В подтверждение правильности высказанного проиллюстрируем небольшим примером того, как войсковой авиационный врач анализирует ошибочные действия, которые относятся к категории «по вине личного фактора». В процессе переучивания летного состава на сверхзвуковые истребители с двумя двигателям была подмечена характерная ошибка: многие летчики преждевременно «подрывали» машину на взлете. Вначале такая ошибка квалифицировалась как результат недоученности, затем напряженности, а впоследствии как слабое знание инструкции. Авиационный врач, изучая профессиограмму взлета, приходит к другому выводу, а именно что здесь имеет место отрицательный перенос навыка. Дело в том, что на привычном для летчиков самолете двигатель быстрее выводится на полные обороты, а стало быть, скорость разбега нарастает быстро, в результате чего был выработан определенный навык операций на взлете. Он позволил чувствовать время начала движения РУДом и ручкой управления без обязательного зрительного контроля по указателю скорости. Новый самолет был тяжелее, имел больший разбег, но навык летчика, основанный на закрепленном практикой чувстве времени от момента «дачи газа» до начала подъема переднего колеса, оставался прежним. Реакция на время и руководила двигательными операциями, которые для данного случая были ошибочными. Были организованы специальные тренажи по распределению внимания, дополнительные «пробежки самолета», поставлены опорные вехи начала подъема переднего колеса. Ошибки прекратились.
Без знания сути летного труда такой анализ был бы не под силу авиационному врачу.
И еще один маленький пример. В одном из полетов при отказе демпфера по крену самолет вышел за ограничение по перегрузке. При разборе оказалось, что летчик после начала парирования не остановил штурвал в нейтральном положении, как того предписывала инструкция. Таким образом, данная предпосылка была убежденно классифицирована как ошибка летчика из-за неграмотной эксплуатации материальной части. К счастью, это был испытательный полет, где велась регистрация всех параметров, в результате этого удалось установить величину углового ускорения. Получив эту характеристику раздражителя, авиационный врач понял, что действия летчика по парированию были неосознанны, так как полученная величина углового ускорения «запустила» вестибуло-спинальный безусловный рефлекс, который не регулируется сознанием.
Эти примеры показывают, что, если авиационный врач имеет достаточную психофизиологическую подготовку, он действительно может стать хорошим помощником командиру в деле обеспечения безаварийной летной работы. Но здесь мы подходим к кульминационной точке своего изложения. Дело в том, что на сегодняшний день у авиационного врача уже есть 34 обязанности и, если следовать нашей логике, это число должно еще увеличиться. Поэтому мы, безусловно, предвидим бурные протесты наших коллег. Надо искать выход, тем более что техника, задачи, стоящие перед авиацией, усложняются. Выход мы видим в одном: авиационному командиру нужен психофизиолог летного труда, точно так же, как есть инженер по радио, по самолету и двигателю и т. д. Медицинская служба должна иметь в своем составе специалиста по летному труду, в обязанности которого не входит вопрос медицинского обеспечения. Практика обеспечения высокой боевой выучки, теоретические исследования в области анализа систем «человек—машина», преобразования, внесенные научно-технической революцией в военное дело, заставляют задуматься о такой специализаций авиационного врача, которая по существу бы соответствовала духу современных задач.
Глава 2
Вклад авиационных врачей-клиницистов в теорию и практику сохранения и воспроизводства профессионального здоровья
2.1. Доброе слово о Центральном научно-исследовательском авиационном госпитале
Данное посвящение родному, родовому госпиталю не есть историческое повествование о 7-м Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале, созданном по распоряжению начальника главного оргуправления Генерального штаба Красного Армии № 1288510 от 31 декабря 1945 г.
В Положении о госпитале, утвержденном командиром в/ч 64190Б полковником м/с П. И. Онищенко сказано: «ЦВНИАГ является многопрофильным специализированным лечебным учреждением, экспертной и научно-методической базой Службы авиационной и космической медицины Военно-воздушных сил».
Это означало, что в научной деятельности сотрудников госпиталя, в их исследованиях по повышению степени переносимости человеком факторов неземной природы, обеспечивающих боевую эффективность и профессиональную надежность, заинтересовано, прежде всего, Командование ВВС.
При разработке ТТТ и ТЗ на авиационную технику и вооружения, новых форм оперативно-тактического искусства воздушного противоборства в процессе обеспечения безопасности полета Командование ВВС опирается на знания о возможностях боевого ресурса человеческого фактора. Оно заинтересовано в охране летного здоровья и особенно в продлении летного долголетия.
За год через ЦВНИАГ проходило обследование и лечение в среднем 2–2,5 тыс. человек летного состава. Из них 70 % составили летчики ВВС, 15 % – ПВО, ВМФ, РОСТО, МАП, ФСБ и др.[7] В госпитале, несмотря на рассмотрение самых сложных экспертных дел, восстанавливалось 75–100 человек в год. Все приказы МО и наставления для авиационных экспертов с 1942 г. разрабатывались в ЦВНИАГе. В госпитальных условиях ежегодно общаются, лечатся, в том числе дружбой и воспоминаниями более 3 тыс., из них 1,5 тыс. участников ВОВ. В ЦВНИАГе заложены основы экспертизы космонавтов, которыми пользуется весь мир.
Выделим особо тот факт, что в ЦВНИАГе с самого зарождения усилиями Службы авиакосмической медицины, Командования ВВС и в особенности ведущих специалистов госпиталя была заложена методология фундаментальных исследований прикладных проблем системно-организационных основ охраны здоровья военных летчиков и воспроизводство психофизического потенциала профессионального здоровья. В процессе решения столь ответственных задач на указанных ниже этапах руководили госпиталем, научными направлениями, клиническим обеспечением и лечебно-экспертной работой сильные организаторы, высокопрофессиональные клиницисты-эксперты. Назовем ведущих из них: А. А. Усанов, Г. Е. Сергеев, И. А. Полосков, А. П. Иванчиков, В. Е. Кохан, А. Г. Миролюбов, М. Д. Вядро, А. В. Горбунов, А. Н. Станчинский, В. М. Толстов, И. Г. Собенников, П. С. Слепенков, Б. Н. Тарновский, Р. Р. Корнеев, Е. Н. Фёдоров, Н. Н. Артамонов, К. Г. Богаудинов, Е. Т. Малышкин, В. И. Синопальников, К. С. Панфилов, Ф. Д. Горбов, Ю. К. Чурилов, В. В. Волгин, И. И. Брянов, И. Я. Борщевский, А. Г. Шевченко, В. А. Голубчиков, Ю. И. Авдейчук, Б. А. Гарилевич, П. М. Суворов, К. К. Иоселиани, В. Н. Алифанов и др.
Напомню, что во время Великой Отечественной войны, на основе анализа возвращения в строй летчиков после ранений, было принято решение (1942 г.) создать специализированный авиационной госпиталь. Именно реалии войны породили потребность в создании восстановительного лечения.
Врач, будь то хирург, терапевт, невропатолог, свою сверхзадачу видел в возвращении в строй летчика.
Так из земли-матушки всходили ростки понимания родственной взаимосвязи врачебно-экспертной деятельности авиационной медицины и командования ВВС.
В своем научном видении кратко изложу следующие этапы развития модификации специфических задач, возложенных на госпиталь не только командованием, но и самой жизнью.
1 этап. Отечественная война: возвращение в строй летного состава, расширение границ допуска к полетам без угрозы безопасности, накопление опыта, знаний о летчиках, летающих по индивидуальной оценке.
2 этап. Первый послевоенный период, переучивание на реактивную технику, полеты в СМУ. Физиологическая, клиническая оценка новых факторов риска, установления рейтинга угроз здоровью и дисквалификации летного состава, разработка функциональных проб в интересах ВЛЭ, создание нового уровня требований к состоянию здоровья.
3 этап. Подготовка к пилотируемой космонавтике с человеком на борту. Впервые в истории человечества сотрудниками авиационного госпиталя было взято на себя ответственнейшее решение государственного масштаба. В сжатые сроки созданы научно обоснованные методы отбора в космонавты, проведены обследования с использованием ранее не существовавших функциональных проб, разработаны новые психологические тесты, произведены клинические прогнозные решения по допуску человека в космический полет и обоснованные методы и формы психофизиологической подготовки. Именно данные врачей позволили Правительству СССР, Академии наук, Командованию ВВС, а главное, С. П. Королеву окончательно принять решение – отправить Ю. А. Гагарина в полет. ЦВНИАГ грамотно и успешно выполнил врачебную задачу ВСЕЛЕНСКОГО значения. То, что она Вселенская, не все земные человечки осознали до конца…
4 этап. Переход к высокоманевренным летательным аппаратам, к самолетам, приземляющимся на палубу корабля, к авиакосмическим объектам.
И вновь: исследования, исследования, разработка новых тестов, проникновение мысли в изучение патогенеза заболеваний, в создание системных высокого уровня технологий диагностики, лечение, реабилитации, экспертиза восстановительного лечения. Все отчетливее и отчетливее становилась необходимость в расширении и углублении научного фундамента клинико-физиологической, экспертной и реабилитационной базы.
5 этап. Локальные войны, в том числе и на своей территории.
Проблема психического боевого истощения, диагностика психического утомления, инструментальная база оперативной реабилитации, прогноз и экспертиза психофизиологического потенциала боеготовности и боеспособности. Возвращение в строй, но уже на более сложную технику, нежели в 1944 г. Создание системы восстановительного лечения. Возникло новое психосоциальное явление, ранее не виданное, – синдром хронического психического стресса военнослужащих как ответ на социальную и личностную невостребованность ни Правительством, ни населением страны. У лиц мало летающих стал резко снижаться уровень профессионального здоровья, а вместе с ним и летные способности. «Закустились» невротические, психастенические, ипохондрические состояния личности человека под ружьем не из-за боевой травмы, а чаще как реакция на отсутствие условий для своей индивидуальной психофизиологической готовности к боевым действиям.
И в этих новых, крайне напряженных условиях жизнедеятельности авиационных подразделений ВВС и авиации ПВО, ВВС ВМФ, Главнокомандующий ВВС генерал армии А. М. Корнуков хотя и в борьбе, но сдал ЦВНИАГ «темным силам» реформаторов армии.
25 мая 1999 г. 7-й ЦВНИАГ был «отлучен» от ВВС, лишен научно-исследовательского правового обеспечения и введен в правовое поле ответственности Главного военно-медицинского управления МО РФ, которое подчинено тылу ВС РФ.
Научные подразделения нового 7-го ЦВНИАГ, ставшего называться 7-й ЦВКАГ, под давлением ГВМУ в 2001 г. были упразднены. Но, как говорится, жизнь продолжается, в том числе и научная. В надежде, что 7-й ЦВКАГ вернет свое научно-исследовательское содержание, я и решился в сжатой форме изложить для всех авиационных врачей, летных командиров и военачальников научный уровень бывшего 7-го ЦВНИАГа. Критерием научности изберу экономический показатель: США вложили в авиационную медицину в 500–600 раз больше средств, чем мы, опередили нас в области результативности лечения, диагностики, возвращения в строй летчиков, снижения аварийности по состоянию здоровья, эргономичности авиационной техники в 5–6 раз. Вот что означает научный потенциал деятельности ученых, работающих на авиацию.
Остановимся на результативности тех работ, которые в данном случае наиболее соответствуют идеям наших учреждений. В данном случае выделим те места в трудах клиницистов, которые демонстрируют органическую связь высокого уровня ученого-врача с подготовкой в области профессионального труда летного состава. Особенно это касается донозологической диагностики, этиопатогенеза, стратегии и тактики восстановительного лечения. Сказанное лучше всего проиллюстрировать на примере клинической практики лечения и экспертизы тех заболеваний, которые приводят к дисквалификации летного состава.
«Проблема патогенеза, диагностики, лечения и экспертизы заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у летного состава», разработанная доктором медицинских наук В. В. Василенко.
У летного состава заболевания системы пищеварения являются причиной дисквалификации в 11–12 % случаев (П. Л. Слепенков, Р. Р. Корнеев).
Рассмотрим методологию клинико-экспертного мышления терапевта ЦВНИАГа в процессе анализа причинно-следственных факторов профессионально обусловленной нозологии.
Впервые в авиационной клинической медицине целенаправленно раскрывается содержание причин утраты профессионального здоровья, т. е. способности эффективно работать в условиях конкретной среды обитания. Собственно, речь идет об антропоэкологическом методе клинического мышления. Доктор медицинских наук В. В. Василенко констатирует: «В полете на современных аппаратах организм летчика подвергается действию таких профессиональных факторов, как: постоянное эмоциональное напряжение, вибрация, шумы, перепады барометрического давления, укачивание. Как эти факторы связаны с исследуемой нозологией?
Эмоциональный стресс вызывает спазм мышц желудка и кишечника, нарушение кровообращения, перистальтики и угнетение секреции. Под влиянием нервно-эмоционального напряжения возникают гиперсекреция желудочного сока, усиление моторики, гиперемия слизистой оболочки желудка и ее повышенная ранимость.
Десинхроноз проявляется практически у всех летчиков в виде ухудшения самочувствия, снижения работоспособности, нарушения сна и пищеварения, которые становятся выраженными при временном сдвиге в 6–7 ч. Доказаны структурно-морфологические и функциональные изменения органов пищеварения, возникающие в условиях гипоксии.
Доказано патологическое влияние вибрации на функциональное и морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта. Чрезмерные шумовые воздействия способны вызывать различные диспепсические нарушения, изменение перистальтики желудка и торможение секреции.
Раздражения вестибулярного аппарата при действии угловых и вертикально направленных линейных ускорений вызывают торможение желудочной секреции, угнетение или усиление моторики желудка и нарушение эвакуаторной функции.
Основным проявлением синдрома укачивания являются тошнота, рвота, нарушение аппетита, саливация и боль в животе, которые в шесть раз чаще возникали у лиц с пониженной кислотностью, чем с нормальной.
Перепады давления вызывают расширение газов желудочно-кишечного тракта, что проявляется во вздутии живота, появлении боли и отрыжки воздухом. Резкое повышение давления в желудке и кишечнике может способствовать развитию кровотечения или прободения при наличии язвенной болезни.
У летного состава, имеющего длительный контакт с источниками СВЧ-поля, выявляются изменения желудочной секреции, нарушения моторной функции, дуоденогастральный рефлюкс и признаки дискинезии желудочно-кишечного тракта. На основании результатов исследований показано, что линейные ускорения, гипоксия, гипероксия и психическое напряжение могут вызывать изъязвление слизистой желудка двенадцатиперстной кишки.
IV-й симпозиум по проблемам стрессовых воздействий в авиации, который проходил в Оксфорде, определил их как профессиональный стресс, имеющий своим последствием различные психопатологические и психосоматические заболевания и расстройства».