1. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного?
2. Какие мероприятия необходимо произвести для уточнения диагноза?
3. Укажите возможный объем операции.
Задача 57
У больной, 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились боли в верхних отделах живота, многократная рвота.
При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот несколько вздут, резко болезненный в верхних отделах, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.
1. Укажите предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования вы выполните больному для уточнения диагноза?
Задача 58
У больного, 50 лет, оперируемого по поводу перитонита, через
2 нед от начала заболевания установлено, что во всех отделах брюшной полости имеется гнойный экссудат с массивными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. При вскрытии сальниковой сумки обнаружены множественные очаги некроза поджелудочной железы и гнойный экссудат. В области корня брыжейки тонкой кишки и в забрюшинном пространстве по ходу левой половины ободочной кишки имеется флюктуирующий инфильтрат, распространяющийся до левой подвздошной области. При рассечении париетальной брюшины в этих зонах выделилось значительное количество гноя и некротических тканей. Другой патологии не выявлено.
1. Укажите основное заболевание и его осложнения.
2. Выберите рациональную хирургическую тактику.
Задача 59
У больной, 62 года, страдающей желчно-каменной болезнью, холе-дохолитиазом, выполнены эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция конкремента диаметром 0,6x0,8 см из терминального отдела: общего желчного протока. Через 12 ч после операции появились боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвота с примесью желчи, задержка стула и газов.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 92 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Кера, Щеткина—Блюмберга отрицательные, Мейо—Робсона и Воскресенского — положительные. Кишечные шумы выслушиваются. Диурез не нарушен. Лейкоциты крови 10х109/л, гемоглобин — 118 г/л, палочкоядерные лейкоциты — 6%; диастаза мочи — 512 ЕД. Общий билирубин — 21 ммоль/л.
1. Какое осложнение развилось у больной?
2. Какое дополнительное исследование целесообразно выполнить?
3. Укажите лечебную тактику.
Задача 60
У больного, 33 года, перенесшего полгода назад жировой панкрео-некроз, в эпигастрии и левом подреберье появилось опухолевидное образование размером 15x20 см, малоболезненное. Температура тела не повышалась. При рентгеноскопии желудка установлено, что желудок оттеснен кпереди, петля двенадцатиперстной кишки развернута.
1. Укажите предварительный диагноз.
2. Какова должна быть программа обследования больного?
3. От каких заболеваний необходимо дифференцировать это патологическое состояние?
4. Какое лечение показано больному?
Задача 61
У больного, 40 лет, оперируемого через 4 сут от начала заболевания по поводу перитонита неясной этиологии, во время операции установлено, что в брюшной полости имеется до 150 мл прозрачного выпота в верхних отделах. В области двенадцатиперстной кишки определяются отек забрюшинной клетчатки с желчным пропитыванием тканей и бляшки стеатонекроза; желчный пузырь увеличен в размерах, тонкостенный, несколько напряжен, сероза его гипе-ремирована без наложений фибрина, пальпаторно конкрементов нет. Общий желчный проток тонкостенный, диаметром 0,7 см, конкрементов не содержит. При ревизии полости сальниковой сумки выявлено до 30 мл светло-желтого выпота, головка поджелудочной железы увеличена в размерах до 4 см, с очагами стеатонекроза. Другой патологии не выявлено.
1. Укажите диагноз.
2. Каков должен быть объем операции?
Задача 62
Больного, 52 года, перенесшего год назад жировой панкреонекроз с формированием ложной кисты поджелудочной железы, в течение 3 дней беспокоят тупые боли в эпигастрии, гипертермия до 39 "С, озноб, однократная рвота, отсутствие аппетита.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 100 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где нечетко пальпируется объемное образование 10x10 см. Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются. «Шум плеска» в желудке натощак не определяется. Склонность к запору. Дизурии нет. В общем анализе крови лейкоциты — 13х109/л, палочкоядерные лейкоциты — 12%, гемоглобин — 112 г/л, калий 3,5 мэкв/л, общий белок — 59 г/л, диастаза мочи — 64 ЕД. При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости патологии не выявлено.
1. Укажите предварительный диагноз.
2. Какие инструментальные диагностические методы следует использовать?
3. Какова должна быть лечебная тактика?
Задача 63
У больного, 45 лет, перенесшего 3 мес назад панкреонекроз, имеются жалобы на тупые боли в верхних отделах живота после приема пищи.
Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания всеми отделами. В верхних отделах живота определяется объемное образование, умеренно болезненное, неподвижное. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика отчетливая. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.
1. Укажите предварительный диагноз.
2. Какие инструментальные методы следует использовать для обследования больного?
3. Если больного необходимо оперировать, укажите оптимальный вариант оперативного вмешательства.
Задача 64
У больного, 38 лет, после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Принимал но-шпу без эффекта.
Состояние тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы, сухие. В легких жесткое дыхание, ослаблено слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяются ригидность мышц и симптом Щеткина— Блюмберга. Перистальтика кишечника отсутствует. Стула не было.
При УЗИ установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке небольшое количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Гепатикохоледох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.
1. Укажите предварительный диагноз.
2. Какие анализы и инструментальные методы целесообразно выполнить?
3. Какова должна быть лечебная тактика?
Задача 65
У больного, 30 лет, находящегося на лечении по поводу деструктивного панкреатита на 14-е сутки заболевания появились гектическая лихорадка, озноб, пульс 120 в минуту, рвота, болезненный инфильтрат в эпигастрии. Лейкоциты крови 15х109/л, палочкоядерных элементов 16%, общий белок крови — 59 г/л, гипокальциемия.
1. Укажите предварительный диагноз.
2. Какие методы топической инструментальной диагностики развившегося осложнения следует использовать?
3. Выберите оптимальную лечебную тактику.
Задача 66
Больному с подозрением на «острый живот» выполнена лапароскопия, при которой выявлены геморрагический выпот в объеме 600 мл и множественные бляшки стеатонекроза на большом сальнике и брюшине.
1. Укажите диагноз и форму заболевания.
2. Какую лечебную тактику выберите в этой ситуации?
Задача 67
У больного, 40 лет, с 6-летним анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, остро возникли боли в эпигастрии опоясывающего характера, многократная рвота. При поступлении в стационар имелись следующие лабораторные показатели: лейкоциты — 10х109/л, гемоглобин — 145 г/л, билирубин — 21,7 ммоль/л, диастаза мочи — 1024 ЕД.
1. О каком заболевании необходимо думать?
2. Какова предположительно форма заболевания?
3. Выберите необходимые исследования для уточнения диагноза.
Ситуационные задачи по теме «Заболевания щитовидной железы»
Задача 68
1. О каком заболевании необходимо думать?
2. Какова предположительно форма заболевания?
3. Выберите необходимые исследования для уточнения диагноза.
Ситуационные задачи по теме «Заболевания щитовидной железы»
Задача 68
У больной, 28 лет, после недавно перенесенной фолликулярной ангины появились раздражительность, утомляемость, повышенное потоотделение, стало беспокоить учащенное сердцебиение, в течение месяца похудела на 18 кг.
При осмотре обнаружены диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, выраженный экзофтальм, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, диффузно увеличена до Ш степени по О. В. Николаеву, узлы в ней не пальпируются. Больная резко пониженного питания, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, тремор рук и всего тела (синдром «телеграфного столба»). Пульс 120 в минуту, мерцательная аритмия. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.
1. С каким заболеванием вы встретились?
2. Какие другие заболевания щитовидной железы, проявляющиеся тиреотоксикозом, следует исключить?
3. Какова степень тяжести тиреотоксикоза в данном случае?
4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, и какие результаты этих исследований вы ожидаете получить?
5. Как лечить больную, и какие возможны пути развития заболевания на фоне лечения?
6. В случае необходимости оперативного лечения какую операцию следует выполнить?
Задача 69
У 30-летнего мужчины вы впервые выявили диффузный токсический зоб IV степени в сочетании с эндокринной офтальмопатией. Тиреотоксикоз тяжелого течения. При УЗИ щитовидная железа увеличена в размере, трахея смещена одной из долей, объем щитовидной железы составляет 69 мл. Концентрация ТТГ = 0, десятикратное повышение титра антител к рецептору ТТГ.
1. Какой метод лечения и почему следует предпринять?
2. Если необходима операция, то в какие сроки следует оперировать больного?
3. Какой должен быть объем оперативного вмешательства и почему?
Задача 70
При профилактическом осмотре у больной, 32 года, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размером 5x4x3 см, плотноэластической консистенции. Образование деформирует шею и смещает трахею. Шейные лимфоузлы не увеличены. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Клинически эутиреоз.
1. Каков будет ваш рабочий клинический диагноз?
2. Какие исследования и для чего необходимо выполнить в первую очередь?
3. Какие результаты вы вероятнее всего ожидаете получить при цитологическом исследовании биоптата?
4. Если при цитологическом исследовании будет верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, какой метод лечения и почему следует выбрать?
Задача 71
Больной, 39 лет, по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция — субтотальная резекция щитовидной железы. После операции больная стала беспокойной, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера», положительный симптом Хвостека. Голос осипший, «лающий» кашель, беспокоит поперхивание при глотании жидкостей.
1. Какие осложнения оперативного вмешательства случились?
2. Какие методы исследования следует выполнить в данной ситуации, и каких результатов этих исследований следует ожидать?
3. В чем заключаются первоочередные и последующие лечебные мероприятия?
4. Каковы дальнейшие перспективы?
Задача 72
У больной, 28 лет, через несколько дней после перенесенного гриппа вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная неоднородность и гипоэхогенность ткани долей.
1. Нужны ли дополнительные методы исследования для постановки диагноза, и какие, или диагноз вам полностью ясен?
2. Что является причиной заболевания?
3. Чем объясняется тиреотоксикоз?
4. Какой метод лечения больной вы выберете?
5. Какие возможны исходы лечения?
6. Каков прогноз в отдаленные сроки?
Задача 73
У больной, 29 лет, при профилактическом ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размером 1,5x2x1 см. На ультразвуковой сканограмме контуры узла нечеткие, волнистые, структура гипоэхогенная, неоднородная, отмечается микрокальцификация. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфатические узлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил исследование крови на гормоны и сцинтиграфию щитовидной железы с Тс-99. Концентрация Т4 и ТТГ в крови в пределах нормы, на сцинтиграмме — «холодный узел» в правой доле щитовидной железы. Эндокринолог предписал прием L-тироксина. При повторном УЗИ, выполненном через 6 мес, обнаружено увеличение размеров узла в 1,5 раза. Больная обратилась к хирургу, который выполнил пункционную биопсию узлового образования. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия, строящие сосочковые структуры, единичные лимфоциты.
1. Какие ошибки совершил эндокринолог?
2. Какой гистологический тип опухоли диагностирован?
3. Как вы будете лечить больную?
4. В каком объеме следует выполнить операцию?
Задача 74
У больной, 45 лет, при пальпации выявлено узловое образование диаметром 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На сцинтиграмме с Тс-99 в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата — «горячий» узел, контралатеральная доля не накапливает радионуклида совсем.
1. Достаточно ли информации для постановки диагноза или необходимо выполнить дополнительные методы исследования?
2. Вы поставили правильный диагноз. Как следует лечить эту больную?
3. Что необходимо сделать перед началом лечения?
Задача 75
Больная, 25 лет, обратилась к хирургу в связи с объемным образованием в области шеи. При осмотре в правой доле щитовидной железы пальпируется плотный, смещающийся при глотании узел размером 3x4x3 см. Выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Цитологическое заключение свидетельствует о фолликулярной неоплазии.
1. Какие два заболевания следует иметь в виду в данной ситуации?
2. Можно ли до операции на цитологическом уровне исследования точно определить характер процесса?
3. В каком объеме следует выполнить операцию?
Задача 76
На прием к эндокринологу пришла женщина, 54 года, которой два месяца тому назад была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу многоузлового токсического зоба IV степени. Результат гистологического исследования — коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб с регрессивными изменениями, в правой доле щитовидной железы инкапсулированная папиллярная микрокарцинома размером 0,4x0,5x0,3 см. Опухоль явилась случайной гистологической находкой. Больная жалуется на сухость кожи, отеки на лице, вялость, сонливость, выпадение волос. При осмотре послеоперационный рубец без признаков воспаления, шейные лимфоузлы не увеличены. При УЗИ с обеих сторон от трахеи визуализируются небольших размеров тиреоидные остатки (0,5x0,5x0,5 см) без узловых образований.
1. Какая стадия рака щитовидной железы у больной?
2. Нужно ли удалять остатки тиреоидной ткани?
3. Чем обусловлены жалобы больной, и что необходимо сделать?
Задача 77
Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, которое быстро увеличилось в размере. Температура тела не повышалась. Около 15 лет назад проживала в регионе с повышенным радиоактивным фоном. Несколько месяцев тому назад при УЗИ щитовидной железы в правой доле выявлено узловое образование размером 0,3x0,4 см. При осмотре в области шеи, кпереди от правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется плотный, безболезненный лимфатический узел размером 2x2,5x1,5 см. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно в ней узловые образования не определяются. При повторном УЗИ в центре правой доли щитовидной железы определяется узловое образование размером 1x1x0,5 см, гипоэхогенное, без четких контуров, с микрокальцификатами.