Резюме: невынашивание беременности связано с многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Невынашивание беременности, особенно его повторные случаи, – это не только серьезная акушерско-гинекологическая, но и психологическая проблема для женщины и семьи, диктующая необходимость оказания помощи. Искусственное прерывание беременности, не связанное с медицинскими показаниями, ставит на повестку дня морально-этические вопросы и сопряжено с многочисленными негативными акушерско-гинекологическими и психологическими последствиями для самой женщины, ее семьи и детей, рождающихся впоследствии.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Назовите важнейшие причины невынашивания беременности.
2. Каковы важнейшие психологические последствия невынашивания беременности для женщины и семейной пары?
3. В чем проявляет себя феномен утраты при невынашивании беременности? Каковы его важнейшие фазы?
4. Что понимают под спонтанным и искусственным абортом?
5. Назовите возможные негативные медицинские и психологические последствия искусственного прерывания беременности.
6. Что такое постабортный синдром?
Литература
Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. – Женева: ВОЗ, 2004. – 139 с.
Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.
Дуда В. И., Дуда В. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.
Кира Е. Ф. [и др.]. Невынашивание беременности. – СПб.: Медицина, 1999. – 58 с.
Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.
Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. – М.: МИА, 1997. – 436 с.
Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.
Юдин Б. Г., Тищенко П. Д. Введение в биоэтику: учебное пособие. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 384 с.
Warriner I. K., Shah I. H. Preventing unsafe abortion and its consequences: priorities for research and action. – New York: Guttmacher Institute, 2006. – 243 p.
Глава 6 Роды и связанные с ними психологические проблемы
Роды – физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой тела, согласно рекомендациям ВОЗ, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более. Роды могут быть своевременными, или срочными (partus maturus normalis), при сроке беременности 37–42 нед., преждевременными (partus praematurus) при сроке беременности менее 37 нед. и запоздалыми (partus seretinus) при сроке беременности свыше 42 нед. Кроме того, в настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют индуцированные роды – искусственное родовозбуждение по определенным медицинским показаниям (связанным как с состоянием матери, так и плода). Отдельно выделяют программированные роды, которые предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.
Роды, как правило, осуществляются в стационаре, где создаются все условия для оказания квалифицированной помощи. Роды ведет врач совместно с акушеркой.
Женщину во время родов принято называть роженицей. Рожениц, в свою очередь, делят на первородящих и повторнородящих.
Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены. Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие из которых представляют исторический интерес. Одна из первых теорий наступления родов принадлежит Гиппократу, согласно которой роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов (механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндокринная).
Важно отметить, что роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс) (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры больших полушарий, в частности височных долей, а также значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находится в подкорковых структурах мозга, в частности в миндалевидных телах лимбического комплекса, гипофизе.
Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре больших полушарий и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса.
Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку.
Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам, особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты. Для начала родов имеет значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцина, серотонина, кининов, гистамина). Так, окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную функцию матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию мускулатуры матки, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Кинины усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней. Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.
Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотношений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завершенностью процессов его роста и развития. В первую очередь значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.
Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединенных в понятие «предвестники (предшественники) родов». Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки (Савельева Г. М. [и др.], 2000):
– перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);
– «опущение живота» беременной за счет вставления головки плода во вход малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2–3 нед. до родов);
– выпячивание пупка;
– необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины: повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
– снижение массы тела беременной на 1–2 кг (за 2–3 дня до родов);
– снижение массы тела беременной на 1–2 кг (за 2–3 дня до родов);
– понижение двигательной активности плода;
– появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;
– выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева матки.
Шейка матки перед родами становится «зрелой», она становится мягкой и растяжимой, влагалищная ее часть укорачивается, канал шейки матки выпрямляется.
Течение родов во многом определяется расположением плода в матке. При нормально протекающей беременности здоровый плод принимает в матке характерное членорасположение: туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ноги согнуты и прижаты к животу, руки скрещены на груди. Его движения лишь несколько изменяют положение конечностей, не нарушая его в целом. Примерно к 30–32 нед. беременности плод занимает положение, являющееся исходным для выхода из родовых путей во время родов. Кроме членорасположения при обследовании беременных определяют положение и предлежание плода. Положение плода – это отношение его продольной оси к продольной оси матки. Различают продольное положение (тело плода располагается вдоль матки), поперечное положение (тело плода располагается поперек матки), а также косое положение (продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол). Продольное положение ребенка является нормальным и встречается в большинстве случаев; поперечное и косое положения – патологические, требующие специальных акушерских вмешательств. Предлежание плода – это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть, которая находится ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. Если над входом в таз матери находится головка плода, значит, у плода головное предлежание, если тазовый конец– тазовое. Головные и тазовые предлежания в свою очередь подразделяются на ряд предлежаний, уточняющих особенности положения плода в матке. При головном предлежании, как правило, ко входу в родовые пути голова плода обращена затылком (затылочное предлежание), что встречается в 95 % продольных предлежаний. В остальных 5 % случаев головка может располагаться теменем, лбом или лицом. При тазовом предлежании ко входу в родовые пути могут быть обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы с ножками (ягодично-ножное предлежание).
В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки, второй период – изгнание плода, третий период – последовый. В целом продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.
Первый период (раскрытие шейки матки) начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10–11 ч, у повторнородящих – 7–9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15–20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой. Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние. У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
В течение первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Продолжительность этой фазы у первородящей составляет 4–8 ч, а у повторнородящей – 4–6 ч. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см. После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления.
Раскрытие зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов может выделяться небольшое количество крови, которая вытекает из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью.
Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3–4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. По мере продвижения головки плода она прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место контакта головки со стенками родового канала называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние – выше пояса соприкосновения. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается, и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, – о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки – запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытым плодными оболочками – рождение в «сорочке» (рис. 49). Полное раскрытие зева матки, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод, указывает на окончание первого периода родов. Начинается второй период – изгнания.
Период изгнания охватывает время от момента полного раскрытия зева шейки матки до рождения плода. Этот период продолжается у первородящих 1–2 ч, у повторнородящих – от 5—10 мин до 1 ч. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги – это рефлекторныйакт, желание тужиться непроизвольно и неудержимо. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки плода на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путейголовку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг. Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.
Рис. 49. Расположение плода в родовом канале (по: Harms R. W., 2004)
Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, разгибательные движения. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается; за нейрождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды (рис. 50). На этом завершается второй период и начинается третий, последний, период родов – последовый.
Рис. 50. Этапы продвижения плода по родовым путям (по: Harms R. W., 2004)
Последовый период – это время от рождения плода до рождения последа. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычный розовый цвет, температура тела нормальная. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно много-рожавшими женщинами. Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям, она приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей: происходит рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).