Следующим утром, когда я рассказывал Гейл про обучающий семинар, в кабинет зашел молодой врач, выглядевший встревоженным и несчастным. Он работал в отделении неврологии, где лежат пациенты с заболеваниями мозга, не нуждающиеся в хирургическом вмешательстве. Там господствуют такие недуги, как множественный склероз и болезнь Паркинсона, а иногда и вовсе попадаются странные, таинственные, не поддающиеся никакому лечению заболевания, которые неврологи находят невероятно увлекательными, которые коллекционируют, словно редких бабочек, и о которых прилежно отчитываются в специализированных журналах.
– Простите, что отвлекаю… – начал он.
– Нисколько, – ответил я, показывая на папки с историями болезни и горы других бумаг, громоздившиеся на столе и даже на полу. – Я буду только рад, если меня от этого отвлекут.
– На выходных к нам поступила женщина пятидесяти девяти лет с прогрессирующей дисфазией, затем у нее случился припадок, а снимки выглядят так, будто у нее ОРЭМ.
– ОРЭМ? Что-то не припомню ничего такого в хирургии.
– Острый рассеянный энцефаломиелит, – пояснил он. – Другими словами, внезапное и смертельно опасное воспаление всего головного и спинного мозга.
Я объяснил, что вряд ли от операции будет хоть какой-то толк.
– Да, но сегодня она отключилась, и лопнул левый зрачок. Томография показала рассеянную опухоль. Мы подумали, что, возможно, будет нелишним избавиться от избыточного внутричерепного давления.
Я потянулся к клавиатуре компьютера. Звучало так, словно мозг пациентки чрезмерно распух и она умирала от нарастающего в голове давления, поскольку мозгу некуда было деваться из черепной коробки, если можно так выразиться. «Лопнувший» зрачок (это означает, что зрачок в одном глазу сильно увеличился и перестал реагировать на свет) служил первым признаком того, что дело может быстро закончиться летальным исходом. То, что женщина «отключилась» – потеряла сознание и не приходит в себя, – свидетельствовало о том, что, если в кратчайшие сроки не понизить давление у нее в голове, она умрет в течение нескольких часов, если не раньше.
Судя по снимку, весь мозг, особенно левая половина, был затемнен и сильно распух – на языке медиков это называется отеком головного мозга. Отек стал реакцией организма на ОРЭМ, изначальная причина которого остается неизвестной.
Некоторые участки головного мозга можно удалить, и человек не станет после этого инвалидом. Однако если удалить всю распухшую часть головного мозга, то пациентка останется безнадежно парализованной – она не сможет даже говорить или понимать речь.
– Как насчет декомпрессивной краниотомии? – поинтересовался врач. В ходе этой операции удаляется верхняя часть черепа, чтобы освободить дополнительное пространство для распухающего мозга. Она может спасти человеку жизнь, но я не видел смысла в том, чтобы срезать у женщины половину черепа, если ее в любом случае не ждало ничего хорошего. – Она может пойти на поправку.
– Неужели?
– Ну может же…
Какое-то время я помолчал, с грустью разглядывая снимок. Я заметил, что мы с пациенткой почти одного возраста.
– Я сегодня не оперирую, – заметил я наконец, – но считаю, что это не должно отразиться на судьбе женщины.
Я пообещал, что попробую договориться с одним из коллег о проведении операции, и сделал несколько телефонных звонков, а потом вернулся к бумагам. Операция предполагалась грубая и простая, но я бы с большим удовольствием провел ее самостоятельно, вместо того чтобы изучать отчеты и диктовать бесконечные письма. Как и любой другой хирург, все, что я хочу делать, – это оперировать.
Чуть позже я решил наведаться в операционную, чтобы посмотреть, как дела у моего коллеги.
К своему удивлению, я обнаружил, что свет в кабинете для анестезии, служившем холлом перед операционной, оказался выключен. Это было чрезвычайно странно. Я толкнул дверь и застыл: на каталке, на которой обычно лежат пациенты в ожидании анестезии, покоился труп. Вокруг безжизненного тела была обернута простыня, завязанная сверху в узел, чтобы скрыть голову. Зрелище напоминало средневековую гравюру с изображением Пляски смерти.
Испытывая сильную тревогу, я прошел мимо непонятного трупа и заглянул в операционную, где мой коллега вместе с медсестрами и анестезиологами уже начали оперировать женщину с ОРЭМ. Я недоумевал: неужели кто-то умер прямо на операционном столе? Откуда взялось мертвое тело? Смерть пациента в ходе операции – очень редкое явление. За всю карьеру мне довелось столкнуться с этим самым страшным кошмаром любого хирурга лишь четыре раза. К тому же затем в операционной всегда царила зловещая и мрачная атмосфера. Медсестры порой плакали, да я и сам был близок к этому, особенно если умирал ребенок. Вместе с тем члены бригады вели себя оживленно и, как мне показалось, про себя посмеивались надо мной. Я чувствовал себя слишком неловко для того, чтобы спросить, почему в кабинете для анестезии лежит труп: если на операционном столе действительно кто-то умер, мне не хотелось задевать чужие чувства, лишний раз обращая на это внимание. Так что вместо этого я спросил, как мой коллега собирается проводить декомпрессивную краниотомию.
Он стоял возле пациентки, которую ярко освещали операционные лампы. Голова была выбрита, и теперь хирург намазывал ее коричневым йодным антисептиком.
– Выполню широкую двойную фронтальную краниотомию, – ответил он.
Он собирался спилить переднюю часть черепа, чтобы распухший мозг смог выйти за его пределы. После этого с помощью шва скальп вернут на место, и, если пациентка выживет, через несколько дней, когда опухоль спадет, кто-нибудь заменит срезанную с черепа кость.
Я поинтересовался, что он планирует сделать с серповидной складкой – частью мозговой оболочки, отделяющей друг от друга два полушария мозга: она может повредить мозг пациентки, выпирающий из вскрытого черепа. На протяжении всего диалога я испытывал неловкость, граничившую со страхом, потому что никак не мог забыть о зловещем присутствии поблизости, в считаных метрах от меня, завернутого в простыню трупа, который лежал в темном кабинете для анестезии.
– Разделю ее, предварительно пожертвовав сагиттальным синусом, – ответил мой коллега.
В таком формальном ключе разговор продолжался еще некоторое время, пока я наконец не собрался с духом и не спросил о трупе.
– А, – он рассмеялся, и весь персонал присоединился к нему, – вы заметили! Это всего лишь донор органов, доставленный из реанимации, – смертельная травма головы. Вернее, то, что от донора осталось. Тот велосипедист, что поступил два дня назад. Ему не удалось выкарабкаться, несмотря на операцию. Наверное, это и к лучшему. Бригада трансплантологов изрядно поработала над ним прошлой ночью. Сердце, легкие, печень, почки – они многое взяли, и все в хорошем состоянии. Трансплантологи остались довольны. Они закончили позже, чем обычно, а у санитаров была пересменка, поэтому у них до сих пор не дошли руки, чтобы его забрать.
11. Эпендимома
опухоль центральной нервной системы, которая развивается из глиальных клеток, выстилающих желудочки мозга
Операций на тот день было запланировано мало, зато меня ждала куча бумаг, с которыми требовалось разобраться и которые Гейл разложила в несколько угрожающих стопок на моем столе; подозреваю, она при этом слегка злорадствовала: мы с ней постоянно воюем, пытаясь незаметно сгрузить как можно больше бумаг друг другу на рабочий стол. Большую часть электронной почты, полученной от руководства больницы, я удалил, даже не удосужившись с ней ознакомиться. Среди прочей корреспонденции обнаружилось письмо от врача из линкольнширской больницы, спрашивавшего у меня совета по поводу одной из пациенток – молодой девушки, которую я оперировал трижды за последние десять лет из-за опухоли мозга под названием эпендимома, дававшей о себе знать снова и снова и с каждым разом становившейся все агрессивнее и злокачественнее. Девушка прошла все возможные виды лучевой и химиотерапии, и теперь, когда случился очередной рецидив болезни, вызвавший сильнейшие головные боли, ее, как пациента с болезнью в терминальной стадии, положили в больницу. Врач попросил взглянуть на ее последний снимок и сказать, можно ли еще что-нибудь сделать, так как родственники отказывались смириться с тем, что она доживает последние дни.
За все эти годы я достаточно близко познакомился с Хелен и проникся к ней глубокой симпатией. Возможно, это было ошибкой. Девушка всегда оставалась очаровательной и невероятно хорошо справлялась со своей чудовищной болезнью, хотя иногда я и спрашивал себя: не оттого ли это, что она нереалистично оценивает шансы на выздоровление. Порой отрицание не худший вариант. Родственники заботились о Хелен как могли и каждый раз, когда мы с ними встречались, непременно принимались чересчур усердно рассыпаться передо мной в благодарностях, глядя на меня с такими отчаянием и надеждой, что я чувствовал себя словно прижатым к стене под дулом ружья.
«Нейрохирург из другой больницы сказал родственникам, – добавил в письме линкольнширский врач, – что если снова прооперировать опухоль, то он сможет заняться лечением с помощью фотодинамической терапии. Они отчаянно просят, чтобы вы провели операцию и девушка смогла получить это лечение». К письму прилагался диск с последней томограммой мозга Хелен – после привычной возни и проклятий мне удалось открыть его на компьютере. На снимке была видна обширная опухоль в правой височной доле мозга. Теоретически я мог прооперировать этот участок, но даже при удачном исходе операции жизнь Хелен удалось бы продлить в лучшем случае на несколько недель или месяцев.
Было очевидно, что родных Хелен напрасно обнадежили. Как выяснилось недавно, фотодинамическая терапия не приносит особой пользы, и я разозлился, что ее вообще предложили. Впрочем, родственники вряд ли примут тот факт, что больше ничего нельзя предпринять, – я знал: они согласятся на что угодно, даже если это продлит жизнь девушки всего на несколько недель. Без всякого энтузиазма я позвонил одному из ординаторов и попросил его организовать перевод пациентки в нашу больницу.
На протяжении рабочего дня, который плавно перетек в вечер, я получил несколько телефонных звонков и текстовых сообщений, касающихся пациентки, а также якобы неразрешимых проблем, связанных с ее переводом из одной больницы в другую. Мне сказали, что Хелен без сознания и что во время перевозки ее необходимо будет подключить к системе искусственной вентиляции легких, а по прибытии, соответственно, положить в отделение интенсивной терапии, где нет свободных коек. Я предложил линкольнширским врачам договориться с отделением нейрохирургии, расположенным неподалеку от их больницы, хотя и понимал, что моим коллегам не понравится идея оперировать столь безнадежного пациента; но с другой стороны – убеждал я себя, – они же не знают родственников Хелен. А затем мне сообщили, что ей стало лучше, и необходимость выделять койку в реанимации отпала. Я опять позвонил своему ординатору, который сказал, что в палатах у нас есть места и мы сможем принять Хелен. В десять вечера из линкольнширской больницы снова позвонили: мол, медсестра, ответственная за распределение коек, сказала им, будто у нас нет свободных мест.
Чувствуя, что закипаю, я поехал в больницу, чтобы лично отыскать свободную койку и поговорить с медсестрой, отвечающей за прием новых больных. Мы вместе с ней проработали много лет, и я знал ее как чрезвычайно компетентного специалиста. Мне удалось найти ее на сестринском посту.
– Почему мы не можем принять пациентку из Линкольншира? – спросил я.
– Сожалею, доктор Марш, но мы ждем, когда лондонская «Скорая» заберет другого пациента. И нам нельзя принимать нового пациента, пока место не освободится.
– Но ее ведь повезут из больницы, которая находится от нас на расстоянии более сотни миль! – Я едва не кричал. – А если вы и дальше будете настаивать на своем, ее привезут посреди гребаной ночи!
Медсестра посмотрела на меня испуганно – и я забеспокоился, что она вот-вот расплачется.
– Просто скажите им, чтобы ее к нам отправили. – Я старался говорить как можно мягче, хотя это давалось мне с трудом. – Если возникнут проблемы, скажите, что это моя вина, что это я настоял.
Она кивнула, но ничего не ответила. Очевидно, ее расстроила необходимость нарушить какой-то из внутренних протоколов, касающихся приема новых больных. Я не стал спрашивать, что она собирается делать, так как боялся еще больше ее обидеть. Поэтому я молча развернулся, вышел из больницы и поехал домой. В прежние времена подобная ситуация была просто немыслима: всегда нашлась бы лишняя койка, да и с моими указаниями никто не посмел бы спорить.
В середине ночи Хелен наконец доставили в больницу. Правда, на следующее утро, когда я пришел на работу, никто не знал, в какую палату ее положили, и я отправился на утреннее собрание, так с ней и не повидавшись. Я попросил дежурного ординатора вывести на экран снимки томографии Хелен и вкратце ознакомил всех с ее случаем.
– Как вы думаете, почему я решил взяться за этот безнадежный случай? – спросил я. Никто не ответил, поэтому я рассказал о родных Хелен, которые не готовы смириться с тем, что больше ничего нельзя сделать.
При медленно прогрессирующем раке бывает сложно понять, когда пора остановиться. Пациенты и их родственники утрачивают связь с реальностью и начинают думать, что лечение можно продолжать вечно, что конец так никогда и не настанет, что смерть можно будет постоянно откладывать. Они цепляются за жизнь. Я рассказал присутствующим о похожей проблеме с трехлетним малышом – единственным ребенком в семье, зачатым с помощью экстракорпорального оплодотворения. Я успешно удалил у него злокачественную эпендимому, после чего он прошел курс лучевой терапии. Два года спустя опухоль дала рецидив – а при эпендимоме это неизбежно, – и я снова прооперировал. Вскоре рецидив повторился, и на сей раз опухоль появилась глубоко в мозге. Я отказался проводить очередную операцию: это казалось бессмысленной затеей. Состоялся ужасный разговор с родителями, которые так и не смогли смириться с ситуацией. Они нашли другого нейрохирурга, который на протяжении следующего года оперировал мальчика трижды, но тот все равно умер. Его родители даже хотели засудить меня за халатность. Такова одна из причин, по которым я перестал заниматься педиатрией. Любовь, напомнил я стажерам, может быть очень эгоистичной.
– Так вот почему вы согласились оперировать? Боитесь, что на вас подадут в суд? – спросил кто-то.
Однако из-за этого я ничуть не переживал. Меня пугала мысль о том, что я, возможно, трус или же попросту обленился. Может быть, я оперировал только потому, что не хотел в очередной раз общаться с родственниками Хелен, не хотел говорить, что для нее настало время умереть. Кроме того, онкологи считают большим успехом, когда новейшее дорогостоящее лекарство продлевает жизнь пациента на несколько месяцев.
– А что такое фотодинамическая терапия? – поинтересовался кто-то другой.
– Это когда на опухоль светят лазером, – объяснил Фрэнсис, мой коллега. – Он проникает всего на один миллиметр, поэтому практически не приносит пользы. Рекомендовать эту методику сейчас – весьма сомнительная затея. Думаю, вы поступаете легкомысленно, – добавил он, обращаясь ко мне. – Для пациентки эта операция станет четвертой, позади лучевая терапия, опухоль разрастется снова за считаные недели – высока вероятность инфицирования костного лоскута, после чего придется его удалить и оставить девушку с большущей дырой под скальпом. Она будет умирать медленно и мучительно с «грибом» на голове.
Такой сценарий действительно был возможен. Я повернулся к ординаторам, сидевшим в заднем ряду, и спросил, сталкивался ли кто-нибудь из них с fungus cerebri.
Выяснилось, что никто, и я очень надеялся, что никому из них не доведется столкнуться с этим в будущем. Сам я наблюдал данное осложнение только один раз (дело было на Украине). Когда после операции по поводу злокачественной опухоли приходится удалять костный лоскут из-за того, что он оказывается инфицирован и заменить его не получается, пациента ожидает ужасная смерть из-за рецидива опухоли, которая начнет пробиваться через отверстие в черепе под скальпом. Больной за счет выроста на голове становится похож на инопланетянина из «Звездного пути». Смерть не наступает скоропостижно, как, например, при быстром повышении внутричерепного давления в закрытой черепной коробке.
– А нельзя заменить часть черепа металлической пластиной? – спросил один из ординаторов.
– Скорее всего она тоже окажется инфицирована, – ответил я.
– А почему бы не оставить на месте инфицированный костный лоскут? – не унимался он.
– Чтобы из головы сочился гной? Это еще было бы возможно, если бы пациент лежал у себя дома, но в больничной палате не может быть и речи об открытой инфекции, – вмешался Фрэнсис. – Что ж, надеюсь, у вас все получится. Но я по-прежнему думаю, что это глупо с вашей стороны. Просто скажите «нет».
***Я оперировал Хелен чуть позже тем же утром. Вскрыв череп, я обнаружил спутанный клубок из опухоли, умирающего мозга и кровеносных сосудов, с которым мало что мог сделать. Помогая ординатору пришивать скальп, я горько сожалел о том, что поддался слабости и согласился на эту операцию. Мои мысли прервал анестезиолог:
– Заходила одна из заведующих. Она очень злилась из-за того, что вы приняли пациента, хотя у нас не было свободных коек, и сказала, что вам вообще не стоило браться за этот случай.
– Не ее собачье дело, – проворчал я. – Клинические решения здесь принимаю я, а не она. Может быть, она захочет пойти и поговорить с родственниками, сказать им, что Хелен пришло время умереть или что у нас нет свободных коек?