Достав из кармана флешку, я подошел к компьютеру.
– А сейчас я покажу вам удивительные томограммы мозга, сделанные во время последней поездки на Украину! – начал было я, но один из младших коллег перебил меня.
– Прошу прощения, – сказал он, – но администратор, ответственная за рабочие часы младшего врачебного персонала, весьма любезно согласилась обсудить с нами новое расписание дежурств для ординаторов, а свободное время у нее только до девяти, так как потом ей предстоит другая встреча. Она будет здесь с минуты на минуту.
Я огорчился из-за того, что не удастся показать снимки огромных украинских опухолей мозга, но, очевидно, выбора у меня не было.
Администратор опаздывала, и, пока мы ее ждали, я успел зайти в операционную, чтобы повидать единственного на сегодня пациента – молодого человека с запущенным остеохондрозом, вызванным банальной межпозвоночной грыжей. Он лежал на каталке в кабинете для проведения анестезии.
Впервые я осматривал его шестью месяцами ранее. Молодой человек работал программистом и увлекался ездой на горном велосипеде. Он готовился к каким-то национальным соревнованиям, когда его начали беспокоить мучительные боли в нижней части левой ноги по ходу седалищного нерва. МРТ показала, что причиной тому является межпозвоночная грыжа, сдавившая первый крестцовый нервный корешок. Грыжа мешала пациенту тренироваться, и он был вынужден, к своему горькому разочарованию, отказаться от участия в соревнованиях. Перспектива попасть на операционный стол очень страшила его, и он решил посмотреть, не наступит ли облегчение само собой, что, как я ему объяснил, зачастую происходит, если выждать достаточно долго. Лучше, однако, не стало, и молодому человеку пришлось, пусть и с большой неохотой, согласиться на операцию.
– Доброе утро! – поздоровался я тоном уверенного в себе хирурга. Уверенность моя была неподдельной, так как операция предстояла самая что ни на есть рядовая. Большинство пациентов радуются возможности побеседовать со мной перед операцией, но этот почему-то выглядел до смерти испуганным.
Наклонившись и слегка похлопав молодого человека по руке, я сказал, что операция предстоит максимально простая. Я объяснил, что мы каждый раз должны предупреждать пациентов о связанных с операцией рисках, но заверил его, что вероятность осложнений ничтожно мала. Если бы меня на протяжении шести месяцев беспокоил остеохондроз, то я не задумываясь согласился бы на операцию, добавил я. Конечно, я не особенно радовался бы этому, но все-таки согласился бы, хотя, как и большинство врачей, я тот еще трус.
Не знаю, удалось ли мне обнадежить пациента. Операция действительно предстояла простейшая, сопряженная с минимальным риском, но до меня с молодым человеком уже поговорил ординатор, а все ординаторы – особенно те, что учились в Штатах, – слишком усердствуют, когда речь заходит об информированном согласии, и всячески запугивают пациентов длиннющим списком крайне маловероятных осложнений, среди которых не забывают упомянуть и смерть. Я бы перечислил те же основные риски, однако подчеркнул бы, что при хирургическом удалении межпозвоночной грыжи такие серьезные осложнения, как повреждение нерва и паралич, – большая редкость.
Я покинул кабинет: надо было поприсутствовать на встрече младшего врачебного персонала с администратором.
– Чуть позже я к тебе присоединюсь, – бросил я ординатору через плечо, выходя из операционной, хотя и не думал, что в этом будет необходимость, поскольку он уже проводил такие операции самостоятельно.
Я вернулся в переговорную, где меня уже ждали коллеги вместе с администратором – крупной назойливой молодой женщиной с выкрашенными хной курчавыми волосами. Разговаривала она высокомерно.
– Необходимо, чтобы вы утвердили новое расписание, – сказала она.
– И что вы предлагаете? – спросил один из моих коллег.
– Согласно директиве Европейского парламента о рабочем времени, ваши ординаторы больше не могут оставаться на дежурство. Комнаты для дежурств будут ликвидированы. Мы проверили рабочие графики ординаторов: на данный момент все работают слишком много. У них должна быть возможность каждую ночь спать минимум восемь часов, в течение шести из которых их гарантированно никто не станет будить. Этого можно добиться только за счет организации посменной работы.
Мои коллеги тревожно заерзали на стульях и принялись один за другим выражать недовольство.
– Посменную работу уже пробовали в других больницах, и все остались недовольны таким графиком, – заметил один из них. – Он уничтожает само понятие непрерывного медицинского ухода. Врачи будут сменять друг друга два-три раза за день. Ординаторы, работающие по ночам, не будут знать практически никого из пациентов, равно как и пациентам они будут незнакомы. Все считают, что это опасно. Сокращение рабочих часов также приведет к тому, что младшие врачи получат гораздо меньше клинического опыта, а это опасно вдвойне. Даже президент Королевской коллегии хирургов высказался против посменной работы.
– Мы вынуждены соблюдать закон, – ответила она.
– А есть ли хоть какой-нибудь другой вариант? – поинтересовался я. – Почему мы не можем добиться послаблений? Младшие врачи хотят отказаться от европейской директивы и работать больше сорока восьми часов в неделю, и этого можно добиться, если частично поступиться директивой. Никто не хочет ее соблюдать. Коллеги из Франции и Германии говорят, что вообще не обращают на нее внимания. А Ирландия отменила ее для своих врачей.
– У нас нет выбора, – сказала администратор. – К тому же последний срок подачи ходатайства о частичной отмене директивы истек на прошлой неделе.
– Но нам только на прошлой неделе сказали, что его в принципе можно подать! – не унимался я.
– Оно в любом случае не помогло бы, – услышал я в ответ. – Фонд решил, что никто не будет отказываться от соблюдения директивы.
– Но с нами это даже не обсуждали. Неужели наше мнение о том, что лучше для пациентов, ни во что не ставится?
Было очевидно: мои возражения совершенно не интересуют администратора, а на последний вопрос она даже не удосужилась ответить. Разгорячившись, я принялся объяснять, какую опасность таит в себе то, что хирурги-стажеры будут работать всего сорок восемь часов в неделю.
– Вы можете изложить свои соображения в письме и прислать мне его по электронной почте. – Она оборвала меня на полуслове, и на этом встреча подошла к концу.
Я вернулся в операционную, где ординатор приступил к работе. К тому времени он провел уже достаточно аналогичных операций и, хотя и не входил в число самых талантливых стажеров, определенно был одним из самых добросовестных и добрых ординаторов за всю мою карьеру. Медсестры его обожали. Я был уверен, что ничем не рискую, позволив ему начать самостоятельно, а возможно, и полностью провести операцию без моей помощи. Но мне передалась чрезмерная обеспокоенность пациента, и я разволновался, так что быстренько переоделся и вошел в операционную, хотя при других обстоятельствах остался бы в комнате с красными диванами – готовый в любую секунду прийти на помощь ординатору, но не следящий за каждым его действием.
Как и во время любой операции на позвоночнике, пациент, укрытый светло-голубыми стерильными простынями, лежал на операционном столе лицом вниз. Обнаженным оставался лишь небольшой прямоугольный участок кожи в районе поясницы, окрашенный йодным раствором в желтый цвет и ярко освещенный огромной операционной лампой, напоминавшей блюдо, которая с помощью шарнирного кронштейна крепилась к потолку. Посередине этого прямоугольника виднелся семисантиметровый разрез, проходящий через кожу и темно-красные мышцы спины, удерживаемые в раскрытом состоянии стальными ретракторами.
– Почему разрез такой большой? – спросил я с раздражением, так как по-прежнему злился на администратора и ее полное безразличие к моим словам. – Ты разве не видел, как это делаю я. И почему ты используешь такие большие костные кусачки? Для диска L5/S1[5] они не подойдут.
Несмотря на мое недовольство, поводов для беспокойства не было: операция едва началась, снимок показал рядовую межпозвоночную грыжу, а ординатор еще не дошел до самой сложной части операции, заключавшейся в освобождении зажатого позвоночником нервного корешка.
Вымыв руки, я сменил его за операционным столом.
– Я посмотрю.
Я взял щипцы и принялся изучать разрез. Из него показалась длинная блестящая белая нить толщиной с веревку длиной сантиметров десять.
– Святые угодники! – взорвался я. – Да ты повредил нервный корешок!
Я швырнул щипцы на пол, отбежал от операционного стола к дальней стене помещения и постарался успокоиться. Мне хотелось разрыдаться. На самом деле грубые технические ошибки вроде этой – огромная редкость в хирургии. Большинство ошибок, допускаемых во время операции, обнаружить куда труднее, да и едва ли их можно считать ошибками как таковыми. За все тридцать лет карьеры в нейрохирургии я никогда не сталкивался с подобной катастрофой, хотя и слышал, что такое бывает.
Несмотря на мое недовольство, поводов для беспокойства не было: операция едва началась, снимок показал рядовую межпозвоночную грыжу, а ординатор еще не дошел до самой сложной части операции, заключавшейся в освобождении зажатого позвоночником нервного корешка.
Вымыв руки, я сменил его за операционным столом.
– Я посмотрю.
Я взял щипцы и принялся изучать разрез. Из него показалась длинная блестящая белая нить толщиной с веревку длиной сантиметров десять.
– Святые угодники! – взорвался я. – Да ты повредил нервный корешок!
Я швырнул щипцы на пол, отбежал от операционного стола к дальней стене помещения и постарался успокоиться. Мне хотелось разрыдаться. На самом деле грубые технические ошибки вроде этой – огромная редкость в хирургии. Большинство ошибок, допускаемых во время операции, обнаружить куда труднее, да и едва ли их можно считать ошибками как таковыми. За все тридцать лет карьеры в нейрохирургии я никогда не сталкивался с подобной катастрофой, хотя и слышал, что такое бывает.
Заставив себя вернуться к операционному столу, я снова заглянул в окровавленный разрез и продолжил осторожно изучать его, опасаясь того, что могу там найти. Вскоре мне стало очевидно, что ординатор напутал с анатомией и вскрыл позвоночник со стороны не внутреннего, а внешнего края позвоночного канала, где ему тут же попался нервный корешок, который – по совсем уж непонятной мне причине – он потом и повредил. Он допустил совершенно непостижимую ошибку, особенно если учесть, что ранее ему довелось наблюдать десятки подобных операций, а также немало провести самостоятельно, без моего надзора.
– Думаю, ты разрезал прямо по нерву – полный невротмезис, – с грустью сказал я ошарашенному помощнику. – Практически наверняка лодыжка останется навсегда парализована, и до конца жизни ему придется хромать. Это серьезное нарушение функций – он больше никогда не сможет бегать или ходить по неровной поверхности. Вот тебе и соревнования по езде на горном велосипеде.
Мы закончили операцию в гробовой тишине.
Я подобрался к позвоночнику с нужной стороны и ловким движением поставил сместившийся межпозвоночный диск на место без каких-либо проблем – простая и быстрая операция, которую я в принципе и обещал пациенту, когда он испуганно смотрел на меня в кабинете для проведения анестезии.
Я вышел из операционной, и Джудит, анестезиолог, последовала за мной в коридор.
– Это ужасно, – вздохнула она. – А ведь он так молод. Что вы ему скажете?
– Правду. Есть шанс, что нерв не был полностью рассечен. Тогда пациент еще может поправиться, хотя на это и уйдут долгие месяцы. Если честно, я сомневаюсь, что ему повезет, но надежда умирает последней…
Мимо проходил один из коллег, и я рассказал ему о случившемся.
– Черт побери! – воскликнул он. – Не повезло. Думаете, он подаст в суд?
– Думаю, я имел достаточно оснований для того, чтобы позволить ординатору начать операцию: он ведь проводил такие же раньше. Но я ошибся. У него было меньше опыта, чем я предполагал. Это действительно грубейшая ошибка… С другой стороны, отвечать за его действия придется мне.
– Что ж, судиться все равно будут с фондом – выходит, не так уж и важно, кто именно виноват.
– Но я переоценил его способности. Это моя вина. Да и пациент в любом случае будет во всем винить меня. Он доверился мне, а не гребаному фонду. На самом деле если он не поправится, то я скажу, чтобы он подал в суд на меня.
Лицо моего коллеги вытянулось от удивления. Врачи обычно не стремятся к судебным тяжбам.
– Я отвечаю перед ним, а не перед фондом – разве не это столь усердно твердит нам, врачам, Генеральный медицинский совет? – сказал я. – Если пациент стал инвалидом по чьей-то вине, он имеет право получить финансовую компенсацию, разве не так? Ирония в том, что, если бы не дурацкая встреча с администратором, я оказался бы в операционной раньше и ничего скорее всего не случилось бы. Как бы мне хотелось обвинить во всем администратора, – добавил я. – Но я не могу.
Теперь предстояло написать отчет о проведенной операции. Если во время операции что-то идет не так, соврать проще простого. Впоследствии уже никто не сможет проверить, что именно пошло не так. Можно придумать самые разные правдоподобные отговорки. Более того, пациентов ведь всегда предупреждают, что в ходе операции может быть поврежден нерв, хотя на моей памяти такого практически никогда не случалось. Я знаю по меньшей мере одного именитого нейрохирурга, теперь уже пенсионера, который соврал в отчете, чтобы скрыть еще более грубую ошибку, допущенную во время операции, причем пациент был весьма высокопоставленной персоной. Тем не менее я точно и абсолютно честно изложил, как все произошло.
Я покинул операционную, а через тридцать минут наткнулся на Джудит, вышедшую из палаты для выздоравливающих пациентов.
– Очнулся? – спросил я.
– Да. Он шевелит ногой… – сказала она с зачатком надежды в голосе.
– Тут дело в лодыжке, – мрачно ответил я, – а не во всей ноге.
Я заглянул к пациенту. Он только что очнулся и вряд ли потом вспомнил бы хоть что-нибудь из слов, сказанных мною сразу после операции, поэтому я был краток. Увы, мои худшие опасения подтвердились: он не мог поднять левую стопу; свисание стопы – проблема очень серьезная и, как я сказал ординатору, мешающая вести полноценную жизнь.
Через два часа я вернулся в палату – к тому времени молодой человек окончательно отошел от анестезии. Его встревоженная жена сидела рядом с ним.
– Операция оказалась в конечном счете не такой уж и рядовой, – произнес я. – Один из нервов, ведущих к левой лодыжке, был поврежден – вот почему вы пока не можете поднять ступню. Работоспособность ноги еще может восстановиться, но я ничего не могу гарантировать. Даже если это и произойдет, то, боюсь, очень не скоро – на восстановление уйдут месяцы.
– Но ведь она должна восстановиться? – встревоженно спросил он.
Я повторил, что ничего не знаю наверняка. Единственное, что я смог ему пообещать, – это и в дальнейшем всегда говорить правду. Мне было не по себе.
Он молча кивнул, слишком потрясенный и растерянный для того, чтобы хоть что-нибудь сказать. «Злость и слезы, – подумал я, прилежно выдавливая на руки спиртовой гель, прежде чем выйти из палаты, – не заставят себя долго ждать».
Я спустился к себе в кабинет и принялся разбирать горы маловажных бумаг. На письменном столе стояла большущая коробка шоколадных конфет, которую мне подарила жена одного из пациентов. Я отнес их в расположенный по соседству кабинет Гейл, так как она явно любит конфеты сильнее, чем я. В ее кабинете в отличие от моего есть окно, и я обратил внимание, что на улице лило как из ведра. Приятно пахло дождем, поливавшим сухую землю.
– Угощайтесь конфетами, – сказал я.
Домой я возвращался, так и не успокоившись.
«И почему я до сих пор вожусь со стажерами? – корил я себя, озлобленно крутя педали. – Почему бы мне не проводить все операции самостоятельно? Почему именно я должен решать, готовы они оперировать или нет, если программу стажировки составляют гребаные политики и чиновники? Мне все равно приходится каждый день осматривать пациентов, поступающих в отделение, потому что современным молодым врачам не хватает опыта, да и в больнице они появляются нечасто. Точно, больше никого ничему учить не буду, – при мысли об этом я почувствовал резкое облегчение. – Это слишком рискованно. Сейчас так много врачей, что будет несложно иногда приходить в больницу ночью… В стране вечно ни на что не хватает денег, так почему бы ей не смириться и с нехваткой медицинского опыта? Да будет целое поколение невежественных врачей. К черту будущее, пусть само с собой разбирается – я никому ничего не должен. К черту руководство, к черту правительство, к черту жалких политиков с их дурацкими расходами и к черту гребаных чиновников в гребаном министерстве здравоохранения. Пошли все к черту».
15. Медуллобластома
злокачественная опухоль, развивающаяся в детском возрасте
Много лет назад я оперировал мальчика по имени Даррен со злокачественной опухолью под названием медуллобластома – ему тогда было двенадцать лет. Опухоль привела к гидроцефалии мозга, которая продолжала доставлять проблемы, хотя мне и удалось полностью вырезать медуллобластому. Так что спустя несколько недель я провел операцию, чтобы установить шунт – дренажную трубку, которая осталась в голове Даррена. Мой сын Уильям после удаления опухоли перенес такую же операцию по той же самой причине. С тех пор с Уильямом все было в порядке, однако шунт в голове Даррена несколько раз закупоривался – распространенная проблема, – из-за чего понадобился ряд дополнительных операций. Мальчика лечили с помощью лучевой и химиотерапии, и с годами сложилось впечатление, что болезнь удалось победить. Несмотря на неприятности с шунтом, в остальном состояние Даррена оставалось хорошим. Окончив школу, он поступил в университет изучать бухгалтерское дело.