– Заходила одна из заведующих. Она очень злилась из-за того, что вы приняли пациента, хотя у нас не было свободных коек, и сказала, что вам вообще не стоило браться за этот случай.
– Не ее собачье дело, – проворчал я. – Клинические решения здесь принимаю я, а не она. Может быть, она захочет пойти и поговорить с родственниками, сказать им, что Хелен пришло время умереть или что у нас нет свободных коек?
От злости у меня начали трястись руки – пришлось постараться, чтобы успокоиться и вернуться к операции.
Когда скальп был зашит, мы с ординатором отошли назад и принялись осматривать голову девушки.
– Вряд ли заживет, правда? – прокомментировал он, достаточно молодой для того, чтобы по-прежнему наслаждаться драматичностью и трагичностью медицины.
– Ты еще не видел, что такое гриб на голове, – ответил я.
После этого я встретился с родственниками пациентки в одной из комнатушек, предназначенных специально для того, чтобы «преподносить плохие новости». Я приложил максимум усилий к тому, чтобы избавить их от ложных надежд. В принципе следовало сделать это еще до операции, так что я остался не слишком доволен собой. Я объяснил, что не думаю, будто операция что-то изменит в лучшую сторону, – в конечном счете Хелен все равно предстоит умереть.
– Я знаю, что вы предпочли бы не оперировать в этот раз, – сказал мне брат Хелен. – Но мы хотим, чтобы вы знали, насколько мы вам благодарны. Ни один другой врач не желал нас слушать. Она знает, что умрет. Ей просто хочется немного оттянуть этот момент, вот и все.
Пока он говорил, я заметил, что за окном стояло чудесное весеннее утро, – даже унылый больничный двор выглядел оптимистично.
– Что ж, если нам повезет, она проживет еще несколько месяцев, – заключил я, стараясь смягчить удар и уже сожалея о словах, произнесенных несколькими минутами ранее, когда я безуспешно пытался найти золотую середину между надеждой и суровой реальностью.
Оставив родных Хелен в крохотной комнатушке, где они вчетвером теснились на небольшом диване, плотно прижавшись друг к другу, я устремился прочь от них по мрачному больничному коридору и в очередной раз задумался о том, как сильно мы цепляемся за жизнь и насколько меньше было бы страданий, если бы мы этого не делали. Жить без надежды невероятно сложно, но в конце концов надежда запросто может одурачить любого из нас.
***Назавтра все стало только хуже. На утреннем собрании никто не отпускал привычные язвительные шуточки. Первым мы проанализировали случай мужчины, умершего вследствие задержки с переводом в наше отделение, хотя этого легко можно было избежать. Затем настал черед женщины, у которой констатировали смерть мозга после сильного кровоизлияния. Мы угрюмо смотрели на ее снимок.
– Это мертвый мозг, – объяснил один из моих коллег младшим врачам. – Видите, мозг выглядит как матовое стекло.
Последним мы рассмотрели случай восьмидесятилетнего старика, который пытался повеситься, – в результате его мозг получил гипоксические повреждения.
– А нельзя рассмотреть что-нибудь менее депрессивное? – спросил кто-то, но ничего такого не было, и собрание завершилось.
В коридоре я столкнулся с врачом-неврологом, разыскивавшим меня. Он щеголял в костюме-тройке (редкость для современного больничного врача), но выглядел не жизнерадостным и веселым, как обычно, а слегка нерешительным.
– Можно попросить вас взглянуть на одну пациентку? – спросил он.
– Разумеется, – ответил я с энтузиазмом, так как всегда стремился заполучить себе побольше пациентов и очень надеялся на доброкачественную опухоль, хотя выражение его лица несколько настораживало.
– Снимки загружены в систему, – сказал он, и мы вернулись в кабинет, где ординатор отделения неврологии вывел томограмму на экран компьютера.
– Увы, ей всего тридцать два, – объяснил невролог.
– О боже! – воскликнул я. На снимке красовалась огромная и однозначно злокачественная опухоль в лобной части мозга. – Да что за неделя такая?!
Мы прошли в приемный покой, где на кушетке за занавеской лежала пациентка. Снимок сделали всего двадцать минут назад, и невролог только что объяснил ей – в общих чертах, разумеется, – что именно на нем обнаружили. Эта молодая женщина, мать двоих детей, вот уже несколько недель мучилась от сильнейших головных болей. Рядом с ней сидел ее муж. Глаза у обоих были заплаканы.
Я присел на кровать и как можно понятнее объяснил женщине, какого рода лечение ей понадобится. Я постарался дать ей хоть немного надежды, но не мог притворяться, будто ее удастся вылечить. Любому врачу известно: во время подобных мучительных разговоров, особенно если пациент узнает плохие новости столь внезапно, он усваивает лишь незначительную часть того, что ему было сказано. Я отправил пациентку домой, прописав стероиды, которые должны были быстро справиться с головными болями, назначив операцию на ближайший понедельник и пообещав ей и ее убитому горем мужу, что обязательно объясню все по второму разу вечером перед операцией. Если честно, не очень-то приятно сообщать кому бы то ни было, что у него неизлечимая опухоль мозга, и тут же отправлять домой, но больше ничего сделать было нельзя.
Следующим утром я показал томограмму ее мозга на утреннем собрании. Черно-белый снимок высветился перед нами на стене.
Я ознакомил всех с предысторией и попросил Дэвида, одного из самых молодых стажеров, представить, что после проведения томографии его попросили встретиться с пациенткой, как это произошло вчера со мной. Что бы он сказал ей?
Дэвид, обычно уверенный в себе и полный энтузиазма, молчал.
– Ну же, – сказал я. – Ты должен ей что-то сказать. Ты ведь уже делал это раньше.
– Э-э-э, ну… – Он пытался подыскать нужные слова. – Я бы сказал ей, что на снимке мы увидели аномальное образование с, э-э-э, масс-эффектом…
– Ну и как она поймет эту хрень?
– Я бы сказал, что нужно провести операцию, чтобы мы могли установить, что это такое…
– Но ведь это неправда. Мы ведь прекрасно знаем, что это такое. Это чрезвычайно злокачественная опухоль с отвратительным прогнозом! Ты боишься сообщить об этом пациентке! Но она поймет, что все плохо, по тому, как ты на нее смотришь. Если бы речь шла о доброкачественной, безвредной опухоли, ты бы наверняка улыбался. Так что же ты ей скажешь?
Дэвид ничего не ответил, и в сумрачной комнате вновь повисла неловкая тишина.
– Да, задача непростая, – произнес я уже мягче. – Поэтому я вас и спрашиваю.
Если приходится сообщать плохие новости, я никогда не могу определить, удалось ли мне их правильно преподнести или нет. Пациенты не звонят после этого со словами «Мистер Марш, мне очень понравилось то, как вы рассказали мне, что я скоро умру» или «Мистер Марш, это был полный отстой». Остается только надеяться, что я наломал не слишком много дров.
Хирург всегда должен говорить правду – но нельзя при этом лишать пациента последней надежды. Найти золотую середину между здоровым оптимизмом и реалистичным взглядом на вещи порой оказывается ох как непросто. Опухоли различаются по степени злокачественности, и никогда не знаешь, что именно произойдет с конкретным пациентом: всегда есть те, кому удается прожить с болезнью долгие годы. И это отнюдь не случаи чудесного исцеления, а лишь статистические выбросы. Вот я и говорю своим пациентам, что если удача будет на их стороне, то они проживут еще несколько лет, если же им не повезет – то гораздо меньше. Я объясняю им, что при рецидиве опухоли можно будет снова заняться лечением. Кроме того, хотя это в некоторой степени и является попыткой ухватиться за соломинку, можно надеяться, что появятся новые методы лечения. В конце концов, большинство пациентов вместе с родственниками непременно постараются разыскать в Интернете информацию о своей болезни, и сегодня уже не получится отделаться по-отечески заботливой ложью. Как бы то ни было, рано или поздно большинство пациентов пересекают точку невозврата, как произошло с Хелен. Признать, что этот момент настал, невероятно сложно и пациенту, и врачу.
В затемненной комнате царила почтительная тишина, пока я пытался донести все это до присутствующих, однако мне было сложно определить, понимают ли они на самом деле то, о чем я говорю.
***После собрания я заглянул в палату, чтобы проведать Хелен. Ко мне подошла Мэри, старшая медсестра.
– Родственники отказываются смотреть на вещи реалистично. – Она показала на дверь в смежную комнату, где лежала Хелен. – Очевидно же, что девушка умирает, но они не хотят это признавать.
– Каков план? – спросил я.
– Семья не позволит нам лечить ее как пациента с болезнью в терминальной стадии и применять сильные обезболивающие, так что мы пытаемся договориться с социальной службой и семейным врачом Хелен, чтобы она могла вернуться домой.
– А что насчет шва? – Я боялся услышать ответ.
– Выглядит так, словно в любой момент разойдется.
Я сделал глубокий вдох и вошел в комнату. К моему облегчению, родственников там не было. Хелен лежала на боку лицом к окну, так что я обошел кровать и присел на корточки. Девушка посмотрела на меня большими темными глазами и медленно улыбнулась. Голова справа распухла. Я не видел особого смысла в том, чтобы снимать повязку, так что оставил ее на месте, избавив себя от ненавистного любому хирургу зрелища – когда-то идеального разреза, шов на котором расходится, превращая его в уродливую зияющую рану.
– Здравствуйте, мистер Марш.
Мне было сложно подобрать правильные слова.
– Как вы себя чувствуете? – решил попробовать я.
– Уже лучше. Голова, правда, побаливает. – Хелен говорила медленно, а слова были немного смазанными из-за левостороннего паралича. – Спасибо, что снова меня прооперировали.
– Как только получится, вас выпишут домой. Хотите о чем-нибудь спросить?
Я удержался от соблазна встать и пойти к двери сразу же после того, как задал вопрос – с этой бессознательной уловкой приходится бороться каждому врачу, который вынужден вести подобный мучительный разговор. Хелен ничего не сказала, так что я оставил ее и отправился в операционную.
12. Глиобластома
самая агрессивная опухоль мозга, развивающаяся из глиальных клеток
Несмотря на то что смерть – неизменный спутник работы нейрохирурга, я почти не сталкиваюсь с ней напрямую. Смерть моих пациентов сделалась обезличенной и отдаленной. В большинстве случаев она становится неизбежным следствием безнадежной травмы головы или кровоизлияния в мозг. Такие пациенты попадают к нам в коме и умирают, не выходя из нее, в просторной палате интенсивной терапии, после того как в них некоторое время поддерживали жизнь с помощью искусственной вентиляции легких. Смерть наступает тихо и мирно, когда врач констатирует гибель головного мозга и аппарат вентиляции легких отключают. Тут нет предсмертных слов или последнего вздоха – есть лишь поворот нескольких переключателей, после чего аппарат перестает работать. Если кардиомонитор при этом остался подключен – обычно его убирают, – то на нем можно увидеть, как сердце (его удары отображаются в виде извилистой линии из красных светодиодов) начинает биться все более и более неравномерно, из последних сил пытаясь выжить в отсутствие кислорода. Через несколько минут оно останавливается в полной тишине, и линия на мониторе становится прямой. Медсестры отсоединяют от ныне безжизненного тела многочисленные трубки и провода, а вскоре два санитара прикатывают тележку с замаскированным простыней отсеком снизу и увозят покойного в морг. Если органы пациента предполагается использовать для трансплантации, то вентиляция легких остается включенной даже после того, как зафиксирована смерть мозга; тело отвозят в операционную – как правило, ночью. Врачи извлекают все нужные органы и только затем отключают аппарат вентиляции легких и вызывают санитаров, чтобы те забрали тело.
Мои пациенты с неизлечимыми опухолями мозга умирают дома, или в хосписе, или же в местной больнице. У нас в отделении это случается крайне редко, причем пациент неизменно оказывается в коме, так как умирает из-за того, что погибает его мозг. Если вопросы, касающиеся смерти, и обсуждаются, то, как правило, разговор ведется с родственниками пациента, а не с ним самим. Мне почти никогда не приходится встречаться со смертью лицом к лицу, но порой она застает меня врасплох.
Когда я работал младшим врачом, все было иначе: я ежедневно имел дело со смертью и умирающими пациентами. В первый год после получения диплома, когда я пришел в больницу интерном (низшая ступень врачебной иерархии), меня частенько вызывали, как правило ни свет ни заря поднимая с постели, чтобы констатировать смерть очередного больного. Я – молодой и здоровый, в белом медицинском халате, – шел пустыми больничными коридорами, неотличимыми друг от друга, чтобы попасть в темную палату, где медсестра указывала на койку с задернутыми занавесками. Я прекрасно видел других пациентов, обычно изможденных и старых, которые лежали на соседних койках. Вероятнее всего, они не спали и были ужасно напуганы, а кроме того, наверняка размышляли о собственной дальнейшей судьбе, отчаянно желая поскорее выздороветь и убраться из больницы как можно дальше.
Покойник за занавесками, едва различимый в свете тусклой прикроватной лампы, выглядел точно так же, как любой другой мертвый пациент больницы. Они всегда лежат совершенно неподвижно – обезличенные, обычно пожилые, в больничной пижаме, с худым и желтым, как воск, лицом, с запавшими щеками и с багровыми пятнами на конечностях. Я приподнимал пижамную рубашку и подносил к безжизненной груди стетоскоп, чтобы окончательно удостовериться, что сердце перестало биться, а потом приоткрывал мертвые глаза и светил в них ручкой-фонариком, чтобы убедиться, что зрачки «неподвижны и расширены», то есть что они черные, и большие, как блюдца, и не сужающиеся в свете фонарика. Затем я подходил к сестринскому посту и делал пометку в истории болезни: «Констатирована смерть» или другие слова в этом духе, а иногда даже добавлял «Покойся с миром». После этого я расписывался и возвращался в кровать, стоявшую в кабинете дежурного врача. Большинство пациентов, чью смерть я констатировал таким образом, не были мне знакомы: по ночам я отвечал за палаты, прикрепленные к разным врачебным бригадам, в одной из которых и сам работал в течение дня. Все это было много лет назад, когда повсеместно практиковалось вскрытие трупов. Врач традиционно присутствовал при вскрытии пациентов, за которых отвечал в дневное время, которых наблюдал на завершающей стадии болезни и с которыми успел хорошо познакомиться. Я ненавидел вскрытия и всячески старался их избегать. У моей профессиональной отстраненности были свои пределы.
Проработав год интерном, я начал стажироваться в области общей хирургии. Меня направили в отделение реанимации, куда привозили людей, пострадавших от несчастных случаев, – здесь смерть принимала гораздо более драматичные и жестокие формы. Я до сих пор помню, как пациенты умирали от сердечного приступа – «остановки сердца» – прямо у меня на глазах. Помню, как целую ночь безуспешно пытался спасти мужчину, который ужасно мучился, истекая кровью из-за варикозного расширения вен пищевода. Все это время он оставался в полном сознании и смотрел мне в глаза. Я видел, как люди умирают от огнестрельных ранений, после автомобильных катастроф, из-за ударов током, от инфарктов, астмы и всевозможных разновидностей рака, в том числе весьма омерзительных.
Еще были те, кто не доживал до приезда в больницу и кого «Скорая помощь» привозила уже мертвыми. Как стажеру, мне поручали констатировать смерть бедняг, которых инфаркт или инсульт застал на улице. В таких случаях мне предъявляли полностью одетое тело, с которого приходилось снимать одежду, чтобы прослушать сердце стетоскопом, – это сильно отличалось от процедуры констатации смерти у больничных пациентов, на которых были надеты одинаковые обезличивающие пижамы. Мне казалось, что своими действиями я оскорбляю этих несчастных, и хотелось извиниться перед ними за то, что я вынужден расстегивать их одежду, хотя мертвым явно наплевать на это. Поразительно, насколько одежда все меняет.
***Пятничным вечером я покидал Лондон на машине, рассчитывая несколько дней отдохнуть вместе с женой. Стояла морозная зима, и я любовался заснеженными деревьями, которые росли вдоль автострады, как вдруг зазвонил мобильный. Убедившись, что поблизости нет патрульных машин, я ответил. Разобрать, что говорят в трубке, удалось не сразу.
– Кто? – спросил я.
Так и не поняв, кто звонит, я услышал, как голос из трубки произнес:
– Мы только что приняли вашего пациента Дэвида Г. Его доставили прямо из дома.
– Ох, – вздохнул я и свернул на обочину.
– У него прогрессирующий гемипарез. Также отмечалась нарастающая сонливость, но благодаря стероидам ситуация улучшилась: он снова оживился и принялся острить.
Я очень хорошо помнил Дэвида. Впервые я прооперировал его двенадцатью годами ранее, удалив особую разновидность опухоли под названием доброкачественная астроцитома правой височной доли мозга. Эти опухоли образуются непосредственно из тканей головного мозга и поначалу развиваются медленно, лишь изредка вызывая эпилептические припадки, но в конечном счете они становятся злокачественными и превращаются в глиобластомы, которые неизбежно приводят к летальному исходу. Этот процесс занимает многие годы, и в каждом конкретном случае практически невозможно предсказать, как долго пациенту осталось жить. Иногда, если опухоль достаточно маленькая, от нее удается полностью избавиться с помощью хирургического вмешательства. Но большинству пациентов – в основном молодым людям – приходится смириться с тем, что им вынесен отсроченный смертный приговор. В подобных ситуациях особенно сложно решить, как лучше преподнести пациенту диагноз. Если не соблюсти необходимый баланс между оптимизмом и реализмом – что со мной, несмотря на старания, периодически случается, – то врач рискует либо обречь пациента на жизнь, полную безнадежного отчаяния, либо столкнуться с обвинениями во лжи и в отсутствии компетентности, когда опухоль трансформируется в злокачественную и больной осознает, что дни его сочтены. Однако Дэвид всегда ясно давал мне понять, что хочет знать всю правду, какой бы суровой и неопределенной она ни была.