1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Что нужно для верификации диагноза?
3. В каком объеме нужно выполнить операцию?
Ситуационные задачи по теме «Заболевания молочных желез»
Задача 78
У пациентки, 60 лет, в проекции верхненаружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное, округлое образование размером 3x2x2 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, по переднеподмышечной линии, в третьем межреберье слева определяется плотное, округлое, безболезненное, подвижное! образование диаметром около 1 см. Патологических выделений из! соска и асимметрии молочных желез нет. На рентгенограмме легких—j слева определяются незначительный гидроторакс и несколько мелких округлых теней в паренхиме.
1. С каким заболеванием вы встретились?
2. Как трактовать пальпируемое образование в подмышечной области?
3. О чем могут свидетельствовать изменения легких и плевры?
4. Как верифицировать диагноз?
5. Каков прогноз заболевания?
Задача 79
Пациентка, 25 лет, кормящая мать, обратилась с жалобами на боли в правой молочной железе, покраснение кожи над ней и повышение температуры тела до 39,0 "С. Визуально определяется покраснение кожных покровов в области нижненаружного квадранта правой молочной железы. Пальпаторно выявляются инфильтрация и флюктуация в этой зоне. Кожа в области правого соска мацерирована, шелушится.
1. С каким заболеванием вы встретились?
2. Какова его вероятная причина?
3. Какие должны быть тактика и метод лечения?
4. Укажите прогноз заболевания.
Задача 80
Пациентка, 32 года, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в зоне этого образования во время месячных. При осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области верхненаружного квадранта, определяется плотное, подвижное, безболезненное образование, диаметром около 8 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
1. С каким заболеванием вероятнее всего вы встретились?
2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для верификации диагноза?
3. Какова тактика лечения?
4. Какие варианты развития ситуации возможны, и о чем необходимо предупредить пациентку?
Задача 81
Пациентка, 40 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» и покраснение кожи над ним. При внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области нижненаружного квадранта, определяется мягкоэластическое, подвижное, болезненное образование, диаметром около 10 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
1. С каким заболеванием вы вероятнее всего встретились?
2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для уточнения диагноза?
3. Какова тактика лечения?
4. Насколько целесообразно выполнение МРТ молочной железы в данном случае?
Задача 82
У пациентки, 70 лет, в проекции нижненаружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное образование размером 5x4x3 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, имеет место умбиликация соска. Патологических выделений из соска нет.
1. С каким заболеванием вы встретились?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для решения вопроса о характере лечения пациентки?
3. Как верифицировать диагноз?
4. От чего зависит прогноз заболевания?
5. Какой вариант лечения предполагается в данном случае?
Задача 83
У пациентки, 65 лет, на границе наружных квадрантов определяются инфильтрация с размягчением в центре и гиперемия кожи. Температура тела 38,0 °С. При диагностической пункции инфильтрата в области размягчения получен гной.
1. Какие заболевания могут иметь подобную клиническую картину?
2. Какова тактика лечения?
3. От чего зависит тактика лечения в данном случае?
4. При необходимости хирургического лечения в каком направлении должен быть выполнен кожный разрез?
Задача 84
В больницу доставлена пациентка, 45 лет, с объемным образованием правой молочной железы, занимающим оба верхних квадранта. Кожные покровы над новообразованием с множественными изъязвлениями, участками некроза мягких тканей и с признаками продолжающегося кровотечения из области одного из изъязвлений. Пальпируются увеличенные безболезненные подключичные и подмышечные лимфатические узлы справа. Пациентка в сознании. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту. Гемоглобин — 95 г/л, гематокрит — 30%. Известно, что около года назад пациентка самостоятельно обнаружила объемное образование в правой молочной железе, но к врачам не обращалась даже тогда, когда появились изъязвления и некроз тканей молочной железы.
1. С каким заболеванием вы столкнулись?
2. Какова тактика ваших действий в данной ситуации?
3. Какой характер будет носить лечение данной пациентки?
4. О какой стадии процесса идет речь?
5. В случае необходимости хирургического лечения какая операция показана этой больной?
Ситуационные задачи по теме «Заболевания легких, плевры и средостения»
Задача 85
У больного, находящегося в стационаре по поводу острого панкреатита, на третьи сутки при аускультации выявлено ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки слева. При рентгенографии обнаружены признаки наличия жидкости в плевральной полости слева.
1. Чем осложнилось течение панкреатита?
2. Каковы ваши действия?
Задача 86
У больного диагностирован абсцесс легкого. Лечащим доктором выполнена пункция полости абсцесса с целью эвакуации гноя. При контрольной рентгенографии через сутки выявлен коллапс легкого с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости. При осмотре больного — выраженный отек, болезненность и инфильтрация мягких тканей грудной клетки в зоне пункции.
1. Согласны ли вы с тактикой лечащего доктора?
2. Каковы причины развития указанного осложнения?
3. Каковы ваши действия?
Задача 87
Больная доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боли за грудиной. При осмотре отмечаются фебрильная лихорадка, озноб, тахикардия, бледность кожных покровов, одышка. Из анамнеза выяснено, что больная накануне во время обеда ела рыбу.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Каковы ваши диагностические действия?
3. Какова ваша лечебная тактика?
Задача 88
Больному выполнена операция на органах брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. На вводном наркозе было несколько попыток интубации трахеи из-за анатомических особенностей. Тотчас после завершения вмешательства и экстубации у больного появилась крепитация мягких тканей в верхних отделах груди и в области передней поверхности шеи.
1. Что означает появление крепитации?
2. Каковы причины указанного осложнения?
3. Каковы ваши действия (в зависимости от результатов диагностики)?
Задача 89
Больной находится в стационаре по поводу абсцесса верхней доли правого легкого. На фоне проводимого лечения (муколитики, ингаляции, санационные бронхоскопии, антибактериальная терапия) возникло интенсивное кровохарканье.
1. Как вы расцениваете ситуацию?
2. Каковы ваши действия?
Задача 90
Больной, 26 лет, госпитализирован с жалобами на кашель с мокротой, лихорадку, слабость, потливость, боли в левых отделах грудной клетки. Болен в течение многих лет, отмечает ежегодные сезонные обострения болезни с усилением кашля и увеличением количества мокроты. На обзорных рентгенограммах отмечается объемное уменьшение нижней доли левого легкого.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Каковы ваши диагностические действия?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 91
Больной, 45 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, лихорадку, кашель с гнойной мокротой. Заболел три недели назад, лечился амбулаторно по поводу ОРВИ у участкового терапевта, без особого улучшения самочувствия. В течение этого времени рентгеновское обследование не проводилось. При осмотре в приемном отделении обращают на себя внимание одышка в покое, тахикардия, резкое ослабление дыхания справа, отчетливое притупление перкуторного звука в правых отделах груди.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Что нужно предпринять для подтверждения диагноза?
3. Какими должны быть ваши дальнейшие действия?
Задача 92
Больной, 18 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли в левых отделах грудной клетки, ощущение нехватки воздуха (возникли два часа назад). При осмотре обращает на себя внимание ослабление дыхания слева (при аускультации) и тимпанит (при перкуссии).
1. Каков Ваш предположительный диагноз?
2. Что нужно предпринять для подтверждения диагноза?
3. Какими лечебными мероприятиями вы воспользуетесь?
Задача 93
Больной, 44 года, в течение 22 дней находится в стационаре по поводу правосторонней нижнедолевой плевропневмонии. Проводится антибактериальная терапия, однако выраженной положительной динамики не наблюдается. На контрольной рентгенограмме определяется жидкость, осумкованная у задней стенки грудной клетки справа. В стационаре продолжена антибактериальная терапия.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каковы ваши дальнейшие действия?
Задача 94
32-летняя женщина в течение 10 дней самостоятельно лечилась антибиотиками. Беспокоили выраженная слабость, повышение температуры тела до 38,6 "С, кашель, вначале сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой. К врачу не обращалась. Состояние прогрессивно ухудшалось. Два дня назад во время кашля одномоментно «полным ртом» выделилось до 150 мл зловонной гнойной мокроты, после чего больная отметила значительное улучшение состояния, понизилась температура. Сегодня утром внезапно во время кашля у больной появились резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правое подреберье, одышка. Бригадой скорой помощи доставлена в стационар.
При осмотре состояние пациентки тяжелое: одышка до 40 в минуту, холодный пот, акроцианоз, тахикардия до 120 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии справа над верхними отделами легкого — коробочный звук, ниже угла лопатки — резкое укорочение перкуторного звука. Дыхание справа ослаблено. Патологии слева не выявлено.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо произвести в первую очередь?
3. Какова лечебная тактика?
Задача 95
Пациент, 51 год, длительное время выкуривающий более 20 сигарет в день и страдающий хроническим бронхитом, жалуется на изменение характера кашля — малопродуктивный надсадный, резистентный к терапии; иногда в мокроте появляются прожилки крови.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Больной умеренного питания. Периферических отеков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту, пульс 76 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Аускультативно: дыхание ослаблено над верхними отделами правого легкого, где отмечается укорочение перкуторного звука.
На рентгенограммах легкого: прозрачность верхней доли правого легкого снижена, доля уменьшена в объеме.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие другие заболевания могут проявляться малопродуктивным кашлем и кровохарканьем?
3. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
4. Что поможет вам определить правильную лечебную тактику?
5. Какая операция целесообразна в случае необходимости оперативного лечения?
Задача 96
Больной, 57 лет, длительное время злоупотребляет табакокурением (более 20 сигарет в день). Жалобы на боли в левом плечевом суставе и левом надплечье.
При осмотре выявляются: синдром Горнера слева (птоз, миоз, энофтальм), атрофия мышц левой кисти и левого предплечья, мышечная слабость левой руки.
На рентгенограммах легких: полость распада в верхушке левого ! легкого.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Ваша лечебная тактика.
Задача 97
Пациент, 59 лет, выкуривает более 20 сигарет в день, страдает хроническим бронхитом, брат умер от рака гортани. Жалуется на постепенно нарастающую одышку, осиплость голоса, стойкий сухой кашель.
На рентгенограммах легких: тотальное затенение левого легочного поля, тень гомогенная, тень органов средостения смещена влево.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 98
Пациент, 58 лет, длительное время на производстве контактировал с асбестом, курит. Беспокоит стойкий малопродуктивный кашель, эпизодически в мокроте появляются прожилки крови, в течение
3 мес субфебрильная лихорадка.
На рентгенограммах легких: в средней доле правого легкого имеется шаровидная тень, 3 см в диаметре с неровным контуром и просветлением в центре.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Ваша лечебная тактика.
Задача 99
Больной, 61 год, курит с подросткового возраста. За последний год четыре раза перенес острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию в язычковых сегментах. Лечился стационарно, но бронхоскопическому обследованию ранее не подвергался. В настоящий момент жалуется на постепенно нарастающую одышку, стойкий кашель.
На рентгенограммах легких: тотальное интенсивное гомогенное затенение левого гемиторакса, тень органов средостения смещено вправо.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Ситуационные задачи по теме «Острые нарушения мезентериального кровообращения»
Задача 100
Пациента, 76 лет, оперируют по поводу перитонита. Во время операции хирург обнаружил некроз всей тонкой кишки, начиная от связки Трейтца, и правой половины толстой кишки.
1. Что послужило причиной некроза кишечника?
2. Предположите длительность заболевания.
3. Какую тактику предпочтет хирург во время операции?
Задача 101
У больной, страдающей мерцательной аритмией, внезапно возникли интенсивные боли в животе, сопровождающиеся однократным жидким стулом. Доставлена в приемное отделение через 2 ч с момента заболевания, осмотрена хирургом. Установлено, что пульс достигает 90 в минуту, аритмичный; артериальное давление 190/100 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, перистальтические шумы ослаблены. При пальпации в области мезогастрия выявлен болезненный отдел, перитонеальные симптомы не определяются.
1. Предположите диагноз.
2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.
3. Определите наиболее достоверные методы диагностики заболевания.
Задача 102
Пациент, 73 года, страдающий постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, обратился к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в животе без четкой локализации, однократную рвоту, трехкратный жидкий стул. Врач обследовал пациента через
2 ч с момента заболевания и через «скорую помощь» направил его на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом «острый гастроэнтерит».
В инфекционном отделении боли в животе у пациента постепенно утихли, однако через 24 ч от момента госпитализации вновь усилились, появились сухость во рту, тахикардия. Дежурный врач обследовал пациента и обнаружил напряжение мышц передней брюшной стенки, количество лейкоцитов достигло 24х109/л. Пациента перевели в хирургическое отделение.
1. Какое заболевание должен был заподозрить терапевт при первичном осмотре?
2. Почему в начале заболевания не было отмечено симптомов раздражения брюшины?
3. С каким диагнозом (дать полную расшифровку) пациента перевели в хирургию?
Ситуационные задачи по теме «Острая артериальная непроходимость»
Задача 103
Вы врач скорой помощи, осматриваете больную, 71 год, страдающую ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. За 3 ч до вашего осмотра у пациентки внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях.
Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, пульс аритмичный, дефицит пульса 32 в минуту, АД 240/120 мм рт.ст.
Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.