1. Какую операцию провел хирург на голени?
2. Было ли необходимо вмешательство на перфорантных венах?
3. Какова причина некроза кожи, что хирург сделал неправильно?
4. Какая операция предотвратила бы это осложнение?
5. В чем заключается современная модификация подобной операции?
Задача 136
Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на варикозное расширение вен левой нижней конечности, чувство тяжести в ней, отеки стопы и голени, которые возникают к концу рабочего дня.
При осмотре отмечаются отечность стопы и нижней трети голени, варикозно расширенные вены на медиальной, задней и латеральной поверхностях голени. В нижней трети голени по медиальной поверхности отмечается участок гиперпигментации и индурации кожи, пальпация этой зоны умеренно болезненна.
Больному выполнено ультразвуковое ангиосканирование. Выявлена клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены на бедре и малой подкожной — в верхней половине голени, клапанная недостаточность перфорантных вен на медиальной и задней поверхности голени. Глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны.
1. О каком заболевании можно думать?
2. В бассейне какой вены отмечено варикозное расширение вен?
3. Сформулируйте клинический диагноз.
4. Показано или нет больному оперативное лечение?
5. Если да, то каким способом можно устранить клапанную недостаточность большой и малой подкожных вен?
6. Нужно ли вмешательство на перфорантных венах?
7. Если да, то какое?
8. Если больному показана операция, то нужна ли ему предоперационная подготовка?
9. Как долго она должна продолжаться?
Ситуационные задачи по теме «Пороки сердца»
Задача 137
К вам обратился больной, 17 лет, жалующийся на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Ранее отмечал повышенные цифры АД, обследование почек патологии не выявило. Прием гипотензивных средств эффекта не дал. При осмотре состояние удовлетворительное. Отмечается гиперстеническое телосложение. Пульс 76 в минуту, АД 210/170 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево. Аускультация выявляет акцент II тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины. Максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Отмечается гипотрофия мышц ног. Пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма грудной клетки выявила аортальную конфигурацию сердца, узурацию нижнего края III—VI ребер с обеих сторон.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?
3. Почему при этом пороке отмечается узурация нижнего края ребер?
4. Если ваш предварительный диагноз подтвердится, нужна ли больному операция?
5. Если да, то какая?
6. Как вы думаете, удастся ли в данном случае полностью устранить синдром артериальной гипертензии?
7. Если нет, то почему?
8. Какова средняя продолжительность жизни подобных больных без операции?
9. От чего они умирают?
Задача 138
Вы обследуете ребенка, 5 лет, который часто болеет респираторными заболеваниями. Ранее трижды перенес пневмонию. Родители отмечают быструю утомляемость ребенка, одышку при физической нагрузке.
Пульс 96 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Грудная клетка не деформирована. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с эпицентром над легочной артерией. Шум становится более интенсивным на выдохе.
На рентгенограмме определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения, выбухает дуга легочной артерии. Во время зондирования сердца катетер из легочной артерии прошел в аорту.
1. Какой порок может быть диагностирован в данном случае?
2. Что угрожает больному, если он не будет оперирован?
3. Какая прямая операция показана пациенту?
4. Можно ли в настоящее время устранить порок без вскрытия грудной клетки?
Задача 139
В клинику для оперативного лечения поступила больная, 30 лет, с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмией. Площадь левого венозного отверстия, определенная с помощью эхокардиографии, — 1 см2. Кальциноза клапана нет. Отмечается минимальная митральная регургитация. В полости левого предсердия обнаружен тромб.
1. Какая стадия митрального стеноза у данной больной?
2. В чем, помимо нарастания недостаточности кровообращения, опасность такого порока сердца?
3. Какие виды оперативных вмешательств выполняют при митральных пороках?
4. Какая операция показана данной больной?
5. В каких условиях она должна выполняться?
Задача 140
У больной, 45 лет, диагностированы ревматическая недостаточность митрального клапана III степени, выраженный кальциноз клапанных створок, атриомегалия.
1. Нужно ли больную оперировать?
2. Если да, то нужно ли протезировать митральный клапан?
3. Если да, то какой протез: механический или биологический вы предпочтете в данном случае?
4. Если операция будет проведена, какие препараты больная должна будет постоянно принимать после операции?
5. Как контролировать такую терапию?
Задача 141
У больного, 70 лет, с жалобами на одышку и боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, выявлены аортальный стеноз, выраженный кальциноз клапана, критические стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
1. Можно ли оперировать больных в таком возрасте на сердце?
2. Как вы думаете, может ли помочь этому больному операция?
3. Если да, то что следует сделать с аортальным клапаном?
4. Нужно ли одновременно вмешиваться на коронарных артериях?
5. Если да, то какая операция на коронарных сосудах может быть выполнена?
6. Если вы решили больного оперировать, в каких условиях ее следует проводить?
7. Если больной будет оперирован, нужно ли ему в течение длительного времени после операции проводить какое-либо специфическое лечение?
Ситуационные задачи по теме «Хирургическое лечение нарушений коронарного кровообращения»
Задача 142
Больной, 47 лет, 2 мес назад перенес инфаркт миокарда. Его беспокоят боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера при физической нагрузке, одышка.
Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ — рубцовые изменения миокарда левого желудочка.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?
3. Какие методы обследования нужно выполнить?
4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?
5. Если да, то каков его предпочтительный характер?
Задача 143
У больного, 45 лет, с жалобами на боли за грудиной во время физической нагрузки с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой доказана стрессиндуцированная ишемия миокарда. По данным коронароангиографии выявлен выраженный стеноз ствола, передней! нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?
2. Какой метод реваскуляризации миокарда в данном случае предпочтителен?
3. В каких условиях должно проводиться оперативное вмешательство?
Задача 144
Больную, 72 года, в последние полгода беспокоят боли в левой половине грудной клетки при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли купируются приемом нитратов.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Следует ли провести больной какое-либо дополнительное исследование?
3. По результатам обследования может ли быть больной предложено хирургическое вмешательство?
4. Если да, то какое?
Задача 145
У больного, 51 год, после физической нагрузки возникли резкие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина.
Врач кардиологической бригады скорой помощи, прибывший через 40 мин после возникновения болевого приступа, на ЭКГ выявил признаки острого коронарного синдрома, атриовентрикулярную блокаду 2-й степени, зарегистрировал артериальную гипотензию, брадикардию. Он, помимо наркотических анальгетиков, внутривенно ввел больному 100 мг актелизы. За время транспортировки в кардиологический стационар боли удалось купировать, стабилизировать показатели АД. Сохраняется атривентрикулярная блокада. В стационаре больному экстренно выполнена коронарная артериография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии >70%.
1. В чем причина острого коронарного синдрома и нарушений сердечного ритма?
2. Насколько правильным было лечение, предпринятое врачом скорой помощи?
3. Что делать в связи с сохраняющейся атриовентрикулярной блокадой?
4. Есть ли необходимость экстренного вмешательства на коронарных артериях, учитывая купирование болевого синдрома?
5. Если да, то что следует предпринять?
Задача 146
Больной, 64 года, обратился в кардиологическое отделение с жалобами на резкую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей физической нагрузке. Около года назад перенес обширный инфаркт миокарда левого желудочка. В последующем получал нитраты, плавике, мочегонные средства.
При осмотре состояние тяжелое. Одышка в покое. Отмечаются отеки голеней. Границы сердца расширены, тоны глухие. На рентгенограмме грудной клетки — тень сердца резко увеличена в размерах. На ЭКГ — грубые рубцовые изменения и выраженные нарушения реполяризации миокарда левого желудочка. Больному выполнено ангиографическое исследование. При коронарографии обнаружены стеноз ствола левой коронарной артерии, окклюзия огибающей ветви, стеноз ветви тупого края. Во время левой вентрикулографии обнаружена аневризма левого желудочка с пристеночным тромбозом, фракция выброса ЛЖ — 35%.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Как вы считаете, чем объясняется тяжесть состояния больного?
3. Существует ли возможность увеличить сердечный выброс путем ремоделирования левого желудочка?
4. Нужно ли больному вмешательство на коронарных артериях?
5. Какая операция может быть выполнена больному после необходимой предоперационной подготовки?
6. В каких условиях проводятся подобные операции?
Ситуационные задачи по теме «Желудочно-кишечные кровотечения»
Задача 147
При обследовании больного, 56 лет, с желудочным кровотечением установлено, что его причиной является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфатический узел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.
Какую тактику должен избрать хирург?
Задача 148
У больного, 26 лет, 4 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови — 70 г/л. Больному предложена экстренная операция.
1. Почему больного нужно экстренно оперировать?
2. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?
3. Какая операция наиболее оправданна в данном наблюдении?
Задача 149
У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Гемоглобин крови — 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки — язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение. Какова должна быть лечебная тактика в этом случае?
Задача 150
У больного, 66 лет, перенесшего 3 мес назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение семи дней. При аноскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови — 7,6 г/л%.
1. Нужно ли предпринять какие-либо дополнительные методы обследования?
2. Какой должна быть тактика хирурга?
Задача 151
Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и наличие следов крови в кале. Больна в течение шести месяцев; первоначально боли были особенно резкими, а затем интенсивность их уменьшилась. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена на задней комиссуре анального канала продольная линейная рана (1,5x1,0x0,5 см), бледная, с гипертрофическим валом вокруг.
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Какова лечебная тактика?
Задача 152
Больная, 75 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на головные боли, выделения крови и слизи из заднего прохода, слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она страдает гипертонической болезнью, причем гипертонические кризы нередко сопровождаются выделением крови из заднего прохода; ранее перенесла инсульт. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, рассеянные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 150/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании определяются увеличенные геморроидальные узлы, безболезненные при пальпации; на перчатке — кал обычной окраски и следы крови и слизи.
1. Какова скорее всего причина кишечных кровотечений?
2. Нужны ли дополнительные исследования, если да, то зачем и какие?
3. Как лечить больную, нужно ли ее оперировать?
Задача 153
Больной, 45 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Заболел внезапно. Появились обильная кровавая рвота, резкая слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обращала внимание большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.
1. Каков, по вашему мнению, источник кровотечения?
2. О каком заболевании можно думать в первую очередь?
3. Как подтвердить диагноз?
4. Какой должна быть лечебная тактика?
Задача 154
Больной, 48 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение двух лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе гепатит А. При осмотре выявляется выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируются большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги.
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какова лечебная тактика?
Задача 155
Больная, 65 лет, заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренные боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью.
Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Мондора. Температура тела — 37,5 °С Гемоглобин крови — 170 г/л, лейкоциты крови — 24х109/л.
Больной произведена лапароскопия: в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки и брыжейка резко отечны.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какова тактика лечения?
Задача 156
У больного, 32 года, после употребления большого количества алкоголя возникла многократная рвота сначала съеденной пищей, затем желчью. Рвота не прекращалась, была мучительной. Через несколько часов в рвотных массах отметил появление алой крови. После этого возникли головокружение, слабость.
При осмотре состояние средней тяжести, тахикардия до 120 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании на перчатке следы дегтеобразного кала. НЬ — 90 г/л.
1. Какова вероятная причина желудочного кровотечения?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какими способами можно добиться остановки кровотечения?
Ситуационные задачи по теме «Острая кишечная непроходимость»
Задача 157
Женщина, 40 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Объективно: состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, умеренно болезненный. Над выбухающим отделом определяется высокий тимпанит, при сукуссии над ним выслушивается «шум плеска». Перистальтика кишечника усилена, резонирующая. Перитонеальные симптомы отрицательны. При обзорной рентгеноскопии живота выявлены множественные тонкокишечные уровни.