Кровоизлияние под ТМО развивается постепенно и намного медленнее, чем эпидуральное. Гематома нарастает в течение нескольких часов и по достижении объема более 150 мл уже приводит к смерти.
Поэтому единственная мера спасения при ЗЧМТ – это своевременное ее определение, а сделать это можно только с помощью специальных инструментальных методов.
УЗИ – эхоэнцефалограмма, которая показывает смещение срединных структур головного мозга и косвенно указывает на некий лишний объем под черепом – метод несложный, но ясной картины, где и какая гематома или опухоль, не дает. Его удобство в том, что необходим небольшой и недорогой прибор, научиться пользоваться которым может и немедик (например, спасатель или полицейский).
Более информативны рентгеновские методы: снимок черепа в двух проекциях покажет и повреждение костей, и эпидуральную и субдуральную гематомы.
Однако нужно еще определить, где же расположена ЗЧМТ. Наиболее точно на этот вопрос ответит компьютерная томограмма (КТ) или магниторезонансная (МРТ). Оба эти исследования однозначно укажут и место кровоизлияния, и расположение гематомы, и повреждение черепа.
Информация для немедиков – участников событий
Что нужно делать?ПРИ СПАСЕНИИ УТОПАЮЩЕГО сразу после вытаскивания его из воды на сушу необходимо перевернуть пострадавшего лицом вниз, лучше всего положить животом на бедро и выбить-выдавить воду из легких. На это должно уйти не больше 30 секунд. После чего пострадавшего надо перевернуть на спину и определить наличие или отсутствие пульса на сонных артериях и дыхания (приложившись щекой к его рту). Это займет еще 10–15 секунд. И только убедившись, что пульс и дыхание НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ, а диаметр зрачков не превышает ? диаметра радужки, начать сердечно-легочную реанимацию: 30 нажатий на грудину двумя руками и два выдоха в рот. Если есть возможность провести электродефибрилляцию[63] (а происшествие произошло в людном месте, где может быть спасательная станция и необходимое оборудование), сделайте это по инструкции на ЭДФ. Только помните: кругом сырость, а разряд не должен поразить спасателя и окружающих волонтеров и зевак. Пострадавшего положите на сухое полотенце. Перед началом СЛР необходимо вызвать скорую (поручите кому-нибудь из свидетелей, не занятых в оказании помощи) с поводом «УТОПЛЕНИЕ». Реанимацию следует проводить до приезда бригады «03».
ПРИ УДАРЕ ПО ГОЛОВЕ ЛИБО ГОЛОВОЙ и ОЧЕВИДНОМ СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, то есть при наличии симптомов: потеря сознания на несколько минут, головокружение, тошнота, рвота, ретроградная амнезия (потеря памяти), – свидетелю-спасателю необходимо убедить пострадавшего, что нужна немедленная медицинская помощь (не исключена дезориентация и неадекватная оценка состояния у пострадавшего). Следует помнить, что до проведения объективного обследования и исключения закрытой черепно-мозговой травмы этот диагноз должен стоять на первом месте в тактике оказания помощи. А значит, необходимо вызвать бригаду «03» с поводом «ТРАВМА ГОЛОВЫ, ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА». Этот повод требует от бригады скорой помощи обязательной госпитализации пострадавшего с целью осмотра нейрохирургом. Бригада не имеет права принимать отказы. Напомните медикам, что пострадавший неадекватен, и на себя ответственности за отказ от госпитализации не берите. До тех пор пока диагноз ЗЧМТ не будет исключен ИНСТРУМЕНТАЛЬНО, то есть по результатам КТ или МРТ, он не может быть снят. А значит, любой медик, взявший на себя ответственность за такое действие, в случае смерти пострадавшего будет нести уголовную ответственность.
Тягомотина
История одиннадцатая, в которой Таня обсуждает с Ерофеевым тягомотину, стандарты лечения гипертонической болезни, а потом знакомится с доктором Бармалеем и встречает отек Квинке.
Большинство дежурств в составе фельдшерской бригады – это поездки по квартирам, где пожилые люди не могут справиться с высоким артериальным давлением, маются с больными животами мужчины и женщины разных возрастов, иногда требующие госпитализации, чаще – нет. Несмотря на жару, случалось немало вызовов на высокую температуру и боли в горле – ангину. И Таня, которая первые дни записывала в свою тетрадку все вызовы, в середине практики решила сохранить в дневнике только необычные, интересные случаи, внимательно перечитав перед этим свои записи.
Вот вызов к бабушке восьмидесяти трех лет по фамилии Поварова. Формально она проживала одна. Фактически же с ней проживали шестнадцать кошек и две собачки неопределенной породы. Бабушка эта наотрез отказывалась не то что в больницу лечь, но и даже в поликлинику сходить. Участковый врач посещать ее не любил из-за характерного амбре, которое густо насыщало подъезд уже на первом этаже. К Поваровой два раза в неделю ходила соцработник, которая приносила еду из магазина и покупала лекарства по рецептам. Раз в месяц эта отчаянная женщина вызывала бригаду клининговой компании, и бойкие азиаты приводили квартиру немощной старушки в более-менее приличный вид, попеременно загоняя животных то в кухню, то в ванную. Поварова в эти часы стенала, заламывая тощие, похожие на паучьи лапки руки, и по окончании «экзекуции» непременно вызывала скорую помощь. «Мене очэнь плохо! – говорила она в черную трубку древнего телефонного аппарата. – У мене высокое давлэние». Приезжавшей бригаде бабка Поварова сообщала, что «это монгольское нашествие причинило дикий стресс ее нежным кошечкам»! Антисанитария возвращалась в квартиру Поваровой уже на следующий день.
Ерофеев, перед тем как войти в квартиру, сказал Тане:
– Смотри под ноги, там может быть кошачье дерьмо. Ни на что не садись. Я ее осмотрю, дам лекарство – и уходим!
Таня уже в подъезде надела масочку, и Саша оценил, что глаза ее так стали как бы больше.
– Тебе идет маска, – отвесил он весьма сомнительный комплимент, но Таня не обиделась. Она узнала об этом «эффекте хиджаба»[64], когда ездила с родителями и Викой отдыхать в Дубай.
Давление было повышенное. Поварова получила две таблетки капотена под язык, пять таблеток глицина. На предложение попить чаю с печеньками медики ответили вежливым отказом. Ерофеев подтолкнул стажерку к выходу. Отзваниваться они стали уже в машине, предварительно постояв на ветерке, чтобы выветрился мощный кошачий дух. Пока стояли и проветривались, Таня спросила:
– У нее ведь было сто восемьдесят на сто. Ты ей дал пятьдесят миллиграммов капотена.
Ерофеев кивнул.
– Но через четыре часа действие препарата кончится, и она снова вызовет.
– Не вызовет, – сказал Саша, – там, кроме глицина, я ей еще две таблетки мочегонного дал. Она часа два побегает по-маленькому, и будет ей хорошо. Да, когда будем на подстанции, запиши в журнал активов на завтра вызов участковому врачу. Хотя тут нужнее участковый полиции. Фанатизм пагубен в любой форме.
Потом, через две недели, Таня узнала, что Поварова спустя несколько дней поскользнулась на кошачьей какашке, упала и сломала себе бедренную кость. Нашла женщину спустя двое суток соцработница, которая отправила вопящую старушку в больницу. Поварова причитала: «Как же мои кошки? Оны жэ бэз мэня погибнут!» Соцработница поступила наиболее гуманно – выпустила всех кошек на улицу. Освобожденное зверье некоторое время табуном ходило вокруг дома, потом куда-то рассосалось по квартирам сердобольных соседей.
Большинство вызовов с поводом «плохо гипертонику, артериальное давление, головокружение» были, конечно, не настолько колоритными, а будто писанными под копирку: пациенты и пациентки по каким-то одним им понятным мотивам самовольно меняли схему приема лекарств или наедались соленых огурцов, селедки, икры – и в результате получали повышение артериального давления. Все медики бригад скорой помощи поступали одинаково: капотен под язык (одну или две таблетки) и глицин. Лишь однажды, работая с врачом, Таня увидела другой подход. Доктор ввела в вену раствор магнезии и пару ампул мочегонного. Когда Таня, набравшись смелости, спросила: «А почему не по стандарту?» – доктор объяснила, что сегодня стандарт этот больной уже получал и нужно было применить следующий шаг: использовать более сильные средства для снижения давления. Вот тогда стажерка вспомнила про «военную хитрость» фельдшера Ерофеева и пристала к нему с допросом: как это он решил дать вместо глицина Поваровой мочегонное? Саша объяснил, что лекарство он купил сам, и именно для таких вот случаев. Что однократное применение фуросемида никаких вредностей не влечет, только пользу. Но так как в стандарте это не указано, то «мотай на ус». «Не все нужно записывать в карту. Главное, не забывай спрашивать про аллергию на лекарства», – сказал фельдшер.
Таня в тетрадке записала все способы неотложной помощи для снижения артериального давления. Запись эта выглядела так: «Высокое АД и низкий пульс (до 70 ударов в минуту) – капотена 25 или 50 мг и 5–6 таблеток глицина (+ 2 таблетки фуросемида). Высокое АД и частый пульс (от 76 и до 100 ударов в минуту) – анаприлин 40 мг (1 таблетку) и 40 капель валокордина (если высокое ДАД[65] – 2 таблетки фуросемида).!!! – анаприлин нельзя, если есть заболевания бронхов и легких: БА, ХОБЛ[66], хронический бронхит!!!»
В красную рамочку Таня обвела следующее:
«Многие больные принимают курсом препараты, содержащие гипотиазид (в комбинированных препаратах стоит буква «Н»). Это мочегонное сильно выгоняет из организма калий!!! В жаркую погоду у таких больных могут случиться приступы тахикардии или аритмии!!! Если повышение АД у таких больных сочетается с частым и/или неритмичным пульсом, прежде чем дать анаприлин, обязательно нужно снять ЭКГ (ЭКП)[67]!»
После одного вызова Таня дописала рядышком: «Некоторые дураки пьют ежедневно фуросемид. Это нельзя!!! Расспрашивать! Если давление не снижается, расценивать как гипертонический криз и предлагать ехать в больницу!!! Можно вводить в вену магнезию. Медленно!!! Снимать ЭКГ, если слишком частый или аритмичный пульс. Актив на неотложку или участковому врачу – в случае отказа от больницы!!!»
Вообще вся работа в фельдшерской бригаде у Тани превратилась в борьбу с давлением и обострениями гастрита-дуоденита. К этому присоединялось немного случаев с радикулитными болями в спине и бытовыми травмами: ожоги, порезы, ушибы, падения с велосипедов и переломы рук-ног. Среди этой, как говорили Ерофеев, Сомов и многие другие работники «03», рутины подобно ярким событиям приходили вызовы на автокатастрофы, инфаркты, острые состояния у детей. И Таня видела, что такие случаи возвращают медикам ощущение смысла их работы. Да, именно для этого и нужна скорая помощь, а не запоры лечить и не с давлением бороться! И однажды она сказала об этом Ерофееву. Мол, что ж это творится? Восемьдесят процентов всех вызовов непрофильные? А уж когда скучающие матроны вызывают глухой ночью на жалобы: «Доктор, я не могу уснуть! Вы послушайте, как сердце бьется! А снимите мне ЭКГ!» – это вообще без комментариев. Сама Таня ночами еще не работала, но ей рассказывали. Ерофеев молча ее выслушал. Не улыбаясь и не перебивая. Когда Таня замолчала, он сказал:
– Если из ста вызовов с поводом «плохо с сердцем» я приеду только на один инфаркт, а все остальные будут невралгиями, неврозами, истериями, ипохондрией и мнительностью или, извини, сексуальной недостаточностью, то я согласен так работать. Потому что если эти вызовы не отдавать нам, а инфаркт, не осознанный больным и его родней, приведет к смерти, то какой смысл в нас? Нужно менять всю систему. Понимаешь? И поликлиническую службу, и неотложку, и диспетчерскую, потому что девяносто процентов всей глупости, с которой нам приходится сталкиваться, зарождается именно там. На этапе диалога звонящего в скорую помощь и диспетчера. Когда один не может объяснить, что происходит, а другой не может понять, что ему говорят. Если хочешь смысла – иди на спецбригаду. Там все ясно. Я думаю, тебе стоит поработать на «детях». С педиатром. Там у тебя вопросов не будет возникать.
На следующее же дежурство она подошла к педиатру и попросилась в бригаду.
Доктор детский походил на Бармалея. На голове его была черная бандана с черепами. На носу – кругленькие очочки в железной оправе, под носом торчали черные пиратские усы – и все это дополнялось черной же подстриженной бородой. Однако, несмотря на грозный вид, глаза у него были добрые, а пухлые губы, выглядывающие сквозь черные заросли усов и бороды, улыбались и вкусненько причмокивали. Дети сами к нему шли на руки. Взвизгивали от хохота, когда он их ощупывал и осматривал. Под халатом педиатр носил настоящую тельняшку. Его знали в районе и любили и дети, и мамаши. Когда-то он работал в поликлинике участковым, но какой-то вредной тетке не понравился его пиратский вид, и она накатала жалобу в Департамент здравоохранения. Главный врач потребовал сменить имидж. Доктор Бармалей наотрез отказался и в конце концов уволился. Прижился он на подстанции скорой помощи.
Тане он тоже понравился. Она припомнила мультик про Айболита, где Бармалей был маленького роста, с огромными усами и совершенно нестрашным тоном сообщал, что «он ужасный, опасный, злой разбойник Бармалей» и ему «не надо ни шоколада, ни мармелада, а только маленьких, да, очень маленьких детей». При этом «злой разбойник» рассказывал об этом неуверенным, шепелявым голосом, будто стесняясь собственных слов. Педиатр, казалось, использовал именно этот образ.
Что еще понравилось Тане – это отзывчивость доктора Бармалея и его желание объяснять все, что ее интересовало. Так, уже в конце дежурства девушка спросила, почему обычные врачи, которые тоже ездили на детские вызовы, всех детишек возили в больницу, а Бармалей спокойно оставлял дома. Доктор распушил усы и сказал:
– Это потому, что я – педиатр. А они возят к педиатрам. Поняла?
Таня покачала головой:
– Нет. Вы хотите сказать, что обычные взрослые врачи не решаются взять на себя ответственность и оставить ребенка дома?
– Ну да. Дети – они же инопланетяне. У них все не так, как у взрослых.
– Ну, я это понимаю, – уверенно сказала Таня. Но если бы Бармалей спросил: «А что не так?» – она бы не смогла толком объяснить. Вот, с одной стороны, все понятно и очевидно, а с другой – попробуй объяснить!
– Вот тебе первое и главное отличие ребенка от взрослого – масса тела. Ребенок, ну, в год весит около десяти-одиннадцати килограммов. И если его атакует инфекция, то он нагревается мгновенно. За несколько минут. В отличие от взрослого, он избавиться от лишнего тепла не может. Терморегуляция несовершенная. Если взрослый температуру от тридцати девяти до сорока еще может перенести, то у ребенка судороги и кома наступают уже через полчаса.
– А как охладить? – Таня в первый момент подумала о лекарствах. – Парацетамол?
– А он у тебя всегда при себе, мамаша? – Бармалей подмигнул, увидев, как смутилась Таня. – Проще всего обернуть ребенка в мокрую пеленку, а к голове приложить лед. Идеально – это колотый лед в пакетике. Чтобы, как шапочка, прилегал к темени и шее, сзади, где холка.
– А еще чем отличается?
– А еще площадью слизистых оболочек и их чувствительностью к разным бациллам. У детей иммунитет находится в стадии формирования – обучения. Поэтому чем больше грязи они тащат в рот, тем крепче и «обученнее» будет их защита от инфекций к зрелости. Смешно? Но это правда. Цивилизация и гигиена с санитарией, с одной стороны, снизили детскую смертность – тоже правда, а с другой – убивают человечество, которое с каждым поколением теряет все, что накопило со времен пещерного периода.
– А что же делать?
– Ничего, – сказал «Бармалей», – просто жить в гармонии с природой и людьми. Идеальная среда для детей от года до семи лет – деревня. И чем больше там будет других детей и домашнего зверья, тем лучше. Главное – регулярно гнать глистов!
Таня вспомнила, что ее к бабушкам отправляли каждое лето: до шести лет – в Рязанскую область к бабушке по папиной линии, а в школьные годы – на север к маминой бабушке Татьяне. И там, и там всегда были и куры, и гуси, и свиньи, и коровы. И все лето она плескалась или в Пырке[68], которую курица вброд перейдет, или в ледяной Вели[69]. А потом они переплывали на спор и наперегонки лесное озеро, в котором относительно теплым был только самый верхний слой воды. Наверное, поэтому ни она, ни ее сестра Вика почти никогда не болели в учебный период.
– Ну, еще отличие в том, что скорость обмена веществ в клетках и тканях у детей настолько высокая, а кости еще настолько мягкие и гибкие, что переломов почти не бывает. Чаще трещины и надломы. Но это не значит, что детьми можно в футбол играть, – подмигнул Бармалей.