Сахарный диабет - Ольга Демичева 6 стр.

Интересно, что расплата за переедание у мужчин и у женщин разная. Да, в любом случае это ожирение. Но ожирение ожирению рознь. Давайте разберемся, почему.

Участие половых гормонов в процессе накопления жира приводит к тому, что жир откладывается по-разному в организме мужчин и женщин. Если в процессе создания жировых запасов преобладают эффекты эстрогенов (женских половых гормонов), то жир преимущественно запасается в области таза, ягодиц, бедер. В таком размещении жировой ткани есть биологическая целесообразность, позволяющая защищать женские детородные органы от переохлаждения и травм, способствуя успешному вынашиванию ребенка. Если же жировые запасы создаются при главенствующей роли андрогенов (мужских половых гормонов), то отложения жира преобладают в области талии и живота.

При нормальной массе тела такое разное гендерное (сцепленное с полом) отложение жира делает тела мужчин и женщин более привлекательными для лиц противоположного пола: мужчины с мощными торсами и узкими бедрами, женщины с тонкими талиями, округлыми ягодицами, полными бедрами – это красиво. Наше представление о красоте, когда речь идет о человеческой внешности, подсознательно ориентировано на здоровый облик, свидетельствующий о высоком репродуктивном потенциале.

Но вернемся к печальным реалиям мира пищевого изобилия. Сегодня, по данным многочисленных исследований, около 40 % женщин и 30 % мужчин репродуктивного возраста страдают избыточной массой тела и ожирением. С возрастом их количество растет. При этом известно, что ожирение – это не просто косметический дефект, а серьезное заболевание, чреватое многими осложнениями.

Как правило, процесс накопления избыточной жировой ткани (т. е. ожирение) развивается согласно гендерным особенностям: у мужчин резко увеличивается окружность талии, растет живот, и фигура начинает формой напоминать яблоко. У женщин окружность талии тоже постепенно увеличивается, но еще больше увеличиваются окружность бедер, размеры ягодиц, придавая фигуре грушеобразную форму (рис. 3).

Рис. 3. Гендерные особенности накопления избыточной жировой ткани

В медицине давно укоренились термины: ожирение по мужскому типу, оно же андроидное, или ожирение по типу «яблоко», и ожирение по женскому типу, гиноидное, по типу «груша».

Но иногда бывает все наоборот. У женщин обнаруживается ожирение типа «яблоко», а у мужчин – «груша». Почему это происходит? Дело в том, что жировая ткань – это не просто отложения жира, это мощный эндокринный орган, вырабатывающий множество биологически активных веществ. В частности, фермент ароматазу, превращающую мужские половые гормоны (андрогены) в женские (эстрогены). Из-за этого мужчины, в процессе прогрессирования ожирения выглядят все менее мужественными и более женственными.

Женщины же, напротив, могут в процессе ожирения утратить свою женственность и приобрести мужеподобный вид. Это связано с тем, что при ожирении повышается количество надпочечниковых гормонов – кортизола и андрогенов. Стирание признаков пола, наблюдаемое при ожирении, проявляется не только внешне. Эндокринные изменения, ассоциированные с ожирением, резко снижают фертильность. Ожирение может стать причиной бесплодия.

Ожирение типа «яблоко», при котором происходит накопление жира в области талии, называют еще висцеральным, или абдоминальным, ожирением.

Абдоминальное ожирение является наиболее опасным с точки зрения сердечно-сосудистых рисков, так как при этом накапливается большое количество висцерального бурого жира, обладающего особенно высокой эндокринной активностью. Ожирение такого типа, как правило, сопровождается артериальной гипертонией, быстро прогрессирующими процессами атеросклероза и нарушениями углеводного обмена, вплоть до развития СД2. При этом типе ожирения повышен риск сердечно-сосудистых катастроф – инфарктов и инсультов. Как видите, именно ожирение типа «яблоко» ассоциировано с тем самым «смертельным квартетом», который в мире известен как метаболический синдром.

Висцеральное ожирение, его еще называют абдоминальным, можно назвать первой скрипкой «смертельного квартета».

К сожалению, ожирение очень широко распространено: в России более половины жителей старше 40 лет имеют избыточную массу тела, переходящую к 50 годам в ожирение. У большинства – именно в висцеральное ожирение.

В любом случае следует помнить, что фрукты, которые из-за своей формы стали символами разных видов ожирения, совсем не хороши в качестве силуэта вашего тела, но прекрасны в качестве вкусного и полезного питания для профилактики ожирения.

Основной принцип лечения ожирения – комплексный, индивидуальный подход с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов, андрологов); определение совместно с пациентом реальных достижимых целей и длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

При ожирении часто нарушается пищевое поведение: появляется необходимость «заедать проблемы»; развивается «синдром ночной еды»; появляется булимия (обжорство). В этих случаях необходима поддержка психотерапевта.

Залогом успеха в лечении ожирения является сильная мотивация пациента.

Приступая к лечению ожирения, следует помочь пациенту избавиться от превратных представлений об этом заболевании и принципах его лечения.

МИФ. «Я ничего не ем и все равно не худею».

Неправда. Из воздуха лишний вес не появляется. Вы можете не замечать, как переедаете: например, слишком много масла льете в салаты или увлекаетесь колбасными изделиями и жирными сырами. Энергетическая ценность пищи определяется не объемом, а калорийностью.

МИФ. «Чтобы похудеть, надо не есть после шести часов вечера».

Неправда. Если прекращать прием пищи за 3–6 и более часов до ночного сна, это приведет к ночным падениям уровня сахара в крови, утренней слабости, а со временем – к жировой болезни печени.

МИФ. «Чтобы похудеть, надо периодически голодать».

Неправда. За эпизодами голодания неизбежно последуют приступы булимии («пищевые запои»), масса тела будет увеличиваться.

МИФ. «Перекус (яблоко или конфетка) – не еда».

Неправда. Все, что мы проглатываем, за исключением чистой воды, это еда. Еда содержит калории, из которых складывается энергетическая ценность нашего рациона.

МИФ. «Лишний вес – не проблема, если человеку нравится быть полным, не надо обращать внимания на его полноту».

Неправда. Ожирение – болезнь. Оно приводит к развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, жировой болезни печени, болезней суставов, бесплодию, раку. Ожирение надо лечить, потому что оно сокращает продолжительность и качество жизни.

МИФ. «Мой ребенок здоров, весел, но очень плохо ест!»

Неправда. Здоровый ребенок ест столько, сколько нужно, и сопротивляется родительской мотивации перекормить его (накормить насильно). Опасно заставлять ребенка есть, но еще опаснее хвалить его за то, что он поел. Родительская похвала за съеденную пищу со временем приведет к извращению пищевой мотивации, нарушению пищевого поведения и, как следствие, – к ожирению.

Исследования показали, что при лечении ожирения не надо стремиться к идеальной массе тела. Успехом считается снижение массы тела на 5–10 % за 4–6 месяцев. При этом значительно уменьшается риск развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением; снижается общая смертность. То есть избавление от лишнего веса делает вас здоровее и продлевает жизнь. Главное – удержать достигнутый результат.

В многочисленных исследованиях было убедительно показано, что снижение массы тела у больных ожирением достоверно уменьшает сердечно-сосудистые риски: снижается АД, улучшается липидный профиль. Можно сказать, что ожирение – это край пропасти, а уменьшение массы тела – тропинка, ведущая прочь от обрыва.

Именно поэтому трудно переоценить роль модификации образа жизни в лечении ожирения. Установлено, что успешное снижение веса и изменение образа жизни при ожирении более чем в 2 раза уменьшают вероятность СД2.

Ответ неожиданно прост: любую сбалансированную гипокалорийную диету, которую пациент способен соблюдать длительное время (годы). В сравнительном исследовании диет Atkins, Ornish, Weight Watchers и Zone было показано, что все они эффективны для уменьшения массы тела и соответственно в отношении уменьшения сердечно-сосудистых рисков.

Именно поэтому трудно переоценить роль модификации образа жизни в лечении ожирения. Установлено, что успешное снижение веса и изменение образа жизни при ожирении более чем в 2 раза уменьшают вероятность СД2.

Ответ неожиданно прост: любую сбалансированную гипокалорийную диету, которую пациент способен соблюдать длительное время (годы). В сравнительном исследовании диет Atkins, Ornish, Weight Watchers и Zone было показано, что все они эффективны для уменьшения массы тела и соответственно в отношении уменьшения сердечно-сосудистых рисков.

Пациент может придерживаться той диеты, которая ему больше нравится, с обязательным условием – диета должна быть гипокалорийной и соблюдаться постоянно.

Однако для того чтобы пациенты с ожирением соблюдали наши рекомендации, нужно в идеале постоянное участие диетолога, методиста ЛФК и психотерапевта (не считая кардиолога и эндокринолога) либо сильнейшая мотивация, которую далеко не всегда удается сформировать у наших пациентов. Понятно, что идеальные предпосылки для лечения ожирения есть далеко не у всех. Многим пациентам с ожирением требуется лекарственная терапия.

Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Ее задача – повышение эффективности немедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов, улучшение метаболических показателей, повышение качества жизни и ее продолжительности.

Если за 3 месяца пациент не смог похудеть, ему предлагают начать прием лекарств от ожирения.

История медикаментозного лечения ожирения весьма драматична и поучительна. Применение препаратов, эффективно снижающих вес, наносило больше вреда здоровью, чем пользы. Канули в прошлое попытки применять с этой целью мочегонные, слабительные, препараты тиреоидных гормонов. Дискредитировали себя серьезными нежелательными явлениями и многие препараты центрального действия, влияющие на аппетит. Формирование зависимости, развитие серотониновых пороков сердца, тяжелые депрессии – вот горький опыт недооценки безопасности медикаментозного лечения ожирения.

Современные требования к препаратам для лечения ожирения: эффективность и высокий профиль безопасности при длительном применении: клинически не значимые, преходящие побочные эффекты. Список таких препаратов сегодня в мире, в том числе и в России, крайне скуден. Все они относятся к рецептурному списку, т. е. могут назначаться только врачом и отпускаются в аптеке строго по рецепту. В России для лечения ожирения при СД2 разрешены орлистат (ксеникал) и сибутрамин (редуксин).

Выбор, как видите, невелик. Поэтому сейчас все шире применяется хирургическое лечение ожирения.

Хирургическое лечение ожирения – это липосакция?

Нет, липосакция – это косметическая манипуляция, а не способ лечения ожирения. Хирургическое удаление жировой ткани лишь на время улучшает ситуацию, не устраняя причину ожирения: хроническое переедание. Кроме того, липосакция чревата жизнеугрожающими осложнениями. Существует эффективный и безопасный вариант хирургического лечения ожирения. Это бариатрическая хирургия.

Бариатрическая хирургия

В последние годы этот метод лечения ожирения широко распространился в Европе, США, Канаде. В этих странах он входит в клинические рекомендации по лечению пациентов с ожирением и сахарным диабетом, имеющим ИМТ (индекс массы тела) более 35 кг/м2. В России проводятся такие операции, но широкого распространения они пока не получили и выполняются лишь в единичных случаях.

К хирургическим вмешательствам, целью которых является лечение ожирения, можно отнести бариатрические операции на желудке и тонкой кишке – бандажирование и рукавная резекция желудка (слив-гастрэктомия), лапароскопическое гастрошунтирование.

Смысл всех этих операций сводится к уменьшению объема желудка, что приводит к ограничению количества съеденной пищи и, как следствие, к снижению массы тела.

Пациенты, перенесшие операцию по коррекции веса, должны находиться под регулярным медицинским наблюдением.

Достижение идеальной массы тела у больных с СД2 в составе метаболического синдрома, как правило, нереально.

Однако стратегически не следует отказываться от нее, учитывая долгосрочное (пожизненное) лечение заболевания.

Установлено, что при снижении массы на 10 кг от исходной отмечается снижение общей смертности на 20 %; снижение смертности от диабета на 30 %.

Удовлетворительным результатом считается снижение массы на 10–15 % в первый год лечения, на 5–7 % – во второй год и отсутствие рецидивов прибавки массы тела в последующие годы.

Лечение ожирения в буквальном смысле продлевает жизнь.

Глава 8 Сахарный диабет 2 типа Все, что вы предпочитали не знать

Когда мы говорим сегодня о пандемии сахарного диабета, подразумевается, конечно, стремительный рост случаев сахарного диабета 2 типа, что заслуживает особого обсуждения (рис. 4).

В России насчитывается сейчас около 3,5 млн больных СД2. При этом на каждого выявленного больного

Рис. 4. Динамика роста числа пациентов с диабетом (в миллионах) диабетом согласно данным международных клинических исследований приходится два невыявленных. В дальнейшем, по прогнозам ВОЗ, заболеваемость будет неуклонно расти, и она прочно связана с ростом числа людей, страдающих ожирением (рис. 5).

Рис. 5. Мировой прогноз по количеству пациентов с сахарным диабетом

Три источника сахарного диабета 2 типа

Важнейшей составляющей в механизме развития СД2 является инсулинорезистентность. Именно на нее нацелены основные мероприятия в лечении СД2.

Но, как можно догадаться, одной лишь инсулинорезистентности для развития СД2 недостаточно. Ведь по мере ее нарастания компенсаторно растет количество вырабатываемого бета-клетками инсулина.

Инсулинорезистентность не приводит к развитию сахарного диабета до тех пор, пока она полностью компенсирована гиперинсулинизмом. Оказывается, многие люди с выраженной инсулинорезистентностью неспособны отвечать на нее бесконечной гиперсекрецией инсулина. От хронической перегрузки бета-клетки начинают гибнуть, а количество инсулина – снижаться. Далее наступает момент, когда выработанного инсулина уже не хватает для преодоления инсулинорезистентности и доставки глюкозы в клетки. При этом уровень глюкозы в крови начинает нарастать, а внутриклеточный уровень глюкозы снижается. Развивается сахарный диабет.

СД2 = инсулинорезистентность + снижение секреции инсулина.

Процесс развития СД2 происходит медленно, постепенно. Его манифестации предшествуют предиабетические нарушения углеводного обмена – нарушенная гликемия натощак (НГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), о которых мы говорили ранее.

Важно рассказать и еще об одном механизме, повреждение которого способствует развитию СД2.

Речь идет об инкретинах.

Дело в том, что в пищеварительном тракте человека в ответ на употребление пищи, богатой углеводами, вырабатываются специальные белки (инкретины), которые всасываются из кишечника в кровь и вместе с глюкозой стимулируют бета-клетки поджелудочной железы, увеличивая количество выработки инсулина после приема пищи. Одним из наиболее важных инкретинов, участвующих в углеводном обмене, является GLP-1. Установлено, что при СД2 количество GLP-1 снижено, что приводит к снижению выработки инсулина в ответ на прием пищи.

Все перечисленные механизмы, как мы в дальнейшем увидим, являются мишенями для успешного лечения СД2.

«Малые признаки» СД2. Постановка диагноза

В отличие от СД1, яркого дебюта, сопровождаемого жаждой, обильным мочеотделением, потерей массы тела, резкой слабостью при СД2, как правило, не бывает. Обычно заболевание практически бессимптомно протекает несколько лет, поэтому более половины больных сахарным диабетом в мире не подозревают о своей болезни. И не узнают о ней либо до появления первых осложнений либо до случайного выявления повышенного уровня глюкозы в крови.

При тщательном опросе пациентов с впервые выявленным диабетом удается выяснить, что в последние месяцы (годы) они отмечают быструю утомляемость, некоторое снижение мышечной силы, склонность к мочеиспусканию в ночное время; кроме того, женщин может беспокоить зуд в промежности, а мужчин – эректильная дисфункция. Но все эти симптомы часто не рассматриваются пациентами как повод обратиться к врачу.