Дифференциальная диагностика между странгуляционной и обтурационной, высокой и низкой ОКН, динамической и механической ее разновидностями. Признаки, отличающие ОКН от других острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (острый аппендицит, прободная язва, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, забрюшинная гематома).
Лечение. Организационно-тактические принципы лечения ОКН. Показания к экстренной операции. Лечебное и диагностическое значение комплекса консервативных лечебных мероприятий, его роль в подготовке больных к оперативному лечению. Основные компоненты консервативного лечения. Общие принципы хирургического лечения. Обезболивание и операционные доступы. Основные этапы операции. Признаки жизнеспособности кишки. Принципы резекции кишечника и способы ее завершения, обходные анастомозы. Методы удаления токсичного содержимого кишечника. Особенности оперативного пособия при спаечной и опухолевой ОКН, завороте кишечника, инвагинации и узлообразовании. Послеоперационное ведение больных: компенсация потерь жидкости, электролитов, белка, разрешение пареза кишечника, методы экстракорпоральной и энтеральной детоксикации.
Профилактика возникновения и рецидива ОКН.
Необходимо уметь
1. Осознанно выяснять жалобы и собирать анамнез у больных с подозрением на острую кишечную непроходимость.
2. Провести физикальное исследование живота с определением основных симптомов кишечной непроходимости: визуальных, пальпаторных, перкуторных и аускультативных.
3. Определить показания к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар.
4. Выбрать необходимые лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза ОКН, определения ее вида и объективного определения состояния больного.
5. Оценить изменения лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования.
6. Назначить комплекс консервативного лечения ОКН, уметь определить его эффективность.
7. Поставить показания к оперативному лечению ОКН.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 300-323.
Кириенко А. И., Матюшенко А. А. Острая кишечная непроходимость: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 229–256.
Дополнительные источники информации
Ерюхин И. А., Пертов В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. — СПб.: Питер, 1999. — 443 с.
Плечев В. В., Пашков С. А., Латыпов Р. З. и др. Острая спаечная кишечная непроходимость (проблемы, решения). — Уфа.: Башбиомед, 2004. — 280 с.
Желудочно-кишечные кровотечения
Необходимо знать
Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения. Частота желудочно-кишечных кровотечений (общая и основных его причин).
Этиология и патогенез. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Факторы, способствующие их возникновению. Особенности патогенеза острой кровопотери.
Классификация (клиническая) тяжести кровопотери. Классификация язвенных кровотечений в желудочно-кишечный тракт по локализации источника, степени тяжести кровопотери, характеру (продолжается или нет, угроза рецидива). Классификация портальной гипертензии по этиологии, характеру нарушений портального кровотока и осложнениям.
Клиническая симптоматика. Общие признаки кровопотери. Основные симптомы кровотечений в желудочно-кишечный тракт различной интенсивности. Клинические особенности кровотечений из варикозных вен пищевода, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, распадающегося рака желудка. Отличительные черты симптоматики кровотечений при острых язвах желудка и эрозивном гастрите, синдроме Мэллори—Вейса, опухолях тонкой и толстой кишки, неспецифическом язвенном колите и дивертикулезе толстой кишки. Значение ректального исследования.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности изменений гематологических показателей и Ht в зависимости от объема кровопотери и длительности кровотечения. Реакция Грегерсена. Оценка тяжести кровопотери с использованием показателей ЦВД, ОЦК, КОС. Ведущая роль эндоскопии в диагностике кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Возможности рентгеноконтрастных исследований (абдоминальная аортоартериография, спленопортография).
Дифференциальная диагностика. Признаки, позволяющие отличить желудочно-кишечные кровотечения от кровотечений из верхних дыхательных путей и легких; истинную мелену от ложной, когда черная окраска кала обусловлена приемом медикаментов. Дифференциация различных причин кровотечений в желудочно-кишечный тракт на основании жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.
Лечение (общие принципы). Стратегические подходы. Способы и методы консервативного лечения. Диетотерапия (диета Мейленграхта при язвенных кровотечениях), гемостатические средства, тактика внутривенных инфузий (солевые растворы, коллоиды, препараты крови). Лекарственная терапия язвенных и других кровотечений. Способы снижения портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки кровотечений из желудочно-кишечного тракта (коагуляция, орошение спиртом, склерооблитерация, пленкообразование). Использование зонда Блэкмора для остановки кровотечений из варикозных вен пищевода.
Хирургическое лечение. Показания к экстренному оперативному лечению у больных с кровотечениями в желудочно-кишечный тракт. Особенности оперативных вмешательств у больных с язвенными кровотечениями, кровотечениями из варикозных вен пищевода, синдромом Мэллори—Вейса, раком желудка и кишечника.
Профилактика возникновения и рецидива кровотечений при различных заболеваниях.
Необходимо уметь
1. Собрать анамнез у больного с признаками желудочно-кишечного кровотечения.
2. Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования.
3. Составить план обследования, включая лабораторные и специальные инструментальные методы обследования; правильно оценить их результаты.
4. Сформулировать и обосновать полный клинический диагноз.
5. Провести дифференциальную диагностику с кровотечениями из верхних дыхательных путей.
6. Обосновать лечебную тактику у больных с различными видами кровотечений в ЖКТ.
7. Назначить в нужном объеме консервативную терапию.
8. Дать рекомендации по профилактике рецидива кровотечения.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 54–82; 231–247; 534–560.
Ерамишанцев А. К., Шерцжгер А. Г., Киценко Е. А. Портальная гипертензия: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 626–665. Панцырев Ю. М., Михалев А. И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред.
B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. – C. 317–340.
Дополнительные источники информации
Воробьев Г. И. Язвенный колит с позиций хирурга: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 714–721.
Кузнецов Н. А., Бронтвейн А. Т. Кровотечения: основы клинической хирургии / под ред. Н. А. Кузнецова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 360–391.
Савельев B. C., Кузнецов Н. А. Диагностика и лечение кровотечений: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - С. 231–252.
МОДУЛЬ 9 НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ
Необходимо знать
Общие сведения. Распространенность заболевания. Значение своевременного оперативного лечения грыж в снижении летальности пациентов пожилого и старческого возраста. Анатомо-физиологические сведения о слабых местах передней брюшной стенки.
Основные черты патологии. Определение понятия «брюшная грыжа». Составные части грыжи. Характер и особенности грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Оболочки грыжи. Отличие от эвентрации и выпадения (пролапса) органов. Анатомические особенности скользящей грыжи.
Этиология и патогенез. Местные и общие (предрасполагающие и производящие) факторы в генезе грыжевой болезни. Механизм образования грыж.
Этиология и патогенез. Местные и общие (предрасполагающие и производящие) факторы в генезе грыжевой болезни. Механизм образования грыж.
Классификация грыж по этиологии, локализации, клиническому течению, характеру осложнений.
Диагностика. Особенности выявления жалоб и анамнеза у пациентов с грыжами. Характеристика болевого синдрома. Методика осмотра пациентов при подозрении на грыжу. Данные физикального исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), выявляемые при этом заболевании. Симптом кашлевого толчка. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и УЗИ для определения характера грыжевого содержимого. Выявление заболеваний (аденома простаты, хронический колит, бронхиальная астма) и патологических состояний (недостаточность кровообращения, асцит), выступающих в качестве предрасполагающих и производящих факторов образования грыж.
Дифференциальная диагностика с новообразованиями брюшной стенки и брюшной полости, метастазами опухолей, увеличенными лимфоузлами.
Принципы лечения. Возможности консервативного лечения грыж. Показания и противопоказания к плановому оперативному лечению.
Открытые и закрытые (эндохирургические) вмешательства. Этапы открытого грыжесечения. Особенности пластики грыжевых ворот. Понятие о ненатяжной герниопластике. Аллопластические материалы, используемые для пластики грыжевых ворот. Тромбоопасность пациентов, подвергающихся хирургическому лечению наружных брюшных грыж. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (неспецифическая и специфическая).
Профилактика возникновения и рецидива грыж.
Прогноз в зависимости от своевременности планового и экстренного (при ущемлении) оперативного лечения.
Осложнения грыж
Ущемление как основная опасность грыженосительства. Типы ущемления, отличия в механизме и времени развития. Патогенез и быстрота развития необратимых изменений ущемленной кишки. Морфологические признаки ущемления. Флегмона грыжевого мешка — результат неустраненного ущемления. Особые виды ущемления — ретроградное и пристеночное (грыжа Рихтера). Анатомические особенности и клиническое значение.
Диагностика. Клиническая симптоматика в зависимости от ущемленного органа и длительности ущемления. Особенности клинических проявлений флегмоны грыжевого мешка. Отличия от невправимой грыжи. Ложное ущемление.
Лечение. Необходимость экстренного оперативного вмешательства во всех случаях. Особенности проведения операции (в отличие от вправимой грыжи). Оценка жизнеспособности ущемленной кишки. Двухэтапный характер хирургического вмешательства при флегмоне грыжевого мешка. Операция Грекова при флегмоне грыжевого мешка, возникающей в результате ущемленной пупочной грыжи. Тактика в случае самопроизвольного вправления.
Невправимость. Определение понятия. Принципиальные отличия от ущемления. Особенности клинического проявления. Дифференциальная диагностика с ущемленной грыжей. Значение и симптомы каш-левого толчка. Необходимость и трудности оперативного лечения.
Копростаз в грыже. Патогенез осложнения. Клиническое проявление. Клинические отличия от ущемления грыжи. Возможность развития «калового» ущемления. Лечебные мероприятия, направленные на купирование и предупреждение осложнения.
Воспаление грыжи изнутри и снаружи. Особенности клинического проявления. Отличия в хирургической тактике.
Отдельные виды грыжГрыжа белой линии живота. Особенности клинического течения. Стадии грыжи. Предоперационное обследование (УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия). Принципы хирургического лечения.
Пупочная грыжа. Особенности клинического течения. Характер предоперационного обследования. Дифференциальная диагностика (липома, киста урахуса, метастаз рака в пупок). Принципы хирургического лечения (пластика по Мейо, Сапежко, использование сетчатых протезов). Особенности лечебной тактики у детей.
Паховая грыжа. Строение пахового канала. Анатомические особенности прямых и косых паховых грыж. Особенности диагностики. Дифференциальная диагностика (паховый крипторхизм, бедренная грыжа, паховый лимфаденит, киста круглой связки матки, гидроцеле, варикоцеле, туберкулезный натечник). Принципы пластики пахового канала; операции Бассини, Мак Вея, Постемпского, Шаулдайса). Использование сетчатых протезов (операция Лихтенштейна), лапароскопическая герниопластика. Особенности операции при врожденной паховой грыже, пахового грыжесечения у женщин.
Бедренная грыжа. Анатомические предпосылки формирования бедренных грыж. Особенности клинического проявления и течения. Дифференциальная диагностика (паховые грыжи, паховый лимфаденит, венозный узел, туберкулезный натечник). Хирургическое лечение: операции Бассини, Руджи—Парлавечио. Выбор способа экстренного грыжесечения (при ущемленной грыже).
Послеоперационные грыжи. Причины возникновения. Меры предупреждения. Особенности предоперационной подготовки. Принципы хирургического лечения. Необходимость аллопластики в большинстве случаев. Операции без уменьшения объема брюшной полости.
Необходимо уметь
1. Собрать анамнез заболевания — длительность, эпизоды ущемления, перенесенные операции, осложнения, сопутствующие заболевания, физические нагрузки, факторы повышенного внутрибрюшного давления, причины отказа пациента от оперативного лечения.
2. Провести осмотр пациента стоя, лежа, с физической нагрузкой, натуживанием. Пальпация, перкуссия и аускультация грыжевого выпячивания, определение размеров грыжевых ворот, вправимость грыжи, симптом каш левого толчка.
3. Интерпретировать данные ультразвукового и рентгенологического исследования содержимого грыжевого выпячивания.
4. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний и оценить их влияние на исход оперативного лечения (сердечно-сосудистые заболевания, патология легочной системы, сахарный диабет, аденома предстательной железы, онкологические заболевания и др.).
5. Интерпретировать данные ректального исследования у мужчин относительно заболеваний предстательной железы.
6. Составить план предоперационного обследования больного.
7. Грамотно интерпретировать клиническую симптоматику и данные инструментальных и лабораторных исследований.
8. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, осмотра больного и данных обследования.
9. Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз.
10. Избрать тактику и методы лечения грыж живота.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 255–299.
Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. - С. 248–270.
Дополнительные источники информации
Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К. Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 228 с.
Савельев B. C., Кузнецов Н. А. Грыжи передней брюшной стенки: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т 2. - С. 722–773.
Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. — М., 1990. - С. 6–64, 80–248.
Приложение
Схема истории болезни
I. Паспортные данные1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст.
3. Адрес.
4. Профессия.
5. Дата поступления больного в клинику.
6. Дата курации.
II. ЖалобыВ этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их во временной и логической последовательности. Беседуя с больным, необходимо активно выявлять те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании и которые больной по какой-либо причине не упомянул. Следует учитывать, что часть жалоб больного может быть связана как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями. Такие жалобы необходимо выносить в соответствующие разделы истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).
Если за время пребывания в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы на момент курации».