Превентивные меры
• Пациенты из группы риска должны ограничить потребление кальция.
• Посоветуйте пациентам избегать употребление алкоголя и эмоциональных стрессов.
• Снижение лишнего веса путем уменьшения употребления калорийной пищи уменьшает риск заболевания.
• Без профилактической терапии у больных с удаленными почечными камнями происходит их повторное образование через 5 лет.
11.4. Тромбоз почечных вен
Тромбоз одной или обеих почечных вен – осложнение целого ряда состояний. Некоторые из них приводят к местным нарушениям почечного кровотока, другие – к общему повышению свертываемости крови (беременность, прием пероральных контрацептивов, нефротический синдром, обезвоживание у грудных детей).
Причины тромбоза почечных вен:
• травма;
• сдавливание извне (лимфоузлами, аневризмой аорты, опухолью);
• прорастание рака почки;
• обезвоживание (у грудных детей);
• нефротический синдром;
• беременность и прием пероральных контрацептивов.
Патофизиология
• Тромбоз почечной вены происходит тогда, когда сгусток крови закупоривает вену, препятствуя оттоку крови от почки.
• Он может привести к застойным явлениям в почках, их уплотнению и даже к гибели почечной ткани.
• Тромбоз может наблюдаться в одной или обеих почках и носить острый или хронический характер. Внезапный тромбоз, вызвавший обширные повреждения, может привести к быстрому отказу почек и смертельному исходу.
• Хронический тромбоз обычно ухудшает работу почек, приводя к повреждению тканей. Если вены обеих почек оказываются закупорены сгустками крови, прогноз неблагоприятный.
• Когда нарушение затрагивает только одну почку и болезнь прогрессирует постепенно, больной может поправиться с частичной утратой функции почек.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента о наличии сильной боли в пояснице (у пациентов с постепенным началом заболевания боль может отсутствовать, в отличие от пациентов с острым началом болезни).
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие лихорадки.
• Отметьте наличие у пациента отечности и бледности.
• Пропальпируйте почки.
Первая помощь
• Возьмите мочу для анализа.
• Подготовьте пациента к томографии, урографии, почечной ангиографии и биопсии.
• Проведите антикоагулянтную терапию, направленную на профилактику ТЭЛА, улучшение функции почек и уменьшение протеинурии.
• При угрожающем жизни инфаркте почки у грудных детей показана нефрэктомия.
• В отдельных случаях эффективна тромбэктомия.
• Примените мочегонные средства для снятия отека.
• Введите анальгетики по назначению врача.
Последующие действия
• Следите за показателями жизненно важных параметров пациента.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургическому вмешательству.
Превентивные меры
Предотвращение обезвоживания организма снижает риск развития заболевания.
11.5. Травма мочевого пузыря
Повреждения мочевого пузыря бывают открытые и закрытые, а по локализации делятся на внутри– и внебрюшинные. Внутрибрюшинные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре. Симптомы при внутрибрюшинном разрыве – дизурия, гематурия, мочеиспускание небольшими порциями, так как основная масса мочи поступает через разрыв в брюшную полость, обусловливая клинику перитонита. Внебрюшинные разрывы бывают при переломе костей таза. Они проявляются гематурией, тупой болью внизу живота, над лобком и в подвздошных областях, не исчезающей после опорожнения мочевого пузыря. Однако четких клинических симптомов разрыва мочевого пузыря не существует.
Патофизиология
Повреждения мочевого пузыря возникают из-за резкого повышения внутрипузырного давления вследствие удара или при синдроме сдавления, а также вследствие повреждения его отломками лобковых костей при переломе таза.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие/отсутствие гипотонии и тахикардии.
• Узнайте у пациента о повреждении тазовой области, при каких обстоятельствах была получена травма, есть ли трудности при мочеиспускании.
Диагностика повреждений мочевого пузыря основана на клинических проявлениях и на данных ретроградной цистографии, которая производится в различных проекциях после введения в мочевой пузырь по катетеру не менее 200 – 300 мл рентгеноконтрастного вещества, а также после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости. При этом выявляется затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. На рентгенограммах после опорожнения пузыря можно обнаружить остатки контрастного вещества в паравезикальном пространстве или в брюшной полости. Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии. Окончательный диагноз устанавливается также путем ретроградной цистографии.
Первая помощь
• Подготовьте пациента к УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, а также ретроградной цистографии для подтверждения диагноза.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
Лечение внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинном разрыве во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется брюшная полость, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы у мужчин или уретральным катетером у женщин. При небольшом внебрюшинном разрыве и отсутствии признаков гнойного воспаления таза мочевой пузырь как у женщин, так и у мужчин дренируется уретральным катетером на 10 – 14 дней на фоне антибиотикотерапии. При значительном внебрюшинном разрыве рана пузыря ушивается рассасывающимися швами и производится цистостомия у мужчин или дренирование мочевого пузыря катетером у женщин. При наличии нагноения клетчатки таза оперативное вмешательство заканчивается обязательным дренированием паравезикального пространства, по Буяльскому, через запирательное отверстие или через промежность.
• Введите внутривенно жидкости, кровезаменители, анальгетики, антибиотики для профилактики перитонита и предотвращения инфицирования мочевых путей.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте показатели жизненно важных параметров пациента.
• Следите за состоянием мочевого катетера и/или надлобкового мочепузырного дренажа.
• По анализам мочи и крови следите за состоянием работы почек.
Превентивные меры
Следует избегать ситуаций, способных привести к травме таза и нижних отделов живота.
Глава 12
Синдромы и неотложные состояния при острых гинекологических заболеваниях
12.1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).
Патофизиология
Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки плаценты: гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии и многоплодии, крупном плоде, короткая пуповина, травмы живота (падение, автомобильная авария).
Основное значение в этиологии данной патологии придают сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения. Они возникают при общих заболеваниях беременной (например, пиелонефрит, гипертоническая болезнь) и осложнениях беременности (например, при гестозе). При васкулопатии отмечаются повышенная проницаемость и ломкость капилляров, множественные инфаркты и тромбозы в плаценте. Нарушение связи плаценты со стенкой матки ведет к образованию ретроплацентарной гематомы и дальнейшему отделению плаценты от стенки матки. При отслойке плаценты в центральной ее части гематома может достигать значительных размеров при отсутствии признаков наружного кровотечения. В тяжелых случаях наблюдаются имбибиция кровью и кровоизлияния во всех слоях стенки матки до брюшины, в придатках матки и околоматочной клетчатке.
• При отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей, т.е. возникает наружное кровотечение.
• Клинически различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и отслойка плаценты может быть выявлена только при ультразвуковом исследовании или после родов при обнаружении на материнской поверхности плаценты небольшого вдавления, заполненного темными сгустками крови.
• При среднетяжелой форме патологии появляются боли в животе и незначительные кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Наружное кровотечение может отсутствовать. При пальпации выявляют несколько напряженную матку, иногда отмечается умеренная локальная болезненность. Аускультативно определяются нарушения сердечной деятельности плода, свидетельствующие о его гипоксии. При тяжелой форме возникают сильные распирающие боли в животе, головокружение, резкая слабость, иногда наступает обморочное состояние, отмечаются бледность кожи, тахикардия, слабое наполнение пульса, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения в умеренном количестве. Матка резко напряжена, асимметрична, с одной ее стороны определяется болезненное при пальпации выпячивание. Пальпация частей плода затруднена, сердцебиение плода не выслушивается. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование матки, при котором можно определить локализацию плаценты, выявить и измерить участок ее отслойки.
Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.
Первичный осмотр
• Оцените степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса и дыхания, АД.
• Оцените изменения формы матки, определите ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.
• Выслушайте сердцебиение плода.
• Уточните наличие или отсутствие кровяных выделений из влагалища.
• Категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
• Уточните срок беременности.
• Расспросите, были ли кровянистые выделения из влагалища во время данной беременности, опишите их степень, характер и цвет.
• Выясните, имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).
Первая помощь
По назначению врача введите плазмозамещающие растворы:
• при выраженном болевом синдроме – анальгетики под строгим контролем уровня сознания;
• для уменьшения сократительной активности матки:
10 мл 25%-ного р-ра магния сульфата в/м или 10 мл 20%-ного р-ра кормагнезина в/м
• для профилактики гипоксии плода:
2 – 3 мл 5%-ного р-ра аскорбиновой кислоты в/в и 5 мл 2%-ного р-ра трентала в/в.
Больную необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортировать только на носилках с приподнятой головной частью туловища. До приезда в акушерский стационар постоянно следить за состоянием беременной и плода.
Последующие действия
Выполните УЗИ матки, допплерометрию.
Следите за состоянием свертывающей системы крови.
При прогрессирующей отслойке нормально расположенной плаценты подготовьте пациентку к срочному родоразрешению.
Превентивные меры
• Отказ от приема во время беременности алкоголя, наркотических средств, курения, лекарственных препаратов без назначения врача.
• Беременность должна быть запрограммированной, до беременности необходимо пройти тщательное обследование и провести санацию выявленных очагов. В течение трех месяцев до предполагаемого фертильного цикла принимать фолиевую кислоту и т.д.
• Проводить тщательный контроль во время беременности за экстрагенитальными заболеваниями (особенно у беременных с диабетом и артериальной гипертензией).
12.2. Предлежание плаценты
Предлежание плаценты – патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего гистологического отверстия матки, т.е. на пути рождающегося плода.
Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это является полным предлежанием плаценты. Различают также и низкое расположение плаценты, когда ее край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.
К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложненный акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
Патофизиология
• Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, миомэктомия и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Предлежание плаценты более характерно для повторнобеременных женщин, чем для первородящих.
• Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения чаще всего наблюдаются во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться. Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь, но возникает его гипоксия, поскольку отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).