3. Какими способами можно добиться остановки кровотечения?
Ситуационные задачи по теме «Острая кишечная непроходимость»
Задача 157
Женщина, 40 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Объективно: состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, умеренно болезненный. Над выбухающим отделом определяется высокий тимпанит, при сукуссии над ним выслушивается «шум плеска». Перистальтика кишечника усилена, резонирующая. Перитонеальные симптомы отрицательны. При обзорной рентгеноскопии живота выявлены множественные тонкокишечные уровни.
1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Чем объясняется «шум плеска», определяемый при сукуссии?
3. Какие расстройства гомеостаза, имеющиеся у пациентки, нужно корригировать?
4. Нужна ли больной операция?
5. Если вы решите больную оперировать, как долго следует проводить предоперационную подготовку?
Задача 158
Больная, 68 лет, поступила в больницу с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, вздутие живота.
Указанные симптомы появились 3 дня назад. Последние 2 года беспокоит запор, регулярно принимает слабительные.
Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 92 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации живот мягкий, болезненный в правой половине. Перкуторно: тимпанит во всех отделах. Аускультативно перистальтика ослаблена, но временами усилена, определяется «шум плеска». Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном исследовании ампула пустая.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести больной в первую очередь?
3. С помощью какого метода можно уточнить диагноз?
4. В чем должны заключаться первоочередные лечебные мероприятия?
Задача 159 (Продолжение задачи 158)
После инфузионной терапии состояние больной несколько улучшилось. Во время сифонной клизмы отошли газы, незначительное количество каловых масс. Выполнена колоноскопия, выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки.
1. Нужно ли оперировать больную?
2. Если да, то когда, под каким обезболиванием, каким доступом?
3. Какие возможные варианты оперативного вмешательства в зависимости от операционных находок возможны?
Задача 160
В приемное отделение доставлен больной, 56 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту и рвоту, наличие болезненного выпячивания в правой паховой области. Страдает паховой грыжей в течение 5 лет, раньше она легко вправлялась в брюшную полость в положении лежа. От предлагаемой операции отказывался. Боли в области выпячивания и в животе возникли после подъема тяжести примерно 12 ч назад, вначале они носили постоянный характер, вскоре стали схваткообразными.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 106 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Перистальтика сохранена, временами усилена. Определяется «шум плеска». В правой паховой области определяется выпячивание размером 8x6x4 см, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Перкуторно над ним тупой звук, кашлевои толчок не определяется. Анализ крови: НЬ — 160 г/л; лейкоциты — 14х109/л; Ht — 49%. При рентгенографии брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.
1. Есть ли у больного признаки острой кишечной непроходимости?
2. Если да, то какие?
3. Существует ли причинная связь между ущемлением паховой грыжи и кишечной непроходимостью?
4. Как вы думаете, сохранена ли жизнеспособность ущемленной кишки?
5. Нуждается ли больной в проведении консервативной терапии?
6. Если да, то каких и в течение какого времени?
7. Нужно ли больного оперировать?
8. Если да, то каков должен быть объем оперативного вмешательства?
Задача 161
Больной Е., 19 лет, в течение всего дня без приема пищи работал на стройке, а вечером, когда вернулся домой, обильно поужинал. Ночью проснулся от внезапных сильных болей в животе, больше в области пупка. Вскоре возникла рвота, которая не приносила облегчения.
При осмотре в приемном отделении через 6 ч с момента заболевания пациент беспокоен, стонет. АД 90/70 мм рт.ст. Пульс 124 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, асимметричный, при пальпации мягкий, выслушивается усиленная резонирующая перистальтика кишечника, определяется «шум плеска». При ректальном исследовании в прямой кишке следы каловых масс, нависания и болезненности передней стенки прямой кишки нет.
В анализе крови: НЬ — 140 г/л; лейкоциты — 8х109/л. Больному выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружены уровни жидкости в тонкой кишке.
После введения спазмолитиков боли стихли, больной стал спокойнее. Пульс 110 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Во время сифонной клизмы отошли газы и каловые массы. Сохраняется небольшое вздутие живота, по-прежнему определяется «шум плеска».
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Какова причина развившегося патологического состояния?
3. Можно ли сказать, что лечение было эффективным?
4. Показана или нет больному в описываемой ситуации экстренная операция?
Задача 162 (Продолжение задачи 161)
Больному в экстренном порядке под наркозом вы выполнили срединную лапаротомию. При ревизии обнаружили следующее. В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата. Петля тонкой кишки завернута на 720°. На этом участке кишка багрово-синюшной окраски, не перистальтирует. Вышерасположенные отделы кишечника дилатированы до 5 см в диаметре, содержат жидкость и газ. Дистальные петли кишки в спавшемся состоянии. После раскручивания заворота кишка порозовела, но перистальтика отсутствует, пульсация сосудов брыжейки сомнительна. В области странгуляционных борозд кишка сохраняет синюшную окраску.
1. Что можно предпринять для уточнения жизнеспособности участка кишки?
2. Какими должны быть ваши дальнейшие мероприятия в зависимости от состояния кишечника?
3. Нужно ли что-то предпринять с содержимым приводящего отдела кишки?
Задача 163
Больная, 53 года, поступила в клинику с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула в течение 4 дней, слабость и головокружение. Считает себя больной около года, беспокоили ноющие боли в животе, запор. Больная похудела за это время на 12 кг, появились общая слабость и быстрая утомляемость.
При осмотре состояние средней тяжести, пульс 96 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий. В правой подвздошной области определяется плотная бугристая опухоль размером 10x6x8 см. Перистальтика сохранена, периодически усилена. Определяется «шум плеска». Опухоль умеренно подвижная, слегка болезненна. Анализ крови: НЬ, — 50 г/л, эритроциты — 3,2х1012/л, лейкоциты — 7,8х109/л, СОЭ — 31 мм. При рентгенографии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни жидкости.
1. Чем скорее всего обусловлены признаки кишечной непроходимости?
2. В чем должны заключаться консервативные мероприятия?
3. Какими методами следует воспользоваться для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?
4. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в данном случае в зависимости от стадии основного заболевания?
Задача 164
Больной, 60 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на схваткообразные боли в животе, отсутствие стула в течение 5 дней. Периодическое вздутие, рези в животе и урчание, запор по 3–4 дня отмечает в течение последних полутора лет. Иногда запор сменяется поносом. За последние полгода участились и усилились боли в животе, однажды обнаружил примесь крови в каловых массах.
Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот умеренно вздут, незначительно болезненный в правой половине, асцита нет, печень не увеличена. В положении на правом боку нечетко пальпируется слегка болезненное уплотнение без четких границ в области нисходящей кишки. «Шум плеска» не определяется. При рентгенологическом исследовании определяется раздутая газами правая половина ободочной кишки, уровней жидкости нет.
В приемном покое после клизмы был обильный стул, отошли газы, вздутие живота перестало определяться.
1. С чем связаны купировавшиеся явления толстокишечной непроходимости?
2. Как вы считаете, нужно ли больного госпитализировать?
3. Если да, то в какое отделение?
4. Какие исследования помогут уточнить диагноз и наметить адекватную лечебную тактику?
5. Если ваш предположительный диагноз подтвердится, какие варианты хирургического лечения возможны в зависимости от характера патологического процесса?
Задача 165
Больной, 32 года, был оперирован в экстренном порядке по поводу прободного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Выполнены срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. После операции состояние пациента стало улучшаться. На 4-е сутки после операции у больного появились распирающие боли в животе, тошнота, рвота застойным желудочным содержимым.
Дежурный хирург при осмотре оценил состояние больного как средней тяжести. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный по ходу лапаротомной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Перкуторно — тимпанит. Перистальтика кишечника ослаблена, «шум плеска» не выявляется.
В анализе крови НЬ — 135 г/л; лейкоциты 9,6х109/л- При выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены повышенные пневматизация кишечника, уровень жидкости в желудке.
1. Какое осложнение ближайшего послеоперационного периода возникло у больного?
2. Нужно ли больного повторно оперировать?
3. Какие лечебные мероприятия необходимы в данной ситуации?
Задача 166
У больной, 82 года, во время экстренной операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размером 6x4x3 см, обтурирующий просвет тонкой кишки. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.
1. Какая форма кишечной непроходимости у больной?
2. Как мог желчный камень столь значительных размеров попасть в просвет кишечника?
3. Нужны ли какие-то дополнительные методы диагностики в данном случае?
4. Как удалить камень из просвета кишечника?
5. Каким образом следует завершить оперативное вмешательство?
Ситуационные задачи по теме «Перитонит»
Задача 167
У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в брюшной полости около 500 мл гнойного выпота с примесью фибрина и желудочного содержимого, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. На передней стенке желудка обнаружена перфоративная язва диаметром 5 мм. Гной и желудочное содержимое эвакуированы из брюшной полости при помощи электроотсоса. Язва ушита, в подпеченочном пространстве и полости малого таза установлены дренажи. Операционная рана ушита наглухо.
На 3-й день после операции состояние больного остается тяжелым. АД 100 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. По дренажам отмечается поступление гнойного отделяемого. По зонду из желудка за последние сутки выделилось 2000 мл застойного бурого содержимого. В анализе крови: НЬ — 115 г/л; лейкоциты — 18х109/л, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы вплоть до появления юных форм.
1. В чем причина тяжелого состояния больного?
2. Были ли допущены ошибки при проведении оперативного вмешательства?
3. Если да, то какие?
4. Какой должна быть дальнейшая лечебная тактика?
Задача 168
Больной, 60 лет, страдающий ишемической болезнью сердца, госпитализирован через 3 сут от начала заболевания, когда появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота.
Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Имеются отеки обеих голеней. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, где определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы не выслушиваются. Суточный диурез — 800 мл. Лейкоциты крови — 15х109/л. Гемоглобин — 141 г/л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ под диафрагмой.
1. Как вы считаете, есть ли у больного признаки разлитого перитонита?
2. Если да, то в чем они заключаются?
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
4. Показано ли больному консервативное лечение?
5. Если да, то укажите, какое и как долго его проводить.
6. Нужна ли больному операция?
7. Если да, укажите какая?
Задача 169
Пациент, 33 года, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38 °С. Заболел 2 сут назад, когда появились боли в верхних отделах живота, тошнота. Через 6 ч. боли переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота.
Состояние средней тяжести. Пульс 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в правой, левой подвздошных и надлобковых областях, где определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном исследовании имеется выраженная болезненность прямой кишки без нависания стенок. Лейкоциты крови — 15х109/л.
1. Укажите предполагаемый вами клинический диагноз.
2. Нужны ли какие-либо дополнительные исследования?
3. Нужно ли больного оперировать?
4. Если да, то какая операция показана в данном случае?
Задача 170
У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в 7 анатомических областях брюшной полости около 700 мл гнойного выпота с примесью кала, массивные фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. Обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки, из которой поступает кишечное содержимое.
Артериальное давление 90/60 мм рт.ст., на фоне введения вазо-прессоров, пульс 130 в минуту.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Какой должна быть дальнейшая хирургическая тактика?
Задача 171
Больная, 57 лет, оперирована через 2 сут от начала заболевания. При ревизии брюшной полости выявлены перфорация опухоли средней трети сигмовидной кишки; гиперемия брюшины с массивными наложениями фибрина и зловонный гнойный экссудат, занимающий все отделы брюшной полости. Опухоль подвижна, метастазов в печени нет. Петли тонкой кишки резко раздуты, отечны, не перистальтируют. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст., пульс 90 в минуту.
1. Сформулируете полный клинический диагноз.
2. Какой объем оперативного вмешательства должен выполнить хирург?
Задача 172
У больной, 62 года, страдающей гипертонической болезнью и ИБС, 3 сут назад появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота. Состояние больной тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Обе голени отечны. Частота дыхания — 28 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Диурез — 10 мл/ч. Лейкоциты крови — 15х109/л. Гемоглобин — 140 г/л. При УЗИ брюшной полости выявлены пневмотизация кишечника, свободная жидкость в латеральных каналах и полости малого таза.
1. Каков ваш предварительный диагноз?
2. Нужны ли какие-либо дополнительные методы исследования для выбора лечебной тактики?
3. Нуждается ли больная в проведении консервативного лечения?
4. Если да, то каких, и как долго они должны проводиться?
5. Нужна ли больной операция?
6. Если да, то каков должен быть ее объем?
Задача 173
Больному, 39 лет, 4 дня назад под местной анестезией доступом в правой подвздошной области было произведено вскрытие периа-пендикулярного абсцесса, эвакуировано 100 мл сливкообразного гноя. Флегмонозно измененный червеобразный отросток удален, культя его с техническими трудностями погружена отдельными узловыми швами. Операция завершена дренированием полости малого таза силиконовым дренажем. Рана ушита наглухо.
На момент вашего осмотра состояние больного тяжелое. В сознании. Кожные покровы бледны. Беспокоят нарастающие постоянные боли в нижних отделах живота, повторная рвота, ложные позывы к дефекации. Частота дыхания — 25 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Лейкоциты крови — 15х109/л. По дренажу из брюшной полости выделилось 100 мл отделяемого коричневого цвета с примесью кишечного содержимого.