гормональных препаратов, которые ускоряют созревание легких.
Бетаметазон назначают в дозе 12 мг внутримышечно и при необходимости повторяют дозу через 24 часа.
Дексаметазон назначают по 6 мг четыре раза каждые 12 часов.
Нельзя применять два препарата вместе, один после другого или же в иных дозах!
Именно таких правил придерживаются современные врачи. Если вам предлагают другие препараты или в другом режиме, будьте уверены, что это не выдумка врача в целях перестраховки.
Следует понимать, что недоношенному ребенку требуется профессиональный уход, который могут обеспечить в областном или республиканском родильном доме. Поэтому желательно обсудить с врачом вопрос срочной транспортировки беременной женщины в больницу, где имеется отделение по уходу за недоношенными детьми. Если такая больница или роддом находятся на расстоянии не более шести часов езды, то с момента постановки диагноза лучше всего наблюдаться именно там, потому что риск преждевременных родов у женщин с разрывом плодного пузыря весьма высок. Если разрыв плодных оболочек произошел во втором триместре, выносить беременность до срока будет нелегко, как и получить здоровое потомство. Современная медицина в состоянии выхаживать новорожденных весом 500 г, однако такие дети страдают многочисленными заболеваниями и осложнениями недоношенности.
Глава 22 Тазовое предлежание
Порядка 97–99 % доношенных детей рождаются головкой. Это означает, что на момент родов плод размещен в полости матки головой вниз; такое его положение называется головным (кефалическим) предлежанием.
Что надо знать о тазовом предлежании
Необходимо заметить, что до 32 недель около 7–15 % плодов размещены в матке ягодицами или ногами вниз. Дело в том, что до 34–36 недель ребенок постоянно меняет положение, поэтому, если у вас не обнаружили головное предлежание до 36 недель, переживать не нужно. А вот после 36 недель количество околоплодных вод уменьшается и плоду становится труднее менять положение.
Только 1–3 % детей рождается в ягодичном или ножном предлежании, когда из родовой щели первыми появляются ягодицы или ноги.
Нередко женщины, у которых обнаружено тазовое предлежание, заблаговременно готовятся к неминуемому кесареву сечению. Однако ягодичное или ножное предлежание не является абсолютным показанием к этой операции, хотя ее частота у таких беременных женщин и оказывается выше. Проблема заключается в неопытности медицинского персонала. И это беда мирового масштаба: все меньше врачей и акушерок умеют правильно вести роды при тазовом предлежании плода. Отсюда и повсеместное увлечение плановым кесаревым сечением.
До 50 % женщин с тазовым предлежанием могут рожать естественным путем, и у 80 % из них не наблюдается никаких осложнений. ВОЗ и другие профессиональные медицинские организации настаивают на снижении уровня кесаревых сечений, в том числе плановых, при тазовом предлежании плода.
Почему не все дети размещаются в полости матки головкой вниз? Чаще всего тазовое предлежание наблюдается:
• у женщин с фиброматозными узлами, так как при этом меняется конфигурация полости матки и ребенок старается занять наиболее удобное для него положение или же свобода его движений оказывается ограничена. Впрочем, фиброматозные узлы не приговор. Женщин, у которых они есть, довольно много, но не всегда узлы находятся в полости матки – обычно встречаются внематочные узлы. Кроме того, узлов должно быть несколько или они должны обладать значительными размерами. Получается, даже при наличии фиброматозных узлов большинство женщин рожают детей головкой вниз;
• при преждевременных родах, ведь до 32–34 недель ребенок весьма активен и периодически меняет положение в полости матки;
• при деформациях полости матки (как врожденных, так и приобретенных);
• при многоводии;
• в случае многоплодной беременности;
• при предлежании плаценты;
• если у плода имеются пороки развития. Их частота при тазовом предлежании составляет 9–17 %. Обычно это пороки развития центральной нервной системы, опухоли шеи, хромосомные аномалии.
Природой задумано так, что в норме все дети должны рождаться головкой. Если же этого не происходит, значит, должны существовать какие-то причины. И желательно выяснить их заблаговременно.
Различают несколько видов тазового предлежания:
• истинное ягодичное предлежание, когда ребенок рождается ягодицами;
• полное ягодичное предлежание, когда ножки согнуты в коленях и бедрах;
• ножное, полное и неполное.
Чего боятся врачи и чем опасно тазовое предлежание?
Пока ребенок находится в полости матки, тазовое предлежание ничем не отличается от головного. Проблемы возникают в процессе родов. А поскольку тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, то частота осложнений, смертность и заболеваемость новорожденных существенно повышаются. Если при головном предлежании головка выполняет функцию твердого «клина», расширяя родовые пути для прохождения тела, то ягодицы – мягкая часть тела, которая к тому же по размерам меньше головки. В 1–5 % случаев (при преждевременных родах чаще) головка может застрять в родовых путях, после того как ножки и тело уже выйдут, что чревато серьезными осложнениями для ребенка и матери.
Не менее серьезное осложнение – запрокидывание одной или обеих ручек за голову, что затрудняет продвижение ребенка по родовым путям, а также может привести у повреждению плеча и нервного плечевого сплетения. В большинстве случаев такое осложнение удается предотвратить, если правильно вести роды: медленно, осторожно вынимать плод. Изредка возможно повреждение шеи и спинного мозга ребенка, потому что голова при тазовом предлежании может быть разогнута, из-за чего будет плохо вставляться в полость малого таза.
В 7,5 % случаев опасным осложнением является выпадение пуповины, что чаще наблюдается при ножном предлежании. Если пуповина окажется повреждена при родах, а также зажата телом ребенка, это может привести к острой гипоксии и даже смерти малыша.
Вернемся к кесареву сечению: действительно ли оно предотвращает плохой исход беременности с тазовым предлежанием? До 1940 года кесарево сечение применялось редко, так как материнская смертность была высокой. Роды при тазовом предлежании сопровождались множеством осложнений, и смертность среди новорожденных составляла почти 5 %. С открытием эффективных обезболивающих, распространением антибиотиков и переливаний крови смертность матерей из-за кесарева сечения удалось значительно снизить, а новые техники разреза живота и матки сократили продолжительность операции и количество осложнений.
Во многих государствах ведется тщательная статистика случаев кесарева сечения, в том числе фиксируется уровень заболеваемости и смертности новорожденных и матерей. Приведу американские данные, близкие к показателям ряда западноевропейских стран. В 1970 году кесарево сечение при тазовом предлежании провели приблизительно у 14 % женщин, в 1975-м – почти у 22 %, а в 1979-м – уже у 94 %. К 1986 году доля кесаревых сечений понизилась до 87 % и продержалась на этом уровне вплоть до 2003-го.
Сейчас в большинстве стран мира уровень кесаревых сечений при тазовом предлежании составляет 82–90 %, за исключением регионов, где медицинская помощь находится на низком уровне или же не хватает учреждений, в которых занимались бы оперативным родоразрешением. Например, почти везде в Латинской Америки кесарево сечение проводится у 60 % беременных женщин с тазовым предлежанием.
Тема родоразрешения при тазовом предлежании исследовалась крайне мало. Очевидно, что, когда речь идет о жизни ребенка, врачи предпочтут оперативное родоразрешение, чтобы добиться лучшего результата. Поэтому сравнить исход беременности в группе женщин, родивших самостоятельно, и в группе тех, кто родил при помощи планового кесарева сечения, довольно сложно. И потом, не всегда при родах может присутствовать опытный врач. Как показывает практика, минимум 70 % женщин с тазовым предлежанием выбирают кесарево сечение.
Как изменить положение плода
Можно ли повернуть плод головкой вниз до родов? Большинство детей поворачивается головкой вниз самостоятельно, без вмешательства со стороны матери и врачей. Как я упоминала ранее, к концу беременности только у 1–3 % женщин плод размещен вниз ягодицами. Но этот показатель выше, если ребенок рождается преждевременно.
Известно немало техник, способствующих перевороту плода вниз головой. Некоторые из них безопасны, но малоэффективны. Другие же относятся к категории оперативного вмешательства и выполняются в больничных условиях.
Попытки повернуть ребенка головкой вниз делают в 32–37 недель, когда его двигательная активность довольно упорядоченна и он реже меняет положение тела, хотя активно шевелит ручками и ножками. К 37 неделям количество околоплодных вод уменьшается, из-за чего провести поворот плода на головку с помощью специальных упражнений или маневров становится трудно, к тому же процедура может привести к опасным осложнениям.
Перед любой попыткой поворота на головку необходимо исключить пороки развития плода (частота тазового предлежания у детей с пороками развития выше, чем у нормально развитых). Для этого проводится тщательное анатомическое УЗИ плода.
Все техники поворота можно разделить на медицинские и натуральные (естественные).
К медицинским относят внешний поворот плода на головку, а также метод Вебстера.
К натуральным методам относят специальные физические упражнения и позы.
Существует два вида поворота плода на головку – внешний, который проводят в 32–37 недель беременности вне полости матки (снаружи), и внутренний, к которому прибегают во время родов. Последний применяется очень редко (в основном при многоплодной беременности, когда один из детей размещен ягодицами вниз): все меньше врачей обладают достаточными навыками для его проведения, к тому же он может сопровождаться серьезными осложнениями для матери и ребенка.
Раньше внешний поворот на головку проводили в 32–34 недели, однако практика показала, что очень часто ребенок снова занимает положение ягодицами вниз. Повторные попытки повернуть плод тоже оказывались безуспешными. Сейчас врачи рекомендуют проводить поворот ближе к родам, в 36–37 недель. Как утверждают медики, это уменьшает вероятность того, что ребенок вернется в исходное положение. Да и применение лекарственных препаратов, которые помогают расслабить мышцы матки, улучшило результаты. Кроме того, при возникновении осложнений всегда можно прибегнуть к экстренному родоразрешению, обычно путем кесарева сечения. Поэтому внешний поворот плода на головку проводят не просто в больничных условиях, а прямо в операционной.
Чем ближе к родам, тем труднее выполнить поворот плода. Многие врачи вообще отказались от этого вида манипуляций из-за его низкой эффективности и высокого риска осложнений.
Врач-хиропрактор Лари Вебстер создал технику, которую в его честь назвали ягодичной техникой Вебстера. Она помогает уменьшить напряжение в малом тазу женщины, расслабить мышцы живота, матку и прилегающие связки. Ребенок при этом старается занять естественное положение – головкой вниз. Обычно такая процедура проводится на восьмом месяце. Многие врачи сообщают о ее высокой эффективности.
На протяжении десятилетий врачи и акушерки предлагают женщинам с тазовым предлежанием различные комплексы физических упражнений и поз. Эффективность их крайне мала, но подобные упражнения безопасны, поэтому их может выполнять любая женщина в любое время и в домашних условиях. Существует очень много всевозможных техник, но ни одна из них не обладает преимуществами.
Самая простая техника следующая:
1. Сначала женщине предлагается в течение 10 минут полежать на спине с ногами, согнутыми в бедрах и коленях и поджатыми к животу.
2. Потом нужно выполнять повороты поочередно на один и другой бок (на 180°).
Такое упражнение рекомендуется делать три раза в день.
Другие упражнения выполняются с приподнятыми ногами или стоя на коленях. Я не буду перечислять все существующие комплексы упражнений: их подробное описание можно найти на многих веб-сайтах для беременных женщин. Они редко позволяют добиться успеха, тем не менее попытка не пытка.
Не так давно появился забавный вариант применения музыкальной терапии. Известно, что дети еще до рождения слышат звуки. Есть теория, согласно которой плод двигается в сторону звукового раздражителя: голоса и других звуков. Если приложить к нижней части живота наушники и включить запись музыки или голоса матери, то ребенок якобы постарается повернуться головой вниз. Насколько эта техника эффективна, сказать трудно, так как исследования на данную тему не проводились.
Существуют также китайские методы поворота плода на головку с использованием иглоукалывания. Широко применяются гомеопатические средства «Моксибустион» и «Пулсатилла», однако их эффективность не изучена.
Современное акушерство все больше склоняется к тому, что даже при тазовом предлежании роды по возможности должны быть естественными, то есть через влагалище, несмотря на риск для матери и ребенка. Чтобы избежать осложнений, женщин, которым можно рекомендовать такие роды, надо отбирать тщательно и профессионально.
Рожать естественным путем могут в основном женщины с истинным ягодичным предлежанием (напомню, что есть несколько разновидностей тазового предлежания).
Срок беременности должен составлять 38–40 недель.
Состояние ребенка должно быть удовлетворительным.
В такой ситуации роды следует принимать в операционной, чтобы в любую минуту при возникновении осложнений ввести матери обезболивание и сделать кесарево сечение. Во многих развитых странах для врачей организованы специальные курсы повышения квалификации, на которых обучают ведению родов при тазовом предлежании плода.