Рожать естественным путем могут в основном женщины с истинным ягодичным предлежанием (напомню, что есть несколько разновидностей тазового предлежания).
Срок беременности должен составлять 38–40 недель.
Состояние ребенка должно быть удовлетворительным.
В такой ситуации роды следует принимать в операционной, чтобы в любую минуту при возникновении осложнений ввести матери обезболивание и сделать кесарево сечение. Во многих развитых странах для врачей организованы специальные курсы повышения квалификации, на которых обучают ведению родов при тазовом предлежании плода.
Право на выбор вида родоразрешения в подавляющем большинстве случаев остается за женщиной. Но, чтобы не ошибиться в выборе, она должна быть осведомлена о плюсах и минусах всех существующих вариантов. Если врач не обладает навыками ведения родов при тазовом предлежании, желательно остановиться на кесаревом сечении.
Очень редко встречается косое, или поперечное, положение плода в полости матки. Такое предлежание значительно отличается от тазового, в первую очередь причиной возникновения. Изредка женщины с косым, или поперечным, предлежанием рожают самостоятельно. Как правило, проводится кесарево сечение.
К сожалению, профилактики тазового предлежания не существует, то есть нет методов и техник, с помощью которых плод всегда занимал бы в полости матки положение головой вниз. Поэтому у определенного числа женщин он все же будет располагаться ягодицами вниз. Но отчаиваться не стоит. Спокойно вынашивайте беременность до срока и не бойтесь предстоящих родов. Современная медицина располагает всеми средствами для того, чтобы помочь женщине получить здоровое потомство с минимальными осложнениями.
Глава 23 Индукция и стимуляция родов
Капельницы при родах стали привычным делом. Когда я рожала в первый раз, врачу не понравилась сократительная деятельность моей матки, а точнее время, потраченное в ожидании, пока я рожу. Поэтому мне подключили внутривенную систему с окситоцином. Игла вышла из вены, и большая часть содержимого капельницы вылилась на пол. Когда акушерка обнаружила лужу, врач, махнув рукой, сказал: «Пусть сама рожает!» И я родила.
Миновали годы, я приобрела знания и опыт в акушерстве и начала задаваться вопросом: а нужна ли была в том случае капельница с окситоцином? Что шло не так? Что вынудило врача назначить стимуляцию родов? Но, сколько я ни думала, все неизменно сводилось к одному: врачу просто-напросто хотелось, чтобы я родила побыстрее, до конца смены. Но раз уж этого не получилось добиться из-за погрешности в подключении внутривенной системы, меня передали другой смене. И ничего более.
Мои роды протекали нормально и затяжными не были, хотя в истории родов наверняка написали: «Слабость родовой деятельности». Но была ли она на самом деле? Как профессионал, я в этом сомневаюсь. Зная, чему учили в советских мединститутах и что до сих пор практикуется в лечебных учреждениях, я уверена, что не нуждалась в окситоцине.
Увлечение капельницами – не просто дань старой школе акушерства, но и проявление спешки, нетерпения, нежелания идти поперек течения, ведь «все так делают».
Не знала я тогда и того, что беременная женщина вправе отказаться от присутствия толпы студентов при родах. Хотя кто в те времена вспоминал о правах рожениц? И много ли людей говорит о них сейчас?
Дорогие читательницы, несмотря на не самые благоприятные условия, в которых вам, возможно, придется рожать, вы имеете полное право отказаться от присутствия наблюдателей и зевак, которых судьба забросила в родильный зал в тот момент, когда там оказались вы.
Осматривать и обследовать вас может только медперсонал, несущий ответственность за ваши роды. Все остальные люди, присутствующие в зале или палате, не имеют права без вашего разрешения касаться вас. Я знаю, как порой неприятно, когда вас начинают осматривать несколько студентов. Конечно, им тоже необходимо на ком-то учиться. Но пусть это будет с вашего разрешения, а не против вашей воли.
Между понятиями «индукция родов» и «стимуляция родов» существует большая разница, хотя у человека без медицинского образования оба они будут ассоциироваться с капельницами или влагалищными таблетками.
Под индукцией родов понимают мероприятия, способствующие началу родов, то есть роды вызывают искусственно.
Под стимуляцией родов понимают мероприятия, усиливающие родовую деятельность и ускоряющие родоразрешение.
Зачем нужна индукция родов
С какой целью проводится индукция родов? Конечно же, с целью родоразрешения в ситуациях, когда родовой деятельности нет, а беременность необходимо прервать. Прерывать беременность могут досрочно, в срок или когда она переношена, и делают это в интересах ребенка, матери или обоих. Состояний, когда необходимо вызвать родовую деятельность, много, и в каждом конкретном случае для индукции родов требуется серьезное обоснование.
Из всех методов индукции родов в современном акушерстве чаще всего используют три:
• механический, когда отслаивают плодные оболочки;
• амниотомию, когда делают прокол плодного пузыря;
• медикаментозный, когда применяют лекарственные препараты, вызывающие сокращение матки.
Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, а также может сопровождаться осложнениями. Успех индукции родов часто зависит от того, правильно ли выбран метод с учетом готовности шейки матки к родам. Так, если шейка матки к родам не готова (длинная, плотная, закрытая), разрыв плодных оболочек применять нельзя, да и внутривенное вливание раствора окситоцина будет неэффективным.
Врачи и акушерки часто проводят отслоение плодных оболочек (мембран) от шейки матки и ее растяжку, особенно ближе к предполагаемой дате родов – в 38–40 недель. К сожалению, этот метод индукции нередко применяют без всяких показаний – просто врачу захотелось поскорее вызвать роды. Я получаю немало писем приблизительно такого содержания: пришла женщина на прием к врачу, он «долго ковырялся во влагалище, было очень больно и неприятно», вскоре выделилось «что-то» (шеечная пробка) и начались схватки. Это и есть не что иное, как механическая индукция родов. Вопрос только в том: имелись ли к ней показания? В большинстве случаев ответ наверняка отрицательный.
Специальные катетеры, губки (ламинарии) и ряд других приспособлений для размягчения шейки матки и ее подготовки к родам, которые во многих странах применялись еще не так давно, сейчас почти везде перестали использовать.
Амниотомию (прокол плодных оболочек) чаще всего делают для стимуляции родовой активности, но иногда применяют и для индукции родов. Недостаток этого метода в том, что если проколоть плодные оболочки, то «назад дороги нет»: единственным исходом будут роды. Поскольку амниотомия увеличивает риск инфицирования ребенка, на счету каждая минута после прокола плодного пузыря. А поскольку очень сложно предсказать, как скоро начнется родовая активность, обычно этот метод комбинируют с другими.
Наиболее популярен медикаментозный метод индукции родов с применением лекарственных средств, вызывающих сокращение матки: окситоцина, простагландинов и др.
Окситоцин – гормон, который вырабатывается гипофизом (шишковидным телом) и участвует в регуляции многих процессов в нашем организме. В акушерстве препараты окситоцина, как и ряда других гормонов, уже несколько десятилетий применяются для индукции и стимуляции родов. Препарат безопасен, легко дозируется, обладает незначительным количеством побочных эффектов. Поскольку окситоцин вызывает сокращение мышц матки, то есть схватки, его можно назначать только тогда, когда родовая деятельность не противопоказана и женщина нуждается в родоразрешении. Чем меньше срок беременности, тем ниже чувствительность матки к окситоцину и тем большее количество этого лекарства необходимо ввести.
Другая проблема, возникающая при использовании окситоцина, – водная интоксикация организма. Окситоцин часто применяют в виде внутривенных растворов, и объем жидкости, вводимой в кровоток женщины, бывает значительным, что может привести к водно-солевому дисбалансу – проще говоря, к водному отравлению.
Случаи гиперстимуляции, когда возникает сильная сократительная активность матки, весьма редки.
В последние годы для индукции и стимуляции родов все чаще применяются простагландины: мизопростол, цитотек, сирлэ, мифепристон и др. Простагландины – органические вещества, обладающие гормональной активностью. Они постоянно производятся человеческим организмом, особенно в очагах воспаления и повреждения. Существует несколько видов этих веществ, но в акушерстве применяются простагландины Е2 и иногда простагландины F, которые также вырабатываются в мышцах матки в процессе родов. Преимущество простагландинов в том, что их можно вводить в организм разными путями (внутривенно, через рот, во влагалище, в шейку матки, в околоплодные воды). Пероральный прием (через рот) применяется реже, так как нередко сопровождается побочными эффектами: тошнотой, рвотой, раздражением желудочно-кишечного тракта. Влагалищные таблетки действуют очень быстро, но могут вызвать гиперстимуляцию матки, когда необходимо срочно удалить остатки простагландинов из влагалища, что зачастую невозможно.
Интересно, что мизопростол используется для лечения язвенной болезни и других заболеваний желудка. Компании, выпускающие данный препарат, в инструкциях по его применению пишут, что показанием для применения мизопростола являются именно заболевания желудочно-кишечного тракта. Очень редко среди показаний можно обнаружить прерывание беременности на ранних сроках (медицинский аборт). И практически ни в одной инструкции не указано, что этот препарат показан для индукции или стимуляции родов. Тем не менее он стал чрезвычайно популярным в акушерстве.
Простагландины эффективнее окситоцина: если в течение 12 часов после индукции окситоцином или простагландинами рожает одинаковое число женщин, то в течение 24 часов больше женщин рожает после индукции простагландинами. И врачи начали злоупотреблять этой их особенностью. Впрочем, не только медперсонал чересчур увлекся введением простагландиновых таблеток во влагалище – женщины тоже стали считать, что это совершенно необходимо. Более того, будущие матери нередко сами спрашивают, можно ли достать таблетки, позволившие бы родить побыстрее. Об осложнениях поспешных родов они, разумеется, не осведомлены. Просто знакомая так рожала, и подруга так рожала, и родственница так рожала. Да, были какие-то проблемы, так врачи же говорят, что теперь нормальных родов нет… Знакомая ситуация?
Ни окситоцин, ни простагландины не влияют на ребенка, хотя при гиперстимуляции матки могут наблюдаться изменения в частоте сердцебиения плода и признаки гипоксии.
Когда требуется стимуляция родов
Стимуляция родов применяется, когда родовая активность по какой-то причине оказывается слабой, плод слишком медленно продвигается по родовым путям или необходимо ускорить прогресс родов. Всегда важно установить причину слабости родовой деятельности. Желание врача, который назначает стимуляцию родов, чтобы поскорее закончить работу и уйти домой, здесь не имеет значения. Здесь необходимо знать, действительно ли нужна стимуляция или же следует прибегнуть к другому виду родоразрешения (кесарево сечение, щипцы, вакуум).
Чтобы вовремя принять соответствующие меры, необходимо вести мониторинг родов, то есть наблюдать за их процессом. Что врач должен знать о родах? Насколько они прогрессируют, как себя чувствует мать и как себя чувствует ребенок. Длительные роды могут негативно отразиться на состоянии матери и ребенка. А осложнения во время родов, оставшиеся незамеченными, могут привести к драматическому исходу.
Как узнать, все идет «по плану» и в пределах нормы или же произошло какое-либо нарушение и продвижение плода по родовым путям остановилось или замедлилось? Для этого следят за сократительной активностью матки, то есть за длительностью и силой схваток, за открытием шейки матки и за скоростью, с которой продвигается голова плода (на каком уровне по отношению к некоторым точкам малого таза находится голова плода и в какой позиции по отношению к позвоночнику и лобку находится ребенок в полости матки и на выходе из нее).
Всегда важно знать момент начала родов, но в большинстве случаев определить его невозможно. Даже если стали подтекать воды, это еще не значит, что родовая деятельность началась. В художественных фильмах сцены родов выглядят довольно анекдотично: женщина внезапно начинает корчиться и кричать от боли, едва успевает «доползти» до телефона или дождаться такси и вдруг рожает прямо на полу, а находящийся рядом герой еле успевает подхватить почти вылетающего из влагалища ребенка, который тут же разражается неистовым криком. Далее следует умилительная сцена, в которой счастливая мать прижимает к себе младенца – чистенького, пухленького, сухого, без смазки и с виду как минимум шестимесячного. В реальной жизни такие роды скорее исключение, чем правило. Схватки действительно начинаются спонтанно, но несильные, нечастые и не всегда регулярные.
Как я упоминала ранее, роды делятся на периоды, а первый из них – на скрытую (латентную) и активную фазы. Хотя скрытая фаза может сопровождаться схватками, то есть быть болезненной и неприятной, точно определить ее начало очень трудно, если не проводилась индукция родов. Поэтому начало родов преимущественно отсчитывают с момента, когда схватки стали регулярными, частыми и интенсивными, что и привело женщину в родильное отделение. Повторные роды женщина распознает легче, так как у нее уже имеется опыт.
Тем не менее существует затяжная латентная фаза первого периода родов. Такой диагноз ставят, если ее продолжительность превышает:
• у первородящих – 20 часов;
• у повторнородящих – 14 часов.
Поскольку латентную фазу родов сложно отличить от ложных родов (схваток), многие медики считают, что такая проблема чаще возникает как осложнение врачебного вмешательства (вследствие седации – длительной заторможенности женщин из-за приема лекарств; из-за преждевременного применения эпидуральной анестезии) и реже при дисфункции сократительной деятельности матки.
Сила и продолжительность схваток в идеале измеряются с помощью специальных приборов. На практике же врач чаще всего кладет руку на живот женщины и, после того как он затвердеет, подсчитывает, сколько секунд продолжается схватка. Но чувствительность человеческой руки в этом отношении весьма слабая. Электронные приборы, которые используются в родильном зале, гораздо лучше субъективных ощущений врача. Поэтому во многих лечебных учреждениях при родах проводят электронный мониторинг, который также позволяет проследить за сердцебиением плода, его реакцией на схватки.
Кстати, боль, которую может испытывать женщина, не является показателем эффективности схваток. Иногда сильные схватки бывают относительно безболезненными, и роженица жалуется только на незначительный дискомфорт. И, напротив, слабые схватки могут быть довольно болезненными.
Эффективность схваток выражается в скорости открытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям – и ни в чем больше.
Состояние матери играет в родах очень важную роль. Так, если у женщины повышается кровяное давление или появляются другие проблемы, всегда встает вопрос о быстром родоразрешении.
За открытием шейки матки можно следить с помощью влагалищных или ректальных осмотров. Последние на практике применяются редко. С помощью влагалищных осмотров можно также наблюдать за степенью продвижения предлежащей части ребенка. Метками, по котором судят о продвижении головы плода, являются определенные участки малого таза, которые можно прощупать во время осмотра. Во многих родильных домах, особенно зарубежных, положение плода по отношению к малому тазу называют станциями и обозначают цифрами: –2, –1, 0, +1, +2, +3. Чем больше показатель, тем ближе ребенок к выходу из родильного канала. Такая система оценок позволяет лучше следить за продвижением плода.
Если говорить о стимуляции родов, то для врачей и акушерок более важна активная фаза первого периода, когда схватки регулярны и продуктивны. Она начинается, когда раскрытие шейки матки составляет 4 см для первородящих и 3 см для повторнородящих. По скорости дальнейшего раскрытия судят о нормальности родов, а также о слабости родовой деятельности.
Скорость раскрытия шейки матки, достигающая 1 см в час, свидетельствует о нормальном прогрессе родов.
Если скорость меньше 0,5 см в час, можно заподозрить слабость родовой деятельности.
Скорость, равная 0,5–1 см в час, является «серой зоной». Решение о стимуляции родов следует принимать с учетом многих других факторов.
Если активная фаза продолжается более 12 часов, необходимо оценить состояние матери и ребенка и выбрать оптимальный вариант: продолжить наблюдение, начать стимуляцию родов или прибегнуть к оперативному родоразрешению.
Довольно часто при незначительном раскрытии шейки матки (до 3 см) и слабых или же болезненных и неэффективных схватках женщине помогают отдых и сон. После отдыха у большинства родовая деятельность самостоятельно возобновляется, схватки становятся регулярными и продуктивными.
Иногда достаточно вскрыть плодный пузырь при раскрытии шейки матки больше 4 см, и родовая активность значительно усиливается.
Как правило, роды стимулируют окситоцином. Продолжительность его действия короткая, поэтому дозу препарата легко корректировать, а если понадобится, введение лекарства и его действие можно быстро остановить.
Вопрос, на который обязательно нужно ответить, прежде чем проводить стимуляцию родов: почему нарушилась нормальная родовая деятельность? Иными словами, надо понять, почему замедлился прогресс родов. В таких случаях необходимо исключить ряд серьезных осложнений, в первую очередь диспропорцию между прилежащей частью плода и малым тазом матери, из-за чего затрудняется продвижение ребенка по родовым путям.