У детей, рожденных путем кесарева сечения, отмечается нарушение естественного процесса колонизации кишеника микрофлорой (Biasucci G. [et al.], 2008). При вагинальном родоразрешении происходит заселение кишечника новорожденного ребенка материнскими бактериями, прежде всего такими, как Bacteroides fragillis и Bifidobac-teria. Если же этот процесс нарушается, что имеет место при кесаревом сечении, кишечник ребенка заселяется госпитальными микроорганизмами, в частности патогенными клостридиями (Penders J. [et al.], 2006), и изменение состава микрофлоры кишечника у ребенка может определяться даже 6 мес. спустя после рождения (Gronlund M. M. [et al.], 1999). Такая ситуация создает для ребенка, рожденного в исходе кесарева сечения, повышенный риск развития аллергических заболеваний, прежде всего пищевой аллергии. Особо отчетливо эта тенденция проявляет себя в тех случаях, когда мать ребенка сама страдает аллергическими заболеваниями (Eggesbo M. [et al.], 2003). Нарушения иммунологического профиля у детей, родившихся в исходе кесарева сечения, выявляются и при исследовании уровня медиаторов, участвующих в регуляции иммунных механизмов (Neaville W. A. [et al.], 2003; Ly N. P. [et al.], 2006). Выявлено также, что рождение ребенка вагинальным путем способствует активации его иммунитета: повышению уровня лейкоцитов, моноцитов и усилению функции Т-лимфоцитов (Shen C. M. [et al.], 2009). Этот процесс нарушается в случае родоразрешения путем кесарева сечения. Отмеченный выше риск респираторной патологии у детей, родившихся в исходе кесарева сечения, в сочетании с повышенным риском аллергических реакций и нарушений иммунитета делает детей угрожаемыми по развитию бронхиальной астмы (McKeever T. M. [et al.], 2002; Bager P. [et al.], 2003).
Нарушение иммунных механизмов может повышать риск последующего развития у ребенка иных заболеваний, в основе которых лежат иммунопатологические реакции. Таким заболеванием является, в частности, сахарный диабет I типа, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск развития этого заболевания на 20 % выше у детей, родившихся в исходе кесарева сечения (Cardwell C. R. [et al.], 2008). Важно также отметить, что дети, родившиеся в исходе кесарева сечения, характеризуются повышенным риском развития ряда злокачественных новообразований. Так, у них отмечается повышенный риск развития нейробластомы (Bluhm E. [et al.], 2008), острого лимфобластного лейкоза (Kaye S. A. [et al.], 1991), миелолейкоза (Cnattingius S. [et al.], 1995), опухоли яичек у мальчиков (Cook M. B. [et al.], 2008).
Механизмы, лежащие в основе связи повышенного риска ряда заболеваний и патологических состояний у ребенка с рождением в исходе кесарева сечения, окончательно не установлены. Однако, как полагают, важную роль играет отсутствие перинатального стресса, который в норме должен испытывать плод при естественных, вагинальных родах. В ходе вагинальных родов ребенок испытывает большие физические нагрузки при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1 см2 поперечника позвоночника достигает 120 кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду (Шабалов Н. П., 2004). Выработка катехоламинов плодом при таком стрессе на фоне активации функции надпочечников, наблюдаемой в момент рождения, обеспечивает ребенка энергией, необходимой для выживания в условиях гипоксии (Lagercrantz H., Slotkin T. A., 1986). Показано, что факт наличия перинатального стресса и его выраженность могут модифицировать последующее поведение ребенка и его реакцию на стрессовые ситуации во взрослом состоянии (Welberg L. A., Seckl J. R., 2001). У детей, родившихся в исходе кесарева сечения, особенно при осуществлении этой операции до 39 нед. гестации, может наблюдаться нарушение естественных процессов созревания головного мозга (Kapellou O., 2011).
Перинатальный стресс выступает в качестве фактора, программирующего развитие ребенка (см. «Концепция фетального программирования»). Полагают, что в основе программирующего влияния перинатального стресса (или, напротив, его отсутствия) на дальнейшее развитие ребенка лежит феномен эпигенеза, т. е. изменения функции генов без нарушения самой структуры ДНК (Dennis C., 2003). Эпигенез оказывает влияет на выраженность функций (экспрессию) генов и на процесс клеточного деления. Высказывается предположение, что нарушение экспрессии генов в момент рождения может лежать в основе последующего риска развития ряда заболеваний, и способ родоразрешения может оказывать влияние на эпигенез. Изменения эпигенома после кесарева сечения могут проявлять себя после рождения ребенка при воздействии определенных неблагоприятных внешних факторов (Schlinzig T. [et al.], 2009).
Рождение ребенка в исходе кесарева сечения сопряжено с отсроченным повышенным риском возникновения ряда психологических проблем. Высказывались предположения, что кесарево сечение формирует неосознанные жизненные сценарии, в ходе которых воспроизводится предшествующий травматический опыт. В детском возрасте и во взрослом состоянии такие люди могут быть избыточно насторожены, что является следствием неожиданного и пугающего вторжения в их жизнь и перемен, вызванных кесаревым сечением (Emerson W. R., 1998). Они могут быть склонны к поиску физического контакта, при этом предрасположены к попаданию в трудные ситуации в надежде быть спасенными; они особо чувствительны к ситуациям, сопряженным с сепарацией и отчуждением (Verny T. R., Weintraub P., 2002). По собственным данным, в дошкольном возрасте дети, родившиеся в исходе кесарева сечения, характеризуются повышенным риском эмоциональных нарушений, в частности проявлений тревоги и депрессии, отчужденности, а также нарушений сна (Kelmanson I. A., 2013).
Таким образом, проведение операции кесарева сечения без очевидных медицинских показаний вряд ли может быть признано оптимальным способом родоразрешения.
Анализируя результаты исследований, проведенных в различных регионах мира, эксперты ВОЗ предложили ряд рекомендаций по оптимальной организации родовспоможения, призванных обеспечить благоприятный исход родов для женщины и ребенка (WHO, 1985). В соответствии с этими рекомендациями:
– у каждой женщины есть право на должный пренатальный уход, в котором она играет главную роль, участвуя в его планировании, выполнении и оценке. При этом необходимо учитывать социальные и психологические факторы;
– женщины, рожающие в больнице, должны иметь право принимать решение об одежде (своей и ребенка), еде и других социально значимых моментах;
– следует поддерживать желание женщины самой заботиться о себе во время перинатального периода. При этом важно выяснить, на каком этапе беременности, родов и послеродового периода женщине требуется помощь. О возможности получения такой помощи женщина должна быть информирована, помощь должна быть доступной;
– следует поощрять акушерский уход, в котором на первое место ставятся эмоциональные, психологические и социальные аспекты родов, а не только технические средства;
– внедрение новых методик родовспоможения возможно только после их всесторонней оценки;
– персоналу родильного отделения следует обеспечивать эмоциональную поддержку женщины и членов ее семьи. Женщина должна иметь право и возможность обсуждать решения по поводу ведения родов. Не следует жестко предписывать женщине позу, которую она должна принять в родах; ей должна быть предоставлена возможность экспериментирования и выбора;
– следует поощрять родоразрешение через естественные родовые пути, частота операций кесарева сечения не должна превышать 10–15 %. Следует избегать стимуляции родов до срока 42 нед. Стимуляция родов должна проводиться по строгим показаниям, и частота таких воздействий не должна превышать 10 %. Следует избегать введения анальгетиков и анестетиков, избегать применения транквилизаторов, раннего вскрытия оболочек плодного пузыря;
– для благополучия молодой матери может быть важно присутствие определенного члена семьи во время родов и в послеродовом периоде, однако когда в этом интимном процессе участвует неоправданно большое число наблюдателей, включая детей, когда проводится видеосъемка происходящего для последующего коллективного просмотра, это не может считаться естественным и не способствует нормальному течению родов;
– не следует разлучать здорового новорожденного с родильницей. Целесообразно прикладывание к груди младенца прямо в родильном зале сразу же после родов.
Резюме: период родов является одним из критических этапов для матери и ребенка. Роды – сложный, эволюционно подготовленный биологический акт, один из этапов формирования материнского поведения и привязанности к ребенку. Для ребенка роды представляют собой завершение внутриутробного периода существования и знаменуют собой переход к жизни вне утробы матери. Нарушения естественного хода родов и неоптимальная организация процесса родовспоможения могут иметь серьезные негативные последствия для соматического и психического здоровья женщины и ребенка.
– персоналу родильного отделения следует обеспечивать эмоциональную поддержку женщины и членов ее семьи. Женщина должна иметь право и возможность обсуждать решения по поводу ведения родов. Не следует жестко предписывать женщине позу, которую она должна принять в родах; ей должна быть предоставлена возможность экспериментирования и выбора;
– следует поощрять родоразрешение через естественные родовые пути, частота операций кесарева сечения не должна превышать 10–15 %. Следует избегать стимуляции родов до срока 42 нед. Стимуляция родов должна проводиться по строгим показаниям, и частота таких воздействий не должна превышать 10 %. Следует избегать введения анальгетиков и анестетиков, избегать применения транквилизаторов, раннего вскрытия оболочек плодного пузыря;
– для благополучия молодой матери может быть важно присутствие определенного члена семьи во время родов и в послеродовом периоде, однако когда в этом интимном процессе участвует неоправданно большое число наблюдателей, включая детей, когда проводится видеосъемка происходящего для последующего коллективного просмотра, это не может считаться естественным и не способствует нормальному течению родов;
– не следует разлучать здорового новорожденного с родильницей. Целесообразно прикладывание к груди младенца прямо в родильном зале сразу же после родов.
Резюме: период родов является одним из критических этапов для матери и ребенка. Роды – сложный, эволюционно подготовленный биологический акт, один из этапов формирования материнского поведения и привязанности к ребенку. Для ребенка роды представляют собой завершение внутриутробного периода существования и знаменуют собой переход к жизни вне утробы матери. Нарушения естественного хода родов и неоптимальная организация процесса родовспоможения могут иметь серьезные негативные последствия для соматического и психического здоровья женщины и ребенка.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Каковы предполагаемые механизмы наступления родов и их предвестники?
2. Что понимают под срочными, преждевременными, запоздалыми родами?
3. На какие периоды подразделяют роды?
4. Какие важнейшие функциональные и психологические изменения наблюдаются в организме женщины в процессе родов?
5. Назовите важнейшие подходы, направленные на оптимизацию процесса родов.
6. Что такое партнерские роды, в чем их преимущества для женщины и супруга?
7. Перечислите важнейшие медицинские показания к проведению операции кесарева сечения. Что такое элективное кесарево сечение?
8. Каковы важнейшие негативные соматические и психологические последствия для женщины и ребенка, связанные с родоразрешением путем кесарева сечения?
Литература
Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.
Мальгина Г. Б. Стресс и беременность: перинатальные аспекты. – Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002. – 188 с.
Оден М. Возрожденные роды: пер. с фр. – М.: Центр родит. культуры «АКВА», 1994. – 136 с.
Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?: пер. с фр. – М.: Международная школа традиционного акушерства, 2006. – 188 с.
Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.
Стрижаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. – М.: Медицина, 1998. – 304 с.
Филиппова Г. Г. Психология материнства: учебное пособие. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2002. – 240 с.
Цареградская Ж. В. Ребенок от зачатия до года. – М.: Астрель, 2005. – 281 с.
Шабалов Н. П. Неонатология: учебн. пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. T. 1. – 608 с.
Harms R. W. Mayo clinic guide to a healthy pregnancy. – New York: HarperCollins Publishers, 2004. – 614 p.
Глава 7 Новорожденный, психологические проблемы матери и ребенка
После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду («экологический – психофизиологический стресс»), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной («температурный стресс»), появляются гравитация («гравитационный стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных веществ («пищевой стресс»), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма (Шабалов Н. П., 2004).
Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях могут принимать патологические черты. В табл. 8 перечислены физиологические перестройки в основных функциональных системах организма в родах и сразу после рождения, их адаптивные изменения в неонатальном периоде (пограничные состояния) и патологические процессы, патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние.
Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка.
Период новорожденности – это период адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Поэтому длительность периода новорожденности у отдельных детей может быть разной – от 2,5 до 3,5 нед., а у недоношенных и более. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 нед. внеутробной жизни – 28 дней.
Таблица 8
Пограничные состояния новорожденных (по: Шабалов Н. П., 2004)
В раннем неонатальном периоде выделяют определенные фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций (Шабалов Н. П., 2004):
– первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);
– 1—6-й ч (период аутостабилизации), в течение которых происходит синхронизация основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни;
– 3—4-е сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация) в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, питание ребенка молоком.
Принимая во внимание, что уже во внутриутробном периоде у плода формируется своеобразная нервно-психическая активность (см. гл. 1), к процессу рождения ребенка применим термин «катарсис» (от греч. katharsis – очищение), который сопряжен со своеобразным очищением его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию. Некоторыми исследователями было предложено обозначать подобное состояние аутогибернацией (Бабкин П. С., Бабкина И. П., 1987). Частично отмеченный эффект обусловлен повышением синтеза у плода в процессе родов эндорфинов и энкефалинов, оказывающих выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Полагают, что это защитная реакция, ограждающая ребенка от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоанальгетический эффект достигается и за счет подъема в течение первых 2–3 сут. после рождения в крови новорожденного уровня ряда неопиатных пептидов-анальгетиков: нейротензина, субстанции Р, бомбезина. Их концентрация в дальнейшем снижается к концу первой недели жизни. Указанные пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеутробной жизни.
На смену летаргическому состоянию спустя короткое время приходит синдром «только что родившегося ребенка». Усиленный синтез в организме ребенка катехоламинов в процессе рождения, обилие внешних и внутренних раздражителей («сенсорная атака»), обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5—10 мин ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет, что объясняется высоким уровнем катехоламинов. Выброс катехоламинов, наряду с прочими эффектами (см. гл. 6), создает благоприятный фон для импринтинга – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.