В акушерстве от наличия тех или иных факторов риска зависит, с какой вероятностью возникнут осложнения беременности – с низкой или высокой. Иногда провести границу между низкой и высокой степенью риска непросто, особенно при сочетании нескольких факторов низкого риска. Определение факторов риска у беременной женщины позволяет организовать правильное и своевременное наблюдение за ее здоровьем в течение беременности. Бывает, что из группы низкого риска женщина переходит в группу высокого, если усугубляется ее заболевание или ухудшается состояние плода.
Таким образом, для врача очень важно наладить правильное наблюдение беременной женщины, не делая предварительных выводов, которые нередко бывают ложными или являются следствием банальной перестраховки. Это позволит предотвратить осложнения беременности, а также создать положительный психоэмоциональный фон у пациентки.
На исход беременности влияют семейная история (часто женщины «наследуют» характер беременностей и родов своих матерей), перенесенные в прошлом, а также существующие на момент беременности острые и хронические заболевания, гинекологическая и акушерская история, физические и биохимические показатели состояния организма, ряд других факторов.
В большинстве случаев беременность у женщин из группы высокого риска протекает нормально, без осложнений.
Некоторые учреждения пользуются балльной системой подсчета факторов риска, чтобы правильно выбрать стратегию и тактику ведения беременной женщины и предотвратить возможные осложнения. Но с практической точки зрения в прогностическом отношении подсчет баллов оказывается полезнее для второй половины беременности, чем для первой. Также количество баллов может меняться в ходе беременности. Главная же проблема выявления и оценки факторов риска состоит в том, что если концентрировать на них внимание в начале беременности, то прогноз ее исхода может быть ложным, а соответственно, часто нагнетается истерия еще до того, как возникли проблемы. Например, не успеет женщина забеременеть, как ее тут же запугивают, мол, сама она родить не сможет (поскольку врачу показалось, что у нее узкий таз), или ее простуда может привести к рождению ребенка с уродствами, или ее дисбактериоз будет причиной преждевременных родов и т. д. В итоге у женщины с первых недель возникает настоящая паника, она не находит себе места и начинает бегать по консультациям и лабораториям.
Другими словами, преждевременные выводы ни к чему хорошему не приводят, поэтому с прогнозами всегда необходимо быть аккуратными, осторожными, некатегоричными. Я знаю немало историй, когда теоретически женщина не должна была родить нормального ребенка, так как страдала серьезным заболеванием, но на практике результат вышел прекрасным – здоровый доношенный младенец. Даже при наличии целого букета проблем у большинства женщин имеется шанс получить здоровое потомство.
Во многих зарубежных клиниках первый визит беременной женщины к врачу проходит в присутствии мужа, так как ряд вопросов (в том числе касающихся здоровья) необходимо обсудить не только с матерью, но и с отцом будущего ребенка. Параллельно выясняется, насколько хорошие отношения между супругами, присутствуют ли в семье элементы насилия и т. п.
Школа беременных
Советская система здравоохранения 50–60-х годов была весьма прогрессивной по сравнению с зарубежными, в акушерстве у нас преобладал «натуральный» подход: беременность рассматривалась как нормальное физиологическое явление в жизни женщин детородного возраста. В то время, когда на Западе начали увлекаться гормонами, антибиотиками и другими лекарственными веществами, наши врачи вплоть до 80-х годов избегали назначения беременной женщине большого количества медикаментов. Конечно, тогда медики еще не разбирались во многих акушерских проблемах, однако они неукоснительно придерживались правила «не навреди». Пока западные врачи вынуждены были участвовать в серьезных международных скандалах, связанных с побочными эффектами, которые ряд лекарств оказывал на детей, пока число кесаревых сечений и других оперативных вмешательств стремительно росло, советское акушерство концентрировало внимание на профилактике боли в родах, на естественных родах и подготовке к ним, активно организуя курсы для беременных женщин.
В конце 50-х – начале 60-х и на Западе появились первые курсы для беременных, где делали акцент на физиологическом протекании беременности и естественных родах. Но если в развитых странах эта школа постепенно начала превалировать и достигла расцвета в последние 10–15 лет, то на постсоветском пространстве, наоборот, отношение к беременности претерпело кардинальные изменения и «кесарить» стали чуть ли не всех подряд рожениц, а о боли в родах сейчас говорят как о симптоме болезни: «Зачем тебе мучиться? Возьмешь эпидуралку и ничего чувствовать не будешь». А сколько беременным женщинам назначается лекарств на всякий случай!
Современные зарубежные школы для беременных стали образцом для подражания, хотя немало элементов было позаимствовано у советского акушерства. Наши врачи многое забыли и отбросили, тогда как зарубежные медики классику ценят и широко применяют на практике.
Обучение беременных женщин включает в себя не только непосредственно подготовку к родам, но и несколько дополнительных программ. Среди них антистрессовая программа, курсы профилактики послеродовой депрессии, улучшения семейных отношений, правильного кормления ребенка, планирования семьи, улучшения образа жизни и многие другие. В современных школах для беременных предоставляют информацию о влиянии медикаментов и вредных привычек на развивающийся плод, обучают технике безболезненных родов, родительским навыкам и т. д.
Серьезные исследования, которые изучали бы эффективность таких школ, не проводились, поэтому нелегко оценить, какую помощь они реально оказывают беременным женщинам. Однако, вне всяких сомнений, эти школы выполняют как минимум одну важнейшую функцию – коммуникативную. Женщинам легче вынашивать беременность, когда они не оторваны от общества и могут своевременно получать моральную и психологическую поддержку от других женщин и медиков. Не всегда преподаватели школ (а обычно это медсестры или врачи) умеют правильно подать информацию и научить женщину всему, что ей необходимо знать, но сам факт поддержки положительно отражается на протекании беременности и на ее исходе. Кроме того, такие школы предоставляют немало дополнительной информации в виде печатных материалов, видео– и аудиозаписей, а также в электронном виде (веб-сайты).
Лучше всего, когда женщина не разыскивает информацию по интересующим ее вопросам в разных источниках (в большинстве случаев эта информация оказывается неточной или ложной), а получает ее непосредственно на курсах для беременных.
Очень популярными в Северной Америке стали собрания будущих матерей «за чашкой чая». Во время таких посиделок группы женщин обсуждают важные вопросы, касающиеся беременности, родов и послеродового периода. Подобные неформальные курсы очень легко организовать, они помогают беременным женщинам снять напряжение и узнать немало полезной информации.
К сожалению, современные жительницы постсоветских стран чаще всего получают информацию от людей, не имеющих медицинского образования, а также из весьма сомнительных источников: желтых газет, глянцевых журналов, вечерних телепередач, главная задача которых заключается не в просвещении, а в развлечении. Популярность мифов на темы, связанные с медициной, в том числе с акушерством, достигла апогея за последние 10–15 лет, так как она играет на руку нечистоплотным бизнесменам, извлекающим финансовую прибыль из людских незнания и страхов.
Если в вашей поликлинике или женской консультации организованы классы, занятия, курсы для беременных женщин, обязательно начните посещать их.
Глава 5 Беременность как естественное состояние женщины
Периоды беременности
Любой женщине важно понимать, какие существуют периоды беременности, потому что принятие многих решений в отношении диагностики, лечения, продолжения или прерывания беременности, а также ведения родов определяются периодом и сроком беременности.
Весь срок беременности делят на три части – триместры. Это обусловлено тем, что каждый триместр характеризуется своими особенностями в развитии плода и изменениями в женском организме, а также специфическими осложнениями беременности и причинами их возникновения.
Первый триместр длится от зачатия до 12 недель (некоторые врачи продлевают этот период до 14 недель).
Второй триместр длится от 12 до 28 недель.
Третий триместр длится от 28 недель до родов (38–40 недель).
Наибольшее количество потерь беременности выпадает на первый триместр, что объясняется естественным отбором, когда сама природа отбрасывает неполноценные плодные яйца и эмбрионы. Чем ближе к родам, тем больше осложнений может возникать со стороны матери, в то время как со стороны плода частота осложнений уменьшается.
Ребенок до 12 недель называется эмбрионом, а после 12 недель и до родов – плодом.
В каждом триместре проводится специфический набор исследований, которые помогают определить, нормально ли протекает беременность.
Первый триместр опасен тем, что на закладку органов эмбриона и их начальное развитие влияют многие факторы, связанные как с состоянием здоровья женщины, так и условиями внешней среды. Соответственно, в данный период опасны вещества, которые могут нарушить развитие эмбриона (о них мы поговорим в других главах). Большинство женщин не знают о своей беременности до задержки менструации, а порой и дольше, так как не обращают на задержку внимания. В это время они употребляют алкоголь, принимают медикаменты, курят. Но не это самое страшное. Что хуже всего, некоторые из них спешат прервать беременность, потому что неопытный или малограмотный врач советует сделать это как можно быстрее: «Раз принимала антибиотики, нужно прерывать беременность, потому что родится неполноценный ребенок». Крайне вредное и ложное суждение! Если беременность желанная, ее нужно вынашивать и дальше. У вас будет достаточно времени, чтобы определить, нормально или ненормально она протекает.
Второй триместр, как правило, самый спокойный период беременности, хотя ближе к 24–26 неделям у некоторых женщин появляются проблемы со здоровьем: повышается давление, уровень сахара в крови и др. Плод достигает размеров, когда уже удается хорошо рассмотреть строение органов и их систем. До 20 недель беременности многие пороки развития плода, особенно незначительные, можно и не обнаружить. Чем больше срок беременности, тем легче диагностировать отклонения в развитии со стороны плода. Обычно после 24 недель можно определить пол ребенка.
В 28 недель плод вполне сформирован, поэтому 90 % детей, рожденных на таком сроке, выживают.
Третий триместр – это время подготовки женского организма к родам, а также наибольших нагрузок на него. Тем не менее большинство женщин никаких проблем не испытывают. От 90 до 97 % детей, рожденных в этот период, выживают без осложнений для здоровья. У некоторых женщин и даже врачей сложилось весьма ложное представление, что якобы семимесячные дети выживают лучше, чем восьмимесячные. Это абсолютно неверно. Чем старше плод, тем выше у него шанс выжить. Поэтому восьмимесячные дети выживают в 97 % случаев.
Об осложнениях беременности, которые возникают в разные триместры беременности, мы поговорим ниже.
Беременность не болезнь!
Меня удивляет, что многие современные женщины начинают путешествие в страну материнства с того, что задолго до беременности принимают большое количество лекарственных препаратов – нередко на всякий случай, чтобы убить все «скрытые» инфекции (и свой организм заодно), или, например, пачками глотают прогестерон и аналогичные средства. А не успев забеременеть, они продолжают хождение все по тому же порочному кругу: таблеточки, капельницы, капсулки, свечечки, укольчики и пр. Тоже на всякий случай. Правда, некоторые читают инструкции по применению того или иного лекарства и потом удивленно спрашивают: «Здесь написано, что при беременности применение препарата противопоказано. И вообще, здесь такие диагнозы в показаниях, которых у меня нет. Зачем мне врач назначил этот препарат? А если я не буду его принимать, моя беременность сорвется?»
Такая вера в медикаменты имеет лишь одно серьезное основание – страх. Страх возникает из-за незнания, отсутствия опыта, множества слухов и мифов, почерпнутых от подруг, родственников, коллег, знакомых и медицинского персонала, а также из радио– и телепередач. В Интернете тоже полно информации, которая чаще всего направлена на продажу «чудо-препаратов», мол, если вы их не приобретете и не начнете принимать, то ничто другое вам не поможет. И люди идут на поводу рекламных уловок. Но одно дело – становиться подопытным кроликом или морской свинкой и испытывать на себе «чудо-препараты» в небеременном состоянии и совершенно другое – принимать их, будучи беременной.
Беременность не болезнь, но это состояние сопровождается определенными нагрузками на женский организм, начиная от физических и заканчивая эмоциональными. Неудивительно поэтому, что нормы, которые установлены для небеременных женщин, зачастую не годятся для беременных. Именно непонимание или незнание этого нюанса служит причиной множества ошибочных диагнозов, из-за чего и назначается ненужное лечение.
Разговор двух подруг:
– Тебе непременно надо сходить к моему женскому врачу.
– Зачем? У меня все в порядке.
– Это замечательный доктор: он обязательно что-то найдет.
Давайте пройдемся по основным системам органов, чтобы узнать, что происходит с женским организмом во время беременности. Важно понимать, что и прогестерон, уровень которого увеличивается, и ХГЧ, рост которого наблюдается в первой половине беременности, являются гормонами, а поэтому так или иначе влияют на все органы и системы.
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистая система постепенно подстраивается под беременность одновременно в трех направлениях:
• увеличивается частота сердечных сокращений (на 120 %),
• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %);
• увеличивается объем крови (на 25–50 %).
Посмотрите на эти цифры и задумайтесь: при столь существенной разнице могут ли у беременной и небеременной женщины совпадать нормальные показатели физиологического состояния организма?
Чтобы компенсировать нагрузку на сердце, объем крови перераспределяется и концентрируется в области матки, почек, молочных желез, а также по всему кожному покрову. Кровяное давление при этом чаще всего понижается, особенно во втором триместре, так как мелкие сосуды – капилляры – расширяются (поэтому у многих беременных женщин наблюдается покраснение кожи и они легко потеют). С ростом матки нередко сдавливаются нижняя полая вена и другие вены малого таза, что может привести к понижению кровяного давления, появлению варикозного расширения вен, геморроя и отечности ног.
Поскольку количество перегоняемой сердцем крови увеличивается, при его выслушивании можно обнаружить шумы, что в большинстве случаев (97 %) не является признаком заболевания. Также с 12 недель наблюдается повышенная частота сердечных сокращений (ударов) – физиологическая тахикардия беременных. К 32 неделям частота возрастает на 120 % от базальной (средней) в начале беременности.
Нередко женщины мне пишут, что у них обнаружили тахикардию, в связи с чем прописали сердечные препараты. Чрезвычайно важно отличать физиологическую тахикардию беременных от патологической и не назначать опасные для здоровья матери и плода лекарства.
Свойства крови тоже значительно меняются. Из-за того, что объем плазмы крови увеличивается быстрее (40–50 %), чем количество красных кровяных телец – эритроцитов (20 %), уровень гемоглобина понижается и возникает физиологическое малокровие (анемия) беременных.
Чем больше срок и чем ближе к родам, тем сильнее меняются свойства крови. В частности, увеличивается уровень ряда факторов свертывания крови. Содержание некоторых из них повышается на 20–200 % по сравнению с нормой для небеременных женщин! Как правило, это неопасно, но при наличии варикозных расширенных вен и заболеваний венозных сосудов ног может начаться тромбообразование (образование сгустков крови). Поэтому очень важно своевременно назначить таким женщинам антикоагулянты – препараты, понижающие свертываемость крови и предотвращающие образование тромбов.
Единственным антикоагулянтом, который разрешается принимать беременным женщинам, является гепарин. Все остальные лечебные препараты противопоказаны или нежелательны.
При беременности увеличивается количество белых кровяных телец – лейкоцитов. Многие женщины пугаются этого и начинают искать в себе «скрытые» инфекции, принимают антибиотики, стараясь понизить уровень лейкоцитов. Чем ближе к родам, тем больше лейкоцитов обнаруживается в результатах анализов крови, и эти показатели достигают 9–12 × 109/л. Во время родов и в послеродовом периоде уровень лейкоцитов может доходить до 25 × 109/л. Значительно повышаются показатели реакции оседания эритроцитов (РОЭ).