• Оцените вероятность нанесения вреда самому себе.
Первая помощь
• Примите меры для обеспечения безопасности пациента (исключите возможность суицида).
• Лечение депрессивных состояний проводят антидепрессивными средствами (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флюоксетин, сертралин, циталопрам; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – дулоксетин, милнаципрам, венлафаксин).
• При резистентных к психотропным средствам депрессиях возможно проведение электросудорожной терапии.
• Маниакальные состояния купируются нейролептиками (аминазин – 100–300 мг/сут, галоперидол – 6–20 мг/сут) в сочетании со стабилизаторами настроения (карбамазепин).
• При явлениях маниакального возбуждения показано в/м введение препаратов (аминазин, галоперидол, оланзапин).
Последующие действия
• Следите за соблюдением высококалорийной диеты.
• Помогите пациенту ставить перед собой реалистические цели.
• Окажите эмоциональную поддержку.
• Выслушивайте пациента с должным вниманием, реагируйте на его поведение спокойно.
• Следите за появлением побочных действий, таких, как диарея, судороги, рвота, сонливость.
• В случае необходимости помогите пациенту сесть и выполнить правила личной гигиены.
Превентивные меры
Предотвратить заболевание невозможно, но согласие пациента на лечение и проведение профилактических мероприятий после выздоровления во многом сокращает рецидив заболевания.
6.3. Депрессия
Проявления депрессии очень разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания. Ниже перечислены наиболее типичные признаки этого расстройства.
Наиболее типичные проявления депрессии
Эмоциональные проявления
• Тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние.
• Тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды.
• Раздражительность.
• Чувство вины, идеи самообвинения.
• Недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки.
• Снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий (ангедония).
• Снижение интереса к окружающему миру.
• Утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий).
• Депрессия часто сочетается с тревогой о здоровье и судьбе близких, а также со страхом показаться несостоятельным в общественных местах.
Физиологические проявления
• Нарушения сна (бессонница ночью, сонливость в дневные часы).
• Изменения аппетита (его утрата или переедание).
• Нарушение функции кишечника (запоры).
• Снижение сексуальных потребностей.
• Снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость.
• Боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах).
Поведенческие проявления
• Пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность.
• Избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям).
• Отказ от развлечений.
• Алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение.
Ассоциативные нарушения
• Трудности сосредоточения, концентрации внимания.
• Трудности принятия решений.
• Преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом.
• Мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни.
• Мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии).
• Наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности.
• Замедленность мышления.
Для постановки диагноза «депрессия» необходимо, чтобы часть перечисленных симптомов сохранялась не менее двух недель.
Патофизиология
• Часто депрессии возникают на фоне стрессов или длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций. Иногда они возникают без видимых причин.
• Депрессия может сопутствовать соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистым, желудочно-кишечным, эндокринным и т.д.). В таких случаях она существенно утяжеляет течение и прогноз основного соматического заболевания. Однако при своевременном выявлении и лечении депрессии отмечается быстрое улучшение психического и физического самочувствия.
• Депрессии могут возникать в виде единичных, разных по тяжести эпизодов болезни или протекать длительно в виде повторяющихся обострений.
• У некоторых пациентов депрессия носит хронический характер – продолжается в течение многих лет и приводит к их инвалидизации.
• Иногда депрессия ограничивается в основном телесными симптомами без отчетливых эмоциональных проявлений. При этом клинические и лабораторные обследования могут не выявлять каких-либо органических изменений. В таких случаях необходима консультация врача-психиатра.
• К биологическим механизмам развития депрессий относят прежде всего специфические нарушения нейрохимических процессов (обмена нейромедиаторов, таких, как серотонин, норадреналин, дофамин и др.). Эти нарушения, в свою очередь, могут быть наследственно обусловлены.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента о наличии проблем, потерь, бессоннице. Отметьте полное равнодушие к жизни, проблемы с концентрацией внимания, нерешительность, неспособность четко мыслить.
• Спросите у пациента о наличии анорексии, запорах или диарее, потере аппетита, увеличении веса.
• Узнайте, есть ли у пациента мысли о самоубийстве.
Первая помощь
• Обеспечьте безопасность пациента (предотвращение попыток самоубийства).
• Возьмите кровь и мочу на анализ для определения использования лекарственных препаратов, вызывающих психические нарушения.
• По назначениям врача начните медикаментозное лечение.
Адекватная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К новым антидепрессантам относятся флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин, тианептин, миансерин, моклобемид, милнаципран, дулоксетин, миртазапин, венлафаксин и др. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Антидепрессанты не вызывают привыкания в отличие от препаратов класса бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и используемых в нашей стране корвалола, валокордина.
Психотерапия является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению депрессий. В отличие от медикаментозного лечения, психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию.
• Поощряйте желание пациента выражать свои чувства.
Превентивные меры
Повторное возникновение депрессии может быть предотвращено благодаря профилактическим мерам, соблюдению правильного режима работы и отдыха, отказом от употребления наркотиков, алкоголя, кофеина.
6.4. Шизофрения
Шизофрения – психическое заболевание с длительным хроническим течением, приводящее к типичным изменениям личности (шизофреническому дефекту). Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (расщепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических функций. Шизофренические изменения личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональном
оскудении, снижении активности и целенаправленной деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления. Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой, так как они лежат в основе формирующегося дефекта личности больного.
Патофизиология
• Клиническая картина шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения мышления и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику, только им понятную абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов).
• У больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности, осознаваемые как болезненные. Избавиться от таких мыслей самостоятельно он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. У больных могут возникать бредовые идеи, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить).
• Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности.
• Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся как к чужим людям, называя их по имени-отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки.
• Характерными для больных шизофренией являются своеобразные двигательно-волевые нарушения (кататонические). Больной может находиться в состоянии кататонического ступора (полной заторможенности). Такие больные могут долго (иногда недели) лежать в позе с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких действий.
• Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных синдромов является гебефрения – возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их неуправляемо и непредсказуемо. Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение.
Первичный осмотр
• Отметьте наличие или отсутствие у пациента двойственного отношения к себе и окружающим, апатии, эмоциональных нарушений, мании величия, бредовых идей преследования, галлюцинаций, отсутствие интереса к жизни.
Первая помощь
• Примите меры безопасности, исключите возможность попытки суицида.
• Дайте пациенту препараты, назначенные врачом.
До сих пор нет радикального метода лечения и профилактики шизофрении, так как неизвестны причины ее возникновения. Однако при правильном лечении болезнь может протекать мягко и даже ограничиться всего одним приступом (хотя это, конечно, зависит и от формы шизофрении). При этом только психиатр может правильно подобрать подходящий препарат, дозировку и продолжительность лечения. Лечение острых приступов необходимо проводить в стационаре, в стадии ремиссии пациенты лечатся дома, однако необходим постоянный контроль, так как очень часто больные отказываются принимать препараты.
• Не шутите с пациентом. Подбирайте слова и фразы, простые и понятные для понимания.
• Перед каждой манипуляцией объясняйте пациенту цель и последовательность своих действий.
• Объясните пациенту необходимость приема препаратов.
Последующие действия
Проведение психотерапевтических и лекарственных воздействий по назначению психиатра, направленных на лечение заболевания и профилактику обострения.
Превентивные меры
Повторения приступов шизофрении можно избежать, строго соблюдая лечебные предписания врача.
Глава 7
Внезапные заболевания и острые синдромы в гематологии
7.1. Коагулопатия, вызванная антикоагулянтами
Коагулопатия – собирательное обозначение болезненных состояний, обусловленных нарушениями физиологических механизмов свертывания крови.
Патофизиология
• У пожилых пациентов риск возникновения коагулопатии выше из-за нарушений кровоостанавливающих механизмов и ухудшения работы печени и почек.
• Риск возникновения коагулопатии, вызванной приемом антикоагулянтов, выше при больших дозировках и при сочетании с некоторыми другими лекарствами, например аспирином.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента о наличии у него усталости, слабости.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров, акцентируя внимание на наличие тахикардии и гипотонии.
• Отметьте наличие внешних признаков кровоизлияний.
• Оцените уровень сознания пациента.
Первая помощь
• По указаниям врача прекратите прием препарата или уменьшите его дозировку.
• Введите кортикостероиды и компоненты крови для остановки кровотечения.
• Контролируйте с помощью анализа крови уровень протромбина, гемоглобина, гематокрита.
• Следите за возможным развитием последующего кровотечения.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте показатели жизненно важных параметров пациента, отмечайте наличие или отсутствие тахикардии, гипотонии.
• Объясните пациенту, что необходимо принимать лекарство в такой дозировке, в какой прописано врачом, и ни в коем случае не изменять дозу самостоятельно.
• Объясните пациенту необходимость следить за своим состоянием и при первых признаках коагулопатии обращаться за врачебной помощью.
• Посоветуйте пациенту консультироваться с лечащим врачом по поводу приема любых лекарственных средств и витаминов, даже тех, которые продаются без рецепта.
Превентивные меры
• Посоветуйте пациентам, принимающим антикоагулянты, использовать мягкую зубную щетку и безопасную бритву во избежание травмирования.
• Убедите пациента сделать свой дом и быт безопасными, исключить пользование различными травмирующими предметами.
• Посоветуйте пациентам, принимающим антикоагулянты, не употреблять в пищу чрезмерное количество зеленых овощей, так как витамин К, содержащийся в таких продуктах, может противодействовать эффектам антикоагулянтов.
• Терапия антикоагулянтами должна проводиться под постоянным наблюдением врача и контролем анализов.