Хирургические болезни - Александр Кириенко 8 стр.

2. Определить показания к дополнительному инструментальному обследованию и направлению на консультацию к сосудистому хирургу.

3. Назначить необходимые для профилактики ишемического инсульта медикаментозные средства.

4. Заподозрить наличие рестеноза мозговых артерий.

Основные источники информации

Казанчян П. О. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность с точки зрения хирурга: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 3. - С. 731–762.

Дополнительные источники информации

Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт, 2003. — № 8. — С. 4–9.

Казанчян И. О., Валиков Е. А. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. — М.: МЭИ, 2005.

Покровский А. В., Белоярцев Д. Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты) // Клиническая ангиология, 2004. — Т. 1. — С. 734–804.

Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга. — М.: Мед-Пресс-информ, 2006.

МОДУЛЬ 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Необходимо знать

Общие вопросы. Анатомия сердца, его камер и коронарного русла. Основные механизмы и физиологические параметры работы сердца.

Врожденные пороки

Необходимо знать

Общие вопросы. Определение понятия. Частота возникновения. Классификация по наличию и характеру аномального сброса крови, состоянию малого круга кровообращения. Принципы инструментальной диагностики. Стратегия лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика с использованием неинвазивных и инвазивных процедур.

Лечение: операции прямые и эндоваскулярные.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика с использованием неинвазивных и инвазивных процедур.

Лечение: характер и условия проведения прямых операций. Возможности транскатетерного закрытия дефекта.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика.

Лечение: показания и противопоказания к хирургическому лечению; характер оперативных вмешательств.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина: внешний вид детей, особенности клинического течения порока и диагностики.

Лечение: операции радикальные и паллиативные.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая симптоматика и инструментальная диагностика. Важность исключения порока у больных молодого возраста с тяжелой артериальной гипертензией.

Лечение: характер прямых операций, возможности эндоваскулярной коррекции.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Необходимо уметь

1. На основании жалоб, анамнеза и физикального исследования заподозрить порок развития сердца.

2. Предложить план обследования больного.

3. Мониторировать состояние больных, перенесших оперативное лечение.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 121–136.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. - С. 473–489.

Дополнительные источники информации

Бокерия Л. А., Хасан А. Врожденные пороки сердца: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 3. - С. 447–486.

Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, B. C. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - Т. 1. -С. 146–166.

Приобретенные пороки

Необходимо знать

Общие вопросы. Что считать приобретенным пороком сердца. Основные причины формирования. Возможности профилактики.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Классификация по стадиям развития порока. Клиническая симптоматика, осложнения. Инструментальные методы диагностики.

Лечение: показания и противопоказания к хирургическому лечению. Операции прямые (закрытые и открытые) и эндоваскулярные.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Клиническая картина и диагностика.

Лечение: характер и условия проведения прямых операций. Показания к хирургическому лечению. Протезирование и клапаносохраняющие операции. Послеоперационное ведение больных.

Прогноз: после хирургического лечения.

Морфология и гемодинамическая сущность стеноза и недостаточности аортального клапана. Клиническая симптоматика, особенности течения остро развившейся аортальной недостаточности. Возможности компенсации, осложнения. Методы уточняющей диагностики. Показания к коронарографии.

Лечение: показания к оперативному лечению аортального стеноза и недостаточности. Методы хирургического лечения; использование механических и биологических протезов. Особенности послеоперационного ведения больных.

Прогноз: при естественном течении и после хирургического лечения.

Пороки трехстворчатого клапана

Морфология и гемодинамическая сущность порока. Частота изолированного и сочетанного поражения. Клиническая симптоматика и инструментальная диагностика. Подходы к хирургической коррекции.

Условия, необходимые для развития септического эндокардита. Основные причины повреждения эндокарда и бактериемии. Значение иммунного статуса. Критерии диагностики. Показания и принципы лечения. Методы хирургической санации камер сердца и коррекции внутрисердечной гемодинамики. Профилактика возникновения и рецидива.

Необходимо уметь

1. На основании жалоб, анамнеза и физикального исследования заподозрить порок развития сердца.

2. Предложить план обследования больного.

3. Своевременно направить больного с пороком сердца в кардио-хирургический стационар.

4. Объективно оценить состояние больных, перенесших оперативное вмешательство на клапанах сердца.

5. Корректировать дозу непрямых антикоагулянтов у пациентов после клапанного протезирования.

6. На основании жалоб и анамнеза заподозрить септический эндокардит и назначить необходимое обследование.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 137–155.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. - С. 489–496.

Дополнительные источники информации

Бокерия Л. А. Приобретенные пороки сердца: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 3. - С. 487–533.

Бокерия Л. А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. — 2-е изд., доп. и перераб.: в 2 т. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001.

Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, B. C. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — Т. 1. — С. 115–145.

Хирургическое лечение нарушений коронарного кровотока

Необходимо знать

Основные черты патологии. Факторы риска, причины развития, осложнения. Понятие о критическом стенозе и атеротромбозе. Клиническая симптоматика. Методы уточняющей диагностики.

Лечение: показания и способы восстановления коронарного кровотока. Прямая и непрямая реваскуляризация миокарда. Материалы для коронарного шунтирования, виды эндоваскулярных стентов. Хирургическая тактика при остро развивающемся инфаркте миокарда. Возможности тромболизиса и эндоваскулярных вмешательств. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Необходимо уметь

1. Предложить план дополнительного обследования больного с хронической ишемической болезнью сердца.

2. Определить показания к проведению коронарографии.

3. Своевременно направить больного с хронической ишемической болезнью сердца в кардиохирургический стационар для планового оперативного лечения.

4. Определить показания для экстренной госпитализации в кардиохирургическое отделение при остром коронарном синдроме.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 166–171.

Акчурин Р. С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — история и современность: 80 лекций по хирургии / под ред. B. C. Савельева. - М.: Литтерра, 2008. — С. 41–48.

Дополнительные источники информации

Внутренние болезни: учебник / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, B. C. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — Т. 1. — C. 11–52.

МОДУЛЬ 8 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Перитонит

Необходимо знать

Общие вопросы. Анатомия и морфология брюшины, ее функции. Определение понятия «перитонит». Значимость данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. Источники развития. Особенности микробного пейзажа и распространения воспалительного процесса по брюшной полости в зависимости от источника перитонита. Патогенез распространенного перитонита. Значение энтеральной недостаточности, нарушений внутри полостной микробиологической экосистемы и эндогенной интоксикации. Роль и характер изменений всасывательной способности брюшины. Причины обезвоживания и потери электролитов, гипо- и диспротеинемии, изменений КОС. Влияние интоксикации и обменных нарушений на функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Понятие о системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и сепсисе.

Классификация перитонита по этиологии, распространенности поражения брюшины, характеру экссудата, тяжести (фазе) течения процесса (наличие сепсиса и его тяжесть).

Клиническая симптоматика. Признаки дегидратации и эндотоксикоза. Исследование живота: внешний осмотр, данные аускультации, перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины. Признаки пневмоперитонеума и наличия свободной жидкости в брюшной полости, изменения перистальтики. Значение вагинального и ректального исследований. Общие и местные проявления перитонита в зависимости от стадии заболевания. Признаки тяжелого сепсиса и инфекционно-токсического шока.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Характер изменений гемоглобина, белой крови, лейкоцитарного индекса интоксикации. Определение в плазме крови концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка. Выявление лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности, гипопротеинемии. Значение лучевых методов диагностики (ультразвуковое и рентгенологическое исследование, КТ, ЯМРТ), лапароскопии, диагностического лаважа, пункции заднего свода влагалища. Преимущества и недостатки указанных методов. Роль диагностической лапаротомии (релапаротомии).

Дифференциальная диагностика гнойного перитонита от другой хирургической патологии органов брюшной полости (острый панкреатит, кишечная непроходимость, нарушения мезентериального кровообращения); острых урологических и гинекологических заболеваний (прерванная внематочная беременность, апоплексия яичника, аднексит). Отличия от прочих болезней (острый гастрит, энтероколит, пищевая токсикоинфекция, плевропневмония, разрыв аневризмы брюшной аорты).

Лечение. Основные принципы лечения разлитого гнойного перитонита. Показания к проведению и основные направления предоперационной подготовки. Правило «трех катетеров». Хирургическое лечение: обезболивание и операционный доступ. Основные этапы операции: ликвидация или изоляция источника перитонита, санация брюшной полости. Показания и методы декомпрессии тонкой кишки, технологии дренирования брюшной полости. Показания к этапному хирургическому лечению разлитого перитонита, технологии этапных реопераций и санаций брюшной полости. Ведение послеоперационного периода. Положение Фовлера. Антибактериальная терапия, детоксикация, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза; нормализация транспорта кислорода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.

Необходимо уметь

1. Целенаправленно выяснить жалобы и собрать анамнез у больного с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учетом основных клинических симптомов перитонита.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «перитонит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов.

3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Правильно интерпретировать данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.

9. Определить рациональную тактику интенсивной предоперационной подготовки и хирургического лечения.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 3 70–409.

Савельев B. C., Подачин П. В., Кириенко А. И. Перитонит: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т 2. - С. 434–477.

Дополнительные источники информации

Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практ. рук. / под ред. B. C. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 168 с.

Ерюхин И. А. Перитонит: руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B. C. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004. - С. 463–522.

Острая кишечная непроходимость

Необходимо знать

Общие вопросы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) как патологическое состояние, осложняющее течение различных заболеваний органов брюшной полости. Частота и место данной патологии среди других хирургических болезней.

Этиология и патогенез. Понятие о динамической и механической ОКН. Предрасполагающие и производящие факторы развития механической кишечной непроходимости. Причины динамической кишечной непроходимости. Характер расстройств кровоснабжения и всасывания в кишечнике. Патогенез гуморальных расстройств, эндотоксикоза, нарушений моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечного тракта. Патоморфологические изменения кишечника.

Классификация по виду непроходимости, механизму развития механической непроходимости и уровню препятствия, стадиям патологического процесса.

Клиническая симптоматика. Характеристика болевого синдрома: интенсивность, характер, периодичность и локализация болей в зависимости от вида ОКН и стадии заболевания. Рвота: время возникновения, частота, характер рвотных масс в зависимости от уровня препятствия и стадии патологического процесса. Задержка стула и газов как патогномоничный признак кишечной непроходимости. Время появления и выраженность этого симптома при высокой и низкой кишечной непроходимости. Роль анамнеза для диагностики (ранее перенесенные оперативные вмешательства, синдром «малых признаков», воспалительные заболевания органов брюшной полости, характер питания и стула, глистные инвазии).

Объективные признаки: поведение и вид больных, общее состояние, признаки дегидратации и эндотоксикоза в зависимости от вида и стадии кишечной непроходимости. Симптом «токсических ножниц». Осмотр живота. Необходимость осмотра грыжевых ворот. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Симптомы Валя, Склярова, Шимана, Тэвенара, Спасокукоцкого—Вильмса. Диагностическое значение ректального исследования. Симптомы Обуховской больницы и Цеге—Мантейфеля.

Инструментальная и лабораторная диагностика. Рентгенологические признаки ОКН. Методы рентгеноконтрастного исследования кишечника. Значение УЗИ и колоноскопии. Роль мониторинга ЦВД и диуреза, общеклинических методов обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, КОС, электролиты крови) для выявления степени дегидратации и интоксикации.