Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.
1. Чем обусловлены симптомы со стороны нижних конечностей?
2. Что послужило причиной этого синдрома?
3. Почему ухудшилось общее состояние больной?
4. Какие неотложные мероприятия вы должны предпринять?
5. Какой должна быть дальнейшая тактика лечения?
Задача 104
Больной, 58 лет, поступил в клинику через 7 ч с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией.
Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены.
При ангиографии получено изображение брюшной аорты до бифуркации. Контуры ее ровные. Бифуркация аорты, подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена.
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Какова должна быть лечебная тактика?
3. Если больного следует оперировать, то какую операцию следует произвести?
Задача 105
У больной, 26 лет, перенесшей 3 дня назад эмболэктомию из правой плечевой артерии с хорошим восстановлением кровотока, внезапно повторно возникли ишемия правой руки, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено.
1. Что могло послужить причиной повторной артериальной эмболии?
2. Какие исследования нужно произвести для выявления эмболо-генного заболевания?
3. Какова тактика лечения больной?
Задача 106
Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой нижней конечности, чувство ее онемения и похолодания.
Из анамнеза известно, что в течение последних 6 лет беспокоили боли в левой голени, возникающие при ходьбе, сначала через 1000–2000 м, а потом через каждые 100–200 м. Три года назад больному было выполнено сосудистое вмешательство на левой нижней конечности (какое — больной не знает), после чего он стал ходить без ограничений. Однако последние 1,5 года стали беспокоить боль в правой ягодице и правом бедре, возникающие при ходьбе сначала через 500 м, а последнее время через каждые 25–50 м. Больной был обследован сосудистым хирургом и готовился к госпитализации в сосудистое отделение в плановом порядке. Однако сутки назад у больного появились резкая боль, онемение и похолодание правой нижней конечности, по поводу чего был госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела — 36,6 "С, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, пульс 84 в минуту, АД 145/90 мм рт.ст., язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Левая нижняя конечность: обычного цвета и формы, не отечна, пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные. Артериальная пульсация снижена, однако отчетливая на всем протяжении, активные и пассивные движения в полном объеме, чувствительность не изменена.
Правая нижняя конечность: обычной формы, не отечна, отмечается ее бледность. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные, артериальная пульсация на всем протяжении не определяется, активные движения отсутствуют, пассивные движения во всех суставах сохранены. Отмечается отсутствие тактильной чувствительности в области стопы, голени и нижней трети бедра.
1. Что обусловило возникновение ишемии 2Б степени правой нижней конечности?
2. Осложнением какого заболевания явилась острая артериальная непроходимость?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Какова должна быть лечебная тактика?
5. Какие варианты восстановления магистрального кровотока вы можете предложить в данном случае?
6. Чем определяется конкретная лечебная тактика?
Задача 107
Больной, 50 лет, перенесший год назад инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы — отсутствует.
1. Какой развернутый диагноз заболевания вы поставите?
2. Как лечить больного?
Задача 108
У больной, 75 лет, сутки назад возникли интенсивные боли в левой половине живота, резкая слабость. Дважды отмечалось непродолжительное снижение давления до уровня 60/20 мм рт.ст.
В момент осмотра состояние больной тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. В мезогастрии и левой половине живота определяется больших размеров пульсирующее опухолевидное образование. Верхний полюс образования определяется. С момента возникновения болей выделилось около 100 мл мочи. НЬ — 74 г/л.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Как можно подтвердить диагноз?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 109
Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой нижней конечности, чувство онемения, похолодания в стопе, голени, боли в животе.
Заболела остро 11 ч назад, когда появились резкие боли в левой нижней конечности, онемение, похолодание стопы, голени. Прежде боли в нижних конечностях не беспокоили. Вскоре боли в левой нижней конечности уменьшились, но через 5 ч с момента заболевания внезапно появились резкие боли в животе, позывы на дефекацию, тошнота.
Известно, что ранее перенесла инфаркт миокарда. Длительное время страдает гипертонической болезнью.
Объективно. Общее состояние тяжелое. Одышка. Число дыханий 26 в минуту. Пульс 132 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 20 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. В отлогих местах живота перкуторно определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.
Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах сохранены в полном объеме. Поверхностная чувствительность на стопе несколько снижена, глубокая — сохранена. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой четкая, на подколенной и артериях стопы — отсутствует.
1. С чем связаны боли в левой ноге?
2. Чем обусловлены боли в животе?
3. Какие исследования могут уточнить диагноз?
4. Нужно ли оперировать больную?
5. Если да, то какое вмешательство следует выполнить в первую очередь?
Задача 110
Больной, 63 года, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в животе, поясничной области, слабость, головокружение. Заболел остро за 10 ч до поступления, когда внезапно появились резкие боли в животе, больше в мезогастрии, слабость, головокружение. Боли носили постоянный характер, иррадиировали в спину, бедра. Тошноты, рвоты не было. Длительное время страдает гипертонической болезнью, перенес резекцию желудка по поводу опухоли год назад.
Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Одышка — ЧДД 32 в минуту. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Пульс 120 в минуту, ритмичный, АД 90/40 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размером 18x12x10 см, плотное, пульсирующее, неподвижное. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика живая, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Обе нижние конечности теплые, движения в полном объеме. Пульсация артерий определяется на всем протяжении.
1. Укажите диагноз.
2. Какие методы обследования необходимы для его уточнения?
3. Какова тактика лечения?
Задача 111
Больная, 32 года, поступила в клинику с жалобами на боли, чувство онемения, похолодания в левой верхней конечности, боли по всему животу, двукратную рвоту.
Заболела остро 5 ч назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение, похолодание левой верхней конечности. Вскоре боли уменьшились, но полностью не стихли, оставалось чувство онемения, «ползания мурашек» в левой кисти, предплечье. Через 3 ч от начала заболевания внезапно возникли резкие боли по всему животу, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована.
Заболела остро 5 ч назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение, похолодание левой верхней конечности. Вскоре боли уменьшились, но полностью не стихли, оставалось чувство онемения, «ползания мурашек» в левой кисти, предплечье. Через 3 ч от начала заболевания внезапно возникли резкие боли по всему животу, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована.
В течение 20 лет больная страдает ревматическим митральным пороком сердца. Год назад появилась мерцательная аритмия.
Общее состояние тяжелое. Стонет от болей в животе. Одышка. Число дыханий 30 в минуту. В легких выслушиваются влажные хрипы в задненижних отделах. Тоны сердца ясные, диастолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона над легочной артерией. Число сердечных сокращений 112 в минуту, дефицит пульса 12 в минуту. АД 250/120.
Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, резко болезненный в правой половине. Печень у края реберной дуги: притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.
Кожные покровы левой кисти, предплечья до средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Отмечается отсутствие поверхностной чувствительности на кисти и до средней трети предплечья.
1. Пульсация артерий определяется лишь в подмышечной ямке, дистальнее — отсутствует.
12. Ваш предварительный диагноз?
3. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?
4. Какова тактика лечения в зависимости от возможных результатов обследования?
Задача 112
У больного, 68 лет, сутки назад возникли резкие боли в левой половине живота и левой поясничной области. При осмотре выявлено пульсирующее опухолевидное образование в мезогастрии размером 20x15x10 см, над которым определяется систолический шум. В течение последних трех часов артериальное давление регистрируется на уровне 90/50 мм рт.ст. Пульсация на бедренных артериях сохранена, гемоглобин — 80 г/л. При катетеризации мочевого пузыря получено около 300 мл мочи.
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Что следует предпринять для уточнения диагноза?
3. Какова должна быть лечебная тактика?
Ситуационные задачи по теме «Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочных артерий»
Задача 113
У больной, 65 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на 4-е сутки после удаления матки по поводу кровоточащей миомы больших размеров появился отек левой голени и бедра с разницей периметра +3 см. Пациентка отметила возникновение болей распирающего характера в вертикальном положении и при ходьбе. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные. В эти сроки послеоперационного периода больная получала только обезболивающие средства.
1. Какое осложнение развилось у больной после операции?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какая ошибка послеоперационного ведения больной была допущена?
4. Какие меры предотвращения указанного послеоперационного осложнения и как долго больная должна была получать?
Задача 114
У больного, 33 года, диагностирован правосторонний подвздошнобедренный венозный тромбоз. При ретроградной или окавографии выявлен флотирующий тромб нижней полой вены размером 1,2x1,2x15 см.
1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?
2. Какими способами у него можно предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий?
3. От чего зависит выбор способа лечения?
4. Какое лечение должно быть назначено этому больному на длительный период?
Задача 115
У больной, 26 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 8-й день после срочных неосложненных родов появились боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня верхней трети правого бедра.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Нужны ли какие-либо дополнительные лабораторные или инструментальные методы исследования?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 116
Больной, 50 лет, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей, жалуется на боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен на левом бедре, гипертермию, которые появились 5 дней назад. Состояние больного удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней поверхности левого бедра по ходу варикозно расширенных вен определяется гиперемия и пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. По данным ультразвукового исследования глубокие магистральные вены ноги полностью проходимы.
1. Нужно ли больного оперировать?
2. Если да, то каким должен быть объем хирургического вмешательства?
3. Нужно ли назначить пациенту антибактериальную терапию?
Задача 117
Больной, 68 лет, обратился в приемное отделение вашей больницы с жалобами на выраженный отек левой ноги. Заподозрен тромбоз глубоких вен.
1. С какими заболеваниями или патологическими состояниями вам нужно проводить дифференциальную диагностику?
2. Какие лабораторные или инструментальные методы могут подтвердить диагноз?
Задача 118
У мужчины, 30 лет, на 2-е сутки после ушиба мягких тканей левой голени появились ее отек и распирающие боли. При осмотре определяются умеренный отек голени, пальпация икроножных мышц болезненна.
1. Есть ли причина заподозрить тромбоз глубоких вен?
2. Нужно ли сразу до обследования назначить больному антикоагулянты?
3. С каким в первую очередь патологическим состоянием следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какой метод позволит вам уточнить диагноз?
Задача 119
У больной, 20 лет, страдающей варикозной болезнью, с беременностью 38 нед, 2 сут назад по медиальной поверхности левой голени и бедра появился плотный болезненный тяж с гиперемией кожи над ним. При ультразвуковом ангиосканировании глубокие вены нижних конечностей проходимы. Просвет большой подкожной вены слева содержит тромботические массы. Проксимальная часть тромба доходит до сафенофеморального соустья, и на протяжении 1,5 см тромб пролабирует в бедренную вену.
1. Нужно ли больную оперировать?
2. Если да, то какую операцию следует предпринять?
3. Нужно ли прервать беременность?
4. Необходимо ли назначение антикоагулянтов?
Задача 120
Больной, 30 лет, при катании на сноуборде в Альпах получил травму — перелом медиальной лодыжки левой голени. Пациенту была выполнена иммобилизация с помощью быстротвердеющего пластика. На 6-е сутки отметил появление болей распирающего характера в поврежденной голени. На 7-е сутки больной возвратился на самолете в Москву и в здании аэропорта возникли выраженная одышка, сердцебиение, был эпизод кратковременной потери сознания.
При осмотре в приемном отделении больницы, куда он был доставлен из аэропорта, состояние больного тяжелое. Отмечаются одышка в покое, АД 90/50 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В легких дыхание проводится равномерно с обеих сторон, хрипов нет. Отмечается акцент II тона на легочной артерии. Пальпация сосудистого пучка на бедре выше иммобилизирующей повязки болезненна.
1. Чем, по вашему мнению, обусловлено значительное ухудшение состояния больного, перенесшего относительно небольшую травму?
2. В чем причина этого патологического состояния?
3. Как подтвердить диагноз, который вы заподозрили?
4. Какие неотложные назначения вы сделаете?
5. С помощью каких методов можно оценить выраженность гемо-динамических расстройств?
6. О каком лечении скорее всего пойдет речь?
7. Где лечить больного?
Задача 121
В приемное отделение к кардиологу поступила больная, 38 лет, у которой 5 ч назад появились одышка, учащенное сердцебиение. Пациентка в течение 6 мес пользуется гормональной контрацепцией.
При осмотре состояние средней тяжести. ЧДД 25 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Аускультативно определяется акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности не отечны, болезненности при пальпации икроножных мышц и зон проекции сосудистого пучка на бедрах нет. На ЭКГ выявлен синдром Мак-ДжинУайта.
1. Как бы вы сформулировали предварительный диагноз?
2. Имеется ли связь развившегося патологического состояния с приемом эстрогенов?
3. Почему врач обследовал нижние конечности?
4. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ?
5. Может ли какой-то лабораторный тест отвергнуть предполагаемый вами диагноз?
6. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?