1. Гипертонический криз I типа:
а) общее состояние удовлетворительное;
б) субъективные ощущения:
– головная боль, тяжесть в области грудной клетки, ощущение пульсации, внутренняя дрожь, иногда озноб;
– вегетативные нарушения (мелькание мушек, волн перед глазами, потемнение в глазах и т. п.);
– возможны носовые кровотечения;
– резкое покраснение лица и шеи (в тяжелых случаях);
в) объективные данные:
– белок и эритроциты в моче;
– пульсовое давление более 50 мм рт. ст., то есть подъем систолического давления превышает повышение диастолического давления. В отдельных случаях пульсовое давление может составлять менее 30 мм рт. ст. Это так называемая обезглавленная диастолическая гипертония;
– изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ (горизонтальная или косовосходящая депрессия интервала S-T и/или сглаживание зубца T);
– возрастание уровня глюкозы в крови вследствие повышения катехоламинов даже в условиях отсутствия заболевания сахарным диабетом;
– начало криза внезапное, течение относительно легкое, кратковременное.
2. Гипертонический криз II типа:
а) субъективные ощущения:
– сильные головные боли;
– головокружения, иногда сопровождающиеся рвотой;
– боли в груди сжимающего характера;
– зрительные нарушения;
б) объективные данные:
– постепенное повышение и систолического, и диастолического давления;
– течение затяжное, тяжелое;
– в отсутствие своевременной помощи возможны инфаркт, инсульт, нестабильная стенокардия, аритмия, острая почечная недостаточность, эклампсия, острая недостаточность левого желудочка и другие осложнения.
По наличию или отсутствию поражения органов-мишеней гипертонические кризы делятся на неосложненный и осложненный:
1. Несмотря на отсутствие прогрессирования симптомов со стороны органов-мишеней при неосложненном гипертоническом кризе, состояние нуждается в коррекции во избежание неблагоприятного течения заболевания. Криз развивается чаще всего на первых стадиях (I, II) гипертонической болезни. При этом внезапно и достаточно высоко поднимается артериальное давление, но симптомы поражения органов-мишеней отсутствуют. Среди признаков гипертонического криза наиболее выражены те, которые спровоцированы резким скачком артериального давления, в отдельных случаях могут присутствовать симптомы, указывающие на проблемы с мозговым кровообращением. Неосложненный криз протекает бурно, но не более 2–3 часов, устраняется приемом гипотензивных препаратов. Для него характерны:
1) резкое начало;
2) сильная пульсирующая головная боль;
3) головокружение;
4) мелькание мушек перед глазами;
5) тошнота и однократная рвота;
6) возбуждение, тревога, страх;
7) ощущение жара, сопровождающееся повышенным потоотделением и тут же сменяющееся ознобом, дрожью в конечностях;
8) одышка;
9) красные пятна на лице, шее, руках;
10) кардиальная боль.
2. Осложненный гипертонический криз угрожает жизни пациента и требует неотложной помощи. Он характерен для более поздних стадий гипертонической болезни (II, III) и сопровождается значительным поражением органов-мишеней. Обычно имеют место осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности гипертоническая энцефалопатия, которая вызывается нарушением мозгового кровотока вследствие сужения сосудов головного мозга и может, в свою очередь, спровоцировать инсульт. Осложняют криз отек мозга, отек легких, отек сетчатки, острая почечная недостаточность и др.
Осложненный гипертонический криз развивается постепенно (иногда несколько дней), симптомы проявляются медленно, по нарастающей, и долго сохраняются:
1) ощущение тяжести в голове;
2) сонливость;
3) звон в ушах;
4) сильная головная боль;
5) головокружение;
6) тошнота и рвота;
7) заторможенность, нарушение реакции вплоть до потери человеком сознания;
8) нарушения зрения и слуха;
9) сильная боль в сердце;
10) одышка, удушье, хриплое дыхание;
11) слабость в конечностях;
12) нарушение речи, онемение губ, языка;
13) иссиня-красный цвет лица;
14) кожа холодная и сухая.
Осложненный гипертонический криз может протекать по одному из возможных вариантов – церебральному, коронарному или астматическому. При этом страдают головной мозг, коронарные артерии или левожелудочковая часть сердца соответственно. Могут поражаться и другие органы-мишени, и тогда развивается почечная недостаточность, расслоение стенки аорты и др.
При гипертоническом кризе особенно важно предпринять необходимые меры еще до приезда скорой помощи, в частности:
1) сесть или лечь на кровать, приподняв верхнюю часть туловища, чтобы обеспечить отток крови от головы;
2) обеспечить доступ свежего воздуха;
3) приложить горчичники к задней стороне шеи и на икроножные мышцы;
4) согреть стопы грелкой и т. п.;
5) при кардиальных болях принять нитроглицерин;
6) сделать массаж задней поверхности шеи;
7) постараться успокоиться, так как стресс только усугубит положение.
В заключение следует добавить, что развитие гипертонических кризов нередко говорит о неадекватной терапии гипертонической болезни. Ее необходимо скорректировать.
Органы-мишени при гипертонии и изменения в них
При гипертонической болезни происходят изменения во всех без исключения функциональных системах, но в зоне наибольшего риска находятся органы-мишени – глаза, сердце, почки, головной мозг.
Нарушения зрения
Офтальмологическое обследование глазного дна позволяет установить, в каком состоянии находятся мелкие сосуды, что особенно важно для тех, у кого повышение давления носит бессимптомный характер, а также при злокачественном течении заболевания и частых гипертонических кризах. При артериальной гипертензии сосуды сетчатки глаз стоят первыми в зоне риска. Те изменения, которые в них происходят, являются результатом повреждения и адаптации сосудов в ответ на повышение артериального давления. Частота, с которой они встречаются у пациентов с гипертонической болезнью, составляет от 3 до 95 % случаев.
В отечественной медицине при описании изменений, имеющихся на глазном дне при артериальной гипертензии, опираются на классификацию Краснова – Виленкиной, согласно которой различаются:
1) гипертоническая ангиопатия. При этом на глазном дне наблюдаются расширение вен, сужение артерий, иногда незначительная гиперемия (переполнение кровью сосудов) диска зрительного нерва, симптом тюльпана, то есть увеличенный угол расхождения вен второго и третьего порядка (в норме он должен быть острым, при гипертонии становится тупым или прямым);
2) гипертонический ангиосклероз. Помимо тех изменений, которые перечислены в первом пункте, имеют место утолщение стенки артерий; снижение их просвета; сосуды изменяют розово-красный цвет сначала на желто-красный (симптом медной проволоки), потом на беловатый (симптом серебряной проволоки) вследствие разрастания интимы (внутреннего слоя сосудистой стенки); возникает симптом артериовенозного перекреста, то есть сдавливание вены в точке ее перекрещивания с уплотнившейся артерией; повышенная извитость сосудов (симптом штопора);
3) гипертоническая ретинопатия. К описанным изменениям добавляется поражение сетчатки (отек, кровоизлияния, пятна беловатого и желтоватого цвета и др.), острота зрения снижается;
4) гипертоническая нейроретинопатия. Спектр изменений на глазном дне расширяется за счет вовлечения в патологический процесс зрительного нерва. Диск зрительного нерва увеличивается в результате отека, который постепенно захватывает окружающую сетчатку.
Таким образом, стабильно высокое артериальное давление, во-первых, представляет непосредственную угрозу для зрительной функции, а во-вторых, свидетельствует о неблагоприятном течении гипертонии.
Гипертрофия левого желудочка
Примерно 90 % случаев гипертрофии левого желудочка сердца – это следствие гипертонической болезни, которой пациент страдает в течение продолжительного времени. Левый желудочек перекачивает основную массу крови, снабжая весь организм кислородом и питанием. Когда эта работа осуществляется в экстремальных условиях (при постоянном спазме сосудов и повышенном сосудистом сопротивлении), миокард левого желудочка утолщается, становится менее эластичным, полость левого желудочка расширяется. Первоначально это надо рассматривать как включение компенсаторного механизма сердца, с тем чтобы поддерживать нормальное кровоснабжение всех органов и тканей. Гипертрофия на данном этапе (при гипертонии I стадии) протекает бессимптомно, поэтому пациент не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Но в отсутствие лечения или по мере прогрессирования гипертонической болезни наступает фаза декомпенсации, при которой сердечная мышца больше не справляется со своими функциями, развивается сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеками, одышкой, аритмиями, обмороками, в тяжелых случаях не исключается внезапная остановка сердца.
Гипертрофия левого желудочка бывает концентрической, при которой полости сердца уменьшаются, а миокард утолщается, и эксцентрической, когда утолщение миокарда сопровождается расширением полостей. Для гипертонической болезни характерен первый вариант (второй возникает при пороках сердца).
Предположить гипертрофию левого желудочка врач может уже при осмотре. На это указывают учащенное дыхание, отеки, цианоз (синюшность) носогубного треугольника. При перкуссии (выстукивании) обнаруживается расширение границ сердца влево. Аускультативно (при выслушивании) определяются глухость тонов, шумы, акцент второго тона. Характерные изменения регистрируются и на электрокардиограмме. Но наиболее информативно УЗИ сердца, при котором можно измерить толщину стенок и объем полостей сердца и сравнить их с нормальными параметрами, воспользовавшись следующими критериями:
1) толщина стенок миокарда (для женщин составляет ≥1 см, для мужчин ≥1,1 см);
2) коэффициент асимметрии миокарда (показатель >1,3 – признак эксцентрической гипертрофии);
3) индекс относительной толщины стенок (при норме < 0,42);
4) индекс миокарда, то есть отношение массы миокарда к массе тела (при норме для женщин 95 г/см2, для мужчин 125 г/см2). Отклонение двух последних показателей в сторону увеличения говорит о концентрической гипертрофии левого желудочка. Если норму превышает только индекс миокарда, то это признак эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
Дополнительное обследование помогает оценить коронарный кровоток (эхокардиоскопия по Доплеру), визуализировать участки повреждения, дистрофию или склероз миокарда (магнитно-резонансная томография).
Гипертрофия миокарда левого желудочка требует обязательного лечения во избежание серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.
Поражение почек
Изменения в сосудах артериального русла, которые неизбежны при гипертонической болезни, отражаются на функционировании почек.
Характер поражения сосудов почек определяется стадией артериальной гипертензии и возрастом пациента. Под воздействием повышенного артериального давления в почечных артериях развивается гиперпластический эластический атеросклероз, страдают и почечные клубочки, главная задача которых очищение крови от продуктов обмена и образование мочи. Почечные клубочки разрушаются в результате сужения почечных артериол, вследствие чего орган недостаточно снабжается кислородом и питательными веществами. Это вызывает сначала дистрофию, а затем атрофию почечной паренхимы и замещение ее соединительной тканью, которая не может взять на себя высокоспециализированную функцию почек.
Почечные клубочки могут разрушаться и в том случае, если они подвергаются усиленной нагрузке, что очевидно при стабильно высоком артериальном давлении. Если на первых этапах заболевания просвет почечных артериол сужен, то по мере усугубления основного заболевания их стенка утолщается, а просвет еще более уменьшается в результате атеросклеротического процесса.
Нарушенное функционирование почек долгое время может ничем не проявляться и обнаруживаться только на поздних стадиях гипертонической болезни. Обследование пациента показывает, что:
1) относительная плотность мочи снижена. Это свидетельствует о том, что негативно изменена способность почек к фильтрации мочи;
2) в общем анализе мочи присутствуют белок, эритроциты;
3) суточное количество мочи увеличено.
По мере развития гипертонической болезни или в отсутствие необходимого контроля артериального давления повреждение почек прогрессирует, количество нефронов (клеток почечной ткани) падает до критического, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Отравление организма продуктами обмена нередко приводит к уремической коме и гибели пациента.
Повреждения головного мозга
Причина изменений в головном мозге при артериальной гипертензии та же, от которой страдают другие органы-мишени, – спазм мозговых сосудов, вследствие чего происходит сужение их просвета и соответственно нарушение кровоснабжения, что по мере прогрессирования заболевания может приводить к отеку мозга, кровоизлияниям, гибели мелких сосудов и близлежащей мозговой ткани.
Гипертоническое поражение головного мозга сопровождается выраженными головными болями, помутнением сознания, повышением внутричерепного давления, судорогами. Но на ранних стадиях гипертонии оно проявляется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, головокружением, нарушением сна, шумом в ушах, головной болью.
Обследование глазного дна регистрирует начальные признаки сужения артерий сетчатки. Если артериальное давление не контролируется, то на II стадии гипертонической болезни названные симптомы усиливаются, приобретают устойчивость, развиваются нарушения в центральной нервной системе, в частности невропатолог выявляет разницу в рефлексах, мышечном тонусе рук и ног и пр. Неврологическая симптоматика может нарастать после гипертонических кризов. На этом этапе у пациента возможны психические изменения, такие как ничем не обоснованные страхи, склонность к депрессии, ипохондрия (расстройство, проявляющееся в виде повышенной фиксации внимания к собственному здоровью) и др. Снижаются трудоспособность и память.
На III стадии гипертонической болезни состояние еще более усугубляется, в деятельности центральной нервной системы отмечаются еще большие нарушения вплоть до развития деменции (слабоумия), учащаются гипертонические кризы, развиваются инсульты.
Осложнения гипертонии
Гипертоническая болезнь страшна не только сама по себе, но и своими осложнениями, к которым приводит утолщение стенки кровеносных сосудов и потеря ими эластичности. В результате органы и ткани лишаются полноценного питания и кислорода, что нарушает их функционирование и приводит к развитию тяжелых осложнений. Некоторые из них (гипертонический криз, нарушения зрения, заболевания почек, гипертрофия левого желудочка) были представлены выше, поэтому рассмотрим следующие.
Инфаркт миокарда
От нехватки кровообращения, постоянного перенапряжения сосудистой стенки, приводящего к ее утолщению, страдает кардиальная мышца, что может выливаться в ишемическую болезнь сердца. На фоне резко повышенного артериального давления питание сердечной мышцы настолько нарушается, что развивается некроз окружающих тканей. При этом пациент ощущает выраженные боли в области сердца. Затянувшийся болевой приступ представляет собой основной симптом развившегося инфаркта миокарда. Помимо этого, при инфаркте болевые ощущения:
1) локализуются за грудиной, иногда в области сердца;