• При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и усиливается.
• При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
• Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, в большинстве случаев приводят к развитию анемии.
• Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.
• Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления.
Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые, в свою очередь, сопровождаются определенными осложнениями.
Первичный осмотр
• Выясните:
срок беременности;
наличие кровянистых выделений из родовых путей во время беременности;
степень, характер и цвет выделений;
наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности (во II и III триместрах беременности).
• Определите степень тяжести общего состояния больной, измерьте:
частоту пульса;
частоту дыхания;
АД;
выслушайте сердцебиение плода.
При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследование без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
Первая помощь
Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.
Возьмите общий анализ крови, общий анализ мочи, выполните ЭКГ.
По назначению врача введите:
• для восполнения ОЦК и стабилизации состояния женщины – плазмозамещающие растворы;
• при выраженном болевом синдроме – трамадол (трамал) 2 мл 5%-ного раствора под строгим контролем уровня сознания;
• для уменьшения сократительной активности матки – кормагнезин 10 мл 20%ного раствора внутримышечно или папаверин 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно;
• для профилактики гипоксии плода – аскорбиновую кислоту 2 – 3 мл 5%-ного раствора внутривенно и трентал 5 мл 2%-ного раствора внутривенно в составе инфузионной терапии.
Последующие действия
• Соблюдение пациенткой строгого постельного режима.
• Необходима коррекция анемии.
• Продолжить профилактику внутриутробной гипоксии плода.
Превентивные меры
Необходимо избегать производства абортов, а также раннее выявление и лечение различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.
12.3. Токсикозы
Токсикозы – осложнения, связанные с беременностью, которые проявляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца. К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени.
Клиническая картина
Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных – это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.
Клиника токсикоза беременных проявляется ведущим симптомом – рвотой.
При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 2–3 раза в сутки, чаще после еды.
При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10–12 раз в сутки и уже не связанную с приемом пищи потерю массы тела до 2–3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температур у.
При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20–25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110–120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжелым.
Первичный осмотр
• Выясните, какая беременность по счету, состоит ли женщина на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.
• Уточните, имели ли место ранее перенесенные и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Расспросите о возможности перманентного употребления лекарственных препаратов и их возможной передозировки или побочного действия как причины острой тошноты и рвоты.
• Уточните частоту, интенсивность тошноты и рвоты и характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах, а также наличие патологических примесей в них (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).
• Спросите, приводит ли рвота к облегчению состояния.
• Уточните обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.
• Уточните, какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты.
• Выявите и оцените выраженность системной интоксикации – степень тахикардии, гипотонии, тахипноэ.
• Диагностируйте клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта, снижение диуреза, отсутствие стула.
• Выясните, не было ли потери в весе, снижения диуреза, запоров, повышения температуры тела.
• Измерьте уровень АД.
Больных со средней и тяжелой степенью токсикоза госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных необходимо доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.
Первая помощь
• По назначению врача.
? Для снятия рвоты введите дроперидол 0,5 – 1 мл внутримышечно или внутривенно.
? Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока введите полиионные растворы: «Лактосоль», «Ди соль», «Хлосоль», изотонический раствор натрия хлорида, а также 5%-ный раствор декстрозы.
? Для борьбы с интоксикацией внутривенно введите 500 мл гемодеза.
? При метаболическом ацидозе введите 100–150 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5%-ного раствора тиамина.
? Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии введите внутривенно 10 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина.
? Сердечные гликозиды беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем электоркардиограммы.
? Нельзя вводить прессорные амины (допамин).
? Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.
cРекомендации для больных, оставленных дома
Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение первого триместра. Рекомендуют по возможности избегать приема лекарств. Лучше приостановить прием препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать прием разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2 – 3 часа в положении лежа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязателен патронаж врача женской консультации.
Последующие действия
Продолжайте лечение обезвоживания путем введения солевых растворов.
Контролируйте кислотно-щелочное состояние.
Обеспечьте дробное питание малыми порциями.
Превентивные меры
Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, борьба с абортами, обеспечение беременной эмоционального покоя, устранение неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеют ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.
12.4. Гестоз
Гестозы беременных – патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.
Патофизиология
Гестоз – не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации организма женщины к беременности. Причины нарушения адаптации:
• хронические экстрагенитальные заболевания;
• врожденная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу;
• психологическая и социальная дезадаптация женщины.
Гестоз опасен для жизни и здоровья женщины, плода и новорожденного.
Патофизиологическая основа гестоза: нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, легких, сердечно-сосудистой системы.
Критические формы гестоза, требующие быстрого родоразрешения:
• преэклампсия;
• эклампсия;
• эклампсическая кома;
• тяжелые повреждения печени (HELLP-синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);
• преждевременная отслойка плаценты;
• офтальмологические осложнения тяжелой гипертензии (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).
Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.
Клиническая картина
При преэклампсии возможны комбинации следующих симптомов:
• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;
• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;
• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головной болью;
• тошнота, рвота;
• «судорожная готовность» – гиперрефлексия;
• психическое возбуждение или угнетенное состояние;
• повышение АД до критического уровня (170/100 мм рт. ст. и выше);
• олигурия (диурез 600 мл и ниже), низкий часовой диурез – менее 60 мл/ч;
• генерализованные отеки;
• кожный геморрагический синдром в виде петехий.
Проявления эклампсии:
• острый отек мозга;
• высокая внутричерепная гипертензия;
• срыв ауторегуляции;
• нарушение мозгового кровообращения;
• гипертермия;
• расстройство дыхания;
• снижение АД;
• анурия.
Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.
Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1 – 2 мин и состоит из 4 – 6 последовательно сменяющихся периодов:
• предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;
• период тонических судорог: голова откинута назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, зрачки закатываются вверх; продолжительность 20 – 30 с;
• период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги становятся реже и прекращаются;
• период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, ЧСС стабилизируется.
Возможные осложнения
На фоне длительно текущего гестоза в последнем триместре беременности может развиться острый жировой гепатоз – диффузное жировое перерождение клеток печени без реакции воспаления и некроза.
Основные клинические симптомы острого жирового гепатоза:
• анорексия;
• резкая слабость;
• тошнота;
• признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен);
• олигурия, позднее желтуха.
Прогноз крайне неблагоприятный.
При сочетании гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии) остро возникает HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения).
Его симптомы:
• резкая слабость;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• боли в пояснице;
• повышение температуры тела;
• чувство страха.
Следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза является острая печеночно-почечная недостаточность.
Первичный осмотр
При сборе анамнеза важны:
• указания на патологическую прибавку массы тела (более 400 г в 1 нед);
• неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на прием диуретиков и последующим повторным быстрым повышением;
• изменения в анализах мочи (протеинурия).
При общем осмотре обращают внимание на:
• видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;
• превышение АД по сравнению с исходными на 20–25 мм рт. ст.
О возможном скором наступлении приступа эклампсии или развитии коматозного состояния свидетельствуют жалобы на:
• заложенность носа, ушей;
• головокружение при перемене положения тела, головы;
• осиплость голоса;
• головную боль;
• ухудшение зрения;
• боли в надчревной области.
Первая помощь
• По назначению врача введите:
? с целью медикаментозной седации: диазепам (седуксен, реланиум, валиум) 2–5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно;
? с целью инфузионной терапии (катетер устанавливают в крупную вену):
? плазмозамещающие растворы 200 мл/ч;
? реополиглюкин и его производные (реоглюман) в комбинации с пентоксифиллином (трентал) 5 мл;
? препараты крахмала (рефортан).
? для снижения АД: нифедипин сублингвально 10–20 мг, кормагнезин 400–800 мг внутривенно (в зависимости от тяжести состояния).
Последующие действия
• Выполните общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов.
• Сделайте биохимический анализ крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина.