Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. Он сопровождается кровотечением из матки, и количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).
После рождения последа родившая женщина называется родильницей.
Поскольку роды являются естественным физиологическим процессом, поведение женщины во время них во многом определяется материнским инстинктом (Филиппова Г. Г., 2002; Цареградская Ж. В., 2005). Во время родов женщина как бы погружается в себя, переживает изменения в состоянии сознания. Почти все роженицы имеют «мечтательное» выражение лица, забывают свое социальное положение, теряют над собой контроль. Многие из них на разных этапах родов издают характерные стоны и крик. Роженицы, несмотря на боль и различные неприятные ощущения, не выглядят беспомощными или потерянными, наоборот, они действуют неторопливо, ищут удобную позу, многие вещи делают интуитивно. Искусство оказания помощи в родах заключается в умении дать женщине возможность вести себя максимально свободно, что помогает включению бессознательных механизмов саморегуляции родов (Цареградская Ж. В., 2005).
С момента появления схваток и по мере их усиления у роженицы активизируется дыхание, что в дальнейшем может проявиться в ее стонах или крике. Эти явления имеют физиологическую основу и являются нормой. Во время родов повышается и усиливается обмен веществ, в частности газообмен, особенно во втором периоде родов. При схватках наблюдается некоторое уменьшение экскурсии легких, выравнивающееся в паузах. В начале потуг дыхание задерживается, потом учащается и становится глубже. Выраженные изменения наблюдаются в гемодинамике. В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, отмечается учащение пульса, особенно в период изгнания (90—100 в минуту). Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых роженицне изменяется. В период изгнания отмечается колебание его цифр в физиологических пределах. Во время потуг давление повышается, а в паузах возвращается к исходному уровню. Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рождения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается и сосуды брюшной полости переполняются кровью, приток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возникает временная компенсаторная тахикардия. У здоровых женщин компенсация в системе кровообращения наступает быстро после родов. Во время потуг несколько снижается степень насыщенности крови кислородом; в паузах эти изменения исчезают. При нормальном течении родов потребность матери и плода в кислороде удовлетворяется полностью (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
В ходе родов женщина неоднократно меняет положение тела для облегчения болей и выбора оптимальной скорости их течения. Динамика смены положений и набор статических поз в ходе родов довольно разнообразны, и, по мнению ряда специалистов, роженица должна иметь свободу в их выборе (Оден М., 1994). Кроме того, от позы и динамики движений роженицы зависят ее дыхание и характер звуков. В зависимости от того, что она делает: лежит на боку или на спине, сидит, ходит, делает наклоны или приседает – изменяется ее дыхание. Если роды протекают естественно, то женщина сама выбирает стиль дыхания, соотнося его с положением тела. Основными позами и движениями в родах являются положения на коленях, на корточках, сидя и стоя, ходьба, наклоны. Но наилучшей позой в родах является та, которую выберет сама роженица. Как правило, во время схваток женщины предпочитают ходить, наклоняться, становиться на четвереньки или приседать, а во время потуг они садятся на корточки или становятся на колени. Инстинктивное поведение роженицы предполагает полную свободу движений. Женщина не только свободно передвигается, она способна в моменты сильного напряжения (на схватках и потугах) расслаблять все свое тело. В результате можно наблюдать картину, когда при напряженной матке все тело женщины становится расслабленным. Расслабление мышцроженицы имеет чрезвычайно важное значение для благополучного рождения ребенка: при расслаблении мышцы размягчаются и перестают служить препятствием для продвижения плода по родовым путям, таким образом, процесс родов оптимизируется и идет значительно мягче (Цареградская Ж. В., 2005). Достичь состояния максимального расслабления позволяют полная самоотдача процессу родов и возможность женщины вести себя раскованно и свободно. В свою очередь, эта свобода позволяет женщине расслабиться и вести роды очень эффективно. Оказывая роженице помощь, акушерка и врач, помимо выполнения медицинских обязанностей, должны заботиться о ее психологическом комфорте, предоставить ей возможность свободно двигаться, выбирать любую позу и окружать ее атмосферой добросердечности.
Поскольку рожающая женщина находится в особом физическом и эмоциональном состоянии, она склонна стать зависимой от тех, кто присутствует при ее родах. Иногда она может впоследствии испытывать чувство стыда за то, что присутствующие видели ее роды, когда она была максимально оголена и показывала себя, по ее мнению, не с самой привлекательной стороны. Помимо того что роженица психологически готова стать во время родов зависимой от опекающих ее людей, необходимо помнить, что она является психически здоровым и зрелым человеком, вполне способным принимать решения. Оказывая помощь в родах, акушерка и врач должны понимать, что женщина оказалась в зависимом положении в силу сложившейся ситуации и именно поэтому она доверяет себя и своего ребенка их заботам. Таким образом, акушерка должна уважать независимость женщины и ее право рожать своего ребенка так, как она хочет, и насколько возможно позволить женщине быть независимой. В силу своей зрелости здоровая мать не может предоставить контроль над ситуацией незнакомой акушерке и врачу, которых она видит впервые. Поэтому, если у роженицы не было возможности познакомиться с акушеркой или врачом до момента родов, они не вправе требовать от женщины доверия к ним. В этой ситуации и врач, и акушерка должны стремиться расположить к себе роженицу и всячески демонстрировать ей свое стремление действовать в ее интересах. Важно, чтобы акушерка и врач были способны дать женщине почувствовать безопасность, свободу и легкость.
Поскольку роженица стремится перепоручить контроль над ситуацией кому-либо из близких людей, она может чувствовать себя спокойно и уверенно, когда рядом с ней присутствует человек, которому она безраздельно доверяет (партнерство в родах). Таким партнером чаще всего является муж, однако в роли партнера могут выступать подруга, опытная женщина или психолог. Роды с партнером, создающим для роженицы благоприятный психологический фон и помогающим ей справиться с болезненными ощущениями, в ряде случаев проходят успешнее, чем роды без такой поддержки, даже если их ведет очень опытный врач (Цареградская Ж. В., 2005).
В то же время высказываются и негативные суждения о целесообразности и последствиях участия мужчины в процессе рождения его ребенка. Наряду с положительными субъективными отзывами мужчин – участников родов есть немало таких, которые носят ярко выраженную негативную окраску. Описываются страх, ощущение собственного бессилия и ненужности в данной ситуации. Следствием присутствия на родах, по мнению некоторых мужчин, является дальнейшее нарушение семейно-брачных, интимных отношений, депрессия, противоречивое отношение к ребенку (Добряков И. В., 2010). Эффект партнерских родов во многом зависит от характера поведения мужчины и качества дородовой подготовки. Выделяют три варианта поведения мужчин в партнерских родах (Мальгина Г. Б., 2002; Мальгина Г. Б. [и др.], 2003): активно-адекватное, характеризующееся активным участием. Оно проявляется тем, что мужчина уверенно помогает жене принять наиболее удобную позу, умело осуществляет некоторые обезболивающие манипуляции, выполняет рекомендации медицинского персонала, играя роль своеобразного «посредника» между ним и роженицей. Он, как правило, бурно радуется появлению ребенка, не мешая при этом медицинскому персоналу.
Пассивно-созерцательное поведение характеризует мужчин, смутно представляющих себе, чем и как они могут помочь роженице, а поэтому практически не участвующих в процессе родов. Они находятся как бы в стороне, наблюдая за действиями жены, медицинского персонала, но при этом не мешая и не вмешиваясь в процесс. При появлении новорожденного бурной радости такие мужчины, как правило, не выражают, но эмоциональное отношение к ребенку в целом теплое. Нередко более интенсивно они выражают свою радость, благодарность супруге и медицинскому персоналу через час после окончания родов.
Агрессивно-наступательное поведение проявляется попытками мужчин активно и бесцеремонно вмешиваться в действия медицинских работников, требовать у них подробного отчета и объяснения любой манипуляции, «командовать» действиями жены, не помогая ей. Подобное поведение может быть результатом очень высокой тревоги мужчины, отсутствия дородовой подготовки. Агрессивно-наступательное поведение мужчины в родах может мешать их течению, нервировать роженицу, провоцировать конфликты с персоналом. Поэтому важно принять меры, чтобы не допускать такого мужчину в родильный зал во время потужного периода. После благополучного рождения ребенка мужчина может вернуться к супруге и с ней порадоваться новорожденному. При этом, как правило, тревога и агрессивность сменяются радостью и благодарностью.
Пассивно-созерцательное поведение характеризует мужчин, смутно представляющих себе, чем и как они могут помочь роженице, а поэтому практически не участвующих в процессе родов. Они находятся как бы в стороне, наблюдая за действиями жены, медицинского персонала, но при этом не мешая и не вмешиваясь в процесс. При появлении новорожденного бурной радости такие мужчины, как правило, не выражают, но эмоциональное отношение к ребенку в целом теплое. Нередко более интенсивно они выражают свою радость, благодарность супруге и медицинскому персоналу через час после окончания родов.
Агрессивно-наступательное поведение проявляется попытками мужчин активно и бесцеремонно вмешиваться в действия медицинских работников, требовать у них подробного отчета и объяснения любой манипуляции, «командовать» действиями жены, не помогая ей. Подобное поведение может быть результатом очень высокой тревоги мужчины, отсутствия дородовой подготовки. Агрессивно-наступательное поведение мужчины в родах может мешать их течению, нервировать роженицу, провоцировать конфликты с персоналом. Поэтому важно принять меры, чтобы не допускать такого мужчину в родильный зал во время потужного периода. После благополучного рождения ребенка мужчина может вернуться к супруге и с ней порадоваться новорожденному. При этом, как правило, тревога и агрессивность сменяются радостью и благодарностью.
Исследователи отмечают, что при правильной организации и подготовке партнерские роды имеют ряд преимуществ (Мальгина Г. Б., 2002; Добряков И. В., 2010):
– требуется меньшее количество акушерско-гинекологических вмешательств;
– снижается физическая и психическая нагрузка на средний медицинский персонал;
– снижается необходимость применения медикаментов в послеродовом периоде;
– снижается травматизм новорожденного;
– реже происходит колонизация кишечника новорожденных патологической микрофлорой при условии своевременного выявления и санации носительства условно-патогенных микроорганизмов;
– партнерские роды экономически выгодны, поскольку требуют употребления меньшего количества медикаментозных препаратов, реже возникает необходимость оперативного родоразрешения, сокращаются сроки пребывания в родильном доме; снижается потребность в реабилитации в условиях детской клиники;
– отношения супругов становятся более гармоничными, формируются оптимальные формы привязанности ребенка к обоим родителям, предпочитаются гуманные конструктивные варианты семейного воспитания.
Особого рассмотрения заслуживает вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Кесарево сечение может выполняться при наличии определенных медицинских показаний. Традиционно выделяют абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения. В настоящее время абсолютные показания включают группу заболеваний и состояний, представляющих смертельную опасность для жизни матери и ребенка (Стрижаков А. Н., Лебедев В. А., 1998):
– сужение таза III–IV степени;
– опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода;
– полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании;
– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
– эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;
– отсутствие возможности быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности;
– угроза разрыва матки;
– неправильные положения плода;
– клинически узкий таз.
В большинстве наблюдений эти показания определяют необходимость экстренного или срочного родоразрешения.
К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность развития осложнений у матери и плода превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения. Из них наиболее часто встречаются (Стрижаков А. Н., Лебедев В. А., 1998):
– рубец на матке после предшествующих операций;
– тазовое предлежание плода;
– экстрагенитальные заболевания матери, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.);
– преждевременный разрыв плодных оболочек;
– аномалии родовой деятельности;
– отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности), особенно в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона, искусственной инсеминацией;
– возраст первородящей более 30 лет;
– перенашивание беременности;
– крупный плод;
– гипоксия плода.
При наличии относительных показаний кесарево сечение обычно выполняют в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).
Использование планового кесарева сечения в качестве способа родоразрешения при тазовом предлежании плода способствует снижению числа осложнений у ребенка в неонатальном периоде по сравнению с плановым вагинальным родоразрешением (Hannah M. E. [et al.], 2000). При подобном подходе отмечается уменьшение случаев травмы плечевого сплетения у ребенка, формирования у него перинатальной энцефалопатии; снижается частота отдаленных неврологических нарушений, а также случаев смерти детей во время родов (Hankins G. D. [et al.], 2006).
В последние годы распространение получила практика так называемого элективного кесарева сечения, когда данная операция проводится женщине по ее желанию. Такое широкое внедрение кесарева сечения привело к резкому возрастанию частоты указанной акушерской операции во многих странах. Так, в некоторых регионах Латинской Америки частота родоразрешения путем кесарева сечения достигает 50 % (Villar J. [et al.], 2006). В США ежегодно около 40 % родов осуществляется путем кесарева сечения (Menacker F., 2005). Подобная ситуация требует критического анализа возможных преимуществ и неблагоприятных последствий для матери и ребенка, связанных с использованием кесарева сечения как альтернативного способа родоразрешения.
Имеющиеся данные позволяют говорить о том, что неоправданное применение операции кесарева сечения без медицинских показаний сопряжено с риском ряда осложнений. В частности, предшествующие эпизоды деторождения путем кесарева сечения сопровождаются повышенным риском разрыва матки и аномалий расположения плаценты при последующих беременностях, что может ставить под угрозу жизнь женщины и плода (Getahun D. [et al.], 2006; Oyelese Y., Smulian J. C., 2006). Это связано с нарушением имплантации плаценты на фоне образования рубцов в матке вследствие предшествующих операций, нарушением растяжимости матки (Lydon-Rochelle M. [et al.], 2001). Разрыв матки может привести к перинатальной гибели ребенка, возникновению у него серьезных неврологических нарушений, а в ряде случаев требует проведения инвалидизирующей операции по хирургическому удалению матки (гистерэктомии) (Landon M. B. [et al.], 2004). Операция кесарева сечения в несколько раз повышает риск повторных госпитализаций женщины в связи с плохим заживлением и/или инфицированием операционной раны в течение первого месяца после родов (Declercq E. [et al.], 2007). Операция кесарева сечения, проведенная в ходе первой беременности, повышает риск мертворождения ребенка при последующей беременности, что, вероятно, связано с возникающей плацентарной дисфункцией (Smith G. C. [et al.], 2003; Gray R. [et al.], 2007).
Наряду с повышением у женщин риска медицинских осложнений, связанных с неоправданным использованием кесарева сечения как способа родоразрешения, возрастает и риск неблагоприятных психологических последствий. Так, исследование головного мозга женщин при помощи функционального магнитного резонанса позволило выявить, что способ родоразрешения влияет на реакцию женщины на крик родившегося ребенка, что проявляется в степени активации отдельных участков головного мозга. При естественном (вагинальном) родоразрешении у женщин наблюдается выраженная активация тех участков головного мозга, которые принимают участие в формировании эмпатии, реакции пробуждения, мотивации. При родоразрешении при помощи элективного кесарева сечения активация этих участков головного мозга выражена значительно меньше (Swain J. E. [et al.], 2008). Высказываются мнения, что родоразрешение путем кесарева сечения может существенно нарушать формирование материнского поведения женщины, ее привязанности к ребенку (Оден М., 2006). Инициация кормления ребенка грудью, столь важная для формирования взаимной привязанности матери и ребенка и для оптимального развития младенца, также может быть затруднена в случаях кесарева сечения (Vestermark V. [et al.], 1991). Кесарево сечение сопряжено с риском возникновения ряда заболеваний у новорожденного ребенка. Прежде всего, такой способ родоразрешения ассоциируется с повышенной вероятностью формирования патологии органов дыхания, особенно при проведении операции на сроках беременности до 39 нед. (van den Berg A. [et al.], 2001; Wilmink F. A. [et al.], 2010). Напротив, доношенные новорожденные, родившиеся вагинальным путем, характеризуются наименьшей частотой заболеваний органов дыхания в периоде новорожденности. Во многом это связано с тем, что при вагинальном родоразрешении у рождающегося ребенка возникают проявления родового стресса, происходит значительное повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) (Irestedt L. [et al.], 1982; Faxelius G. [et al.], 1983). В свою очередь, высокий уровень катехоламинов способствует лучшему всасыванию жидкости, содержащейся в легких плода, а также стимуляции выработки сурфактанта – специфического фосфолипида, синтезируемого клетками легочных альвеол, способствующего расправлению легких и препятствующего их спадению (Jain L., Eaton D. C., 2006). Все указанные факторы в целом улучшают адаптацию респираторной системы новорожденного к условиям внеутробного существования. При элективном кесаревом сечении и отсутствии прохождения плода по родовым путям матери может отмечаться низкое выделение катехоламинов у ребенка со всеми вытекающими негативными последствиями для легких новорожденного. Аналогичная ситуация наблюдается и у детей, родившихся недоношенными (Greenough A. [et al.], 1987). Нарушенная адаптация легких может сопровождаться широким спектром проявлений: от транзиторного тахипноэ (учащенного дыхания) (Greenough A. [et al.], 1987; van den Berg A. [et al.], 2001) до формирования стойкой легочной гипертензии и так называемого синдрома утечки воздуха из легких и гипоксемии (снижения уровня кислорода в крови) (van den Berg A. [et al.], 2001).