Болезни пищевода, желудка и кишечника - Анохина Галина 2 стр.

Второстепенная роль в формировании функциональной диспепсии отводится хеликобактерной инфекции и повышению желудочной секреции. Отмечено улучшение состояния пациентов после устранения хеликобактерной инфекции. Несмотря на то, что не выявлено существенных различий в желудочной секреции у больных с функциональной диспепсией и здоровых лиц, отмечена эффективность приема такими больными лекарственных препаратов, подавляющих секрецию. Предполагается, что в этих случаях значение имеет не гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом важное место занимает гиперчувствительность хеморецепторов желудка и верхних отделов кишки к кислому содержимому.

В развитии функциональной диспепсии важное значение имеют психоэмоциональные факторы. Больные с функциональной диспепсией отличаются повышенной возбудимостью, склонностью к депрессии, ипохондрическому складу характера. У больных с функциональной диспепсией обнаруживаются особенности гормонального статуса (повышение иммунореактивного соматостатина и концентрации вещества Р, отвечающего за ощущение боли) в слизистой желудка.

В зависимости от клинической картины выделяют 3 варианта функциональной диспепсии:

• язвенноподобный;

• дискинетический;

• неспецифический.

Клиническая картина язвеподобного варианта функциональной диспепсии напоминает клинику неосложненной пептической язвы. Для язвеподобного варинта функциональной диспепсии характерны локализованные боли в эпигастрии, голодные боли, или боли утром натощак. Боли уменьшаются или проходят после еды, приема антацидов. В некоторых случаях могут наблюдаться длительные периоды ремиссии и рецидивы. При эндоскопическом обследованнии больных признаков язвенной болезни не находят.

При дискинетическом варианте функциональной диспепсии в клинике отмечается раннее насыщение, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи. Указанные симптомы усиливаются в связи с приемом пищи.

Неспецифический вариант функциональной диспепсии характеризуется разнообразными жалобами, которые с уверенностью нельзя отнести к какому-либо типу.

В ряде случаев боль в животе сочетается с мигренью, развивается так называемая абдоминальная мигрень. При этом боль может носить интенсивный, диффузный характер, с локализацией не только в эпигастральной области, но и в области пупка. Приступ боли иногда сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, а также вегетативными явлениями – бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, развитием вегетативных кризов. Длительность абдоминальной мигрени колеблется от получаса до нескольких часов или даже суток. Характерным является одновременное появление абдоминальной и головной боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью, наличие характерных для мигрени провоцирующих факторов, а также наличие эффекта при применении противомигренозных препаратов. При доплерографическом исследовании во время приступа абдоминальной мигрени выявляют увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте.

Диагностическими критериями функциональной диспепсии являются 3 признака:

• постоянная или рецидивирующая боль, дискомфорт в верхней части живота по средней линии, продолжительность которых составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;

• отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;

• отсутствие доказательств, что симптомы диспепсии облегчаются дефекацией или связаны с изменением частоты или формы стула.

Лечение функциональных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта является сложной проблемой, суть которой сводится к тому, что обычное лечение лекарственными препаратами дает кратковременный и не стойкий эффект. Это обусловлено тем, что медикаменты, которые обычно используются в лечении больных язвенной болезнью или гастритами не оказывают значительного влияния на причины заболевания – нейрогуморальные нарушения, рецепторную чувствительность, психо-эмоциональное состояние пациентов.

Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ряд симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта возникают на прием пищи и вызывают постпрандиальный диссстресс синдром (комплекс функциональных нарушений, связанных с приемом пищи) важное значение в стратегии лечения приобретает режим питания больных. При этом в каждом конкретном случае при назначении диетического питания следует использовать индивидуальный подход.

Необходимо выявить непереносимые продукты и блюда, употребление которых следует исключить или уменьшить. Следует учитывать количество и способ приготовления пищи. Пациенту можно рекомендовать вести пищевой дневник и записывать переносимость пищевых продуктов и их комбинации. Для больных функциональными заболеваниями особенно важно соблюдать режим питания. Оптимальным является 4 или 5 разовый прием пищи. Количество съедаемой еды должно быть умеренным, что предотвращает раздражение стенок желудка. Продукты и блюда не должны быть богаты трудно перевариваемой клетчаткой, соединительной тканью, жирами.

При гастроэзофагальном рефлюксе и язвеподобном варианте функциональной диспепсии рекомендовано ограничить блюда, которые являються сильными стимуляторами желудочной секреции – это крепкие бульоны, соления, приправы богатые эфирными маслами (чеснок, лук и др.), кисломолочные продукты с высокой кислотностью, крепкий чай и кофе, газированные напитки, алкоголь, кислые несозревшие ягоды и фрукты. Больным функциональной диспепсией с целью уменьшения давления пищевого содержимого на стенку желудка рекомендовано избегать больших объемов пищи. В питании должны преобладать легко перевариваемые блюда: рыба, приготовленная на пару или в белом вине, блюда из мяса, тушеного в гранатовом соке, красном вине. Могут быть рекомендованы: тефтели, омлет, молочнокислые напитки, фруктовые соки, каши из гречки, риса, овощные пюре, салаты с добавлением лимона, яблочного уксуса, зелени, фрукты без кожуры.

Для лечения функциональных заболеваний используются и лекарства. Наиболее широкое применение у больных с гастроэзофагальным рефлюксом нашли антисекреторные препараты (снижают желудочную кислотность) и прокинетики (регулируют моторную функцию желудка). Среди противокислотных лекарств наиболее эффективными являются блокаторы протоновой помпы омепразол, ланзопразол, пантопразол и другие (действуют на уровне клеток желудка), используются также блокаторы рецепторов гистамина, например, – фамотидин, а также антациды – альмагель, фосфалюгель, маалокс и другие. Антациды действуют в полости желудка, связывают избыток кислоты. Среди средств, предотвращающих заброс содержимого из желудка в пищевод, используют блокаторы дофаминовых рецепторов – метоклопрамид (церукал) и дом-перидон (мотилиум). Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении эвакуации содержимого желудка и повышении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении церукала могут наблюдаться реакции со стороны центральной нервной системы (экстапирамидные расстройства). Более предпочтителен антагонист дофаминовых рецепторов – домперидон (Мотилиум). При его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции. Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 минут до приема пищи и перед сном.

Лечение дискинетического варианта функциональной диспепсии имеет свои особенности. В этом случае диспепсия не сопровождается повышением желудочной кислотности. Для этого варианта диспепсии характерно раннее насыщение, ощущение тяжести в области желудка после еды, тошнота, рвота. Для устранения указанных явлений из питания больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии следует исключить жирные продукты (утка, гусь, беляши, пончики, картофель фри, торты с жирным кремом и др.), так как жиры обладают свойствами угнетать желудочную секрецию и моторику. Не желательно употребление блюд из мяса с большим количеством фасций, кожи. Цельное молоко, яйца, сваренные вкрутую, бобовые, овощи, богатые грубой клетчаткой обычно плохо переносятся такими больными. Указанные продукты длительное время находятся в желудке, на их подготовку к эвакуации в двенадцатиперстную кишку требует выделения значительного количества кислоты и пепсина. При длительном пребывании в желудке они создают дополнительное давление на стенку органа и могут быть причиной дискомфорта.

В питании пациентов следует рекомендовать блюда, приготовленные на пару, измельченные, протертые. Это супы пюре, тефтели, кнели, разваренные каши, омлет, подсушенный хлеб, фрукты без кожуры. Во время еды можно рекомендовать запивать блюда небольшим количеством воды разведенной лимонным соком, а при приготовлении пищи использовать зелень, пряные травы.

При абдоминальной мигрени в питании следует ограничить продукты, богатые веществами, которые могут вызвать мигрень, абдоминальные боли, нарушения вегетативной нервной системы. По влиянию на частоту развития приступов мигрени пищевые продукты разделены по нисходящей следующим образом: шоколад, сыры и другие молочные продукты, маринованая сельдь, цитрусовые, алкогольные напитки (красное вино, пиво), жареные жирные продукты, мясо, особенно свинина, жареная рыба, арахис, морепродукты, чай, кофе, напитки с сахарозаменителями, бананы, томаты.

Больные с функциональной диспепсией могут иметь также проблемы с массой тела. При снижении массы тела рекомендовано увеличить энергетическую ценность рациона за счет увеличения количества приемов пищи – введение второго завтрака, полдника. Можно повысить энергетическую ценность блюд путем обогащения их высокоэнергетическими компонентами. Например, в картофельное пюре или омлетную массу вводить сливки, чаще употреблять вместо обычного супа – суп пюре, использовать соусы со сливками, фруктовые салаты с медом, орехами, подсушенный бисквит, жидкий шоколад и др. Увеличивать калорийность питания следует постепенно. Больным так же следует рекомендовать ночной сон не менее 8 часов, а при возможности и дневной отдых.

Пациентам с функциональной диспепсией и избыточным весом рекомендовано постепенно уменьшить объем употребляемых блюд, отказаться от позднего ужина, увеличить двигательную активность.

Что еще кроме диеты и лекарств? Коррекция режима дня, достаточный и полноценный сон, адекватные физические нагрузки. Пациентам следует избегать умственных перегрузок, психоэмоциональных стрессов, чередовать умственную работу с физической активностью.

С целью повышения адаптации центральной нервной системы к различным неблагоприятным влияниям внешней среды, нормализации функции вегетативной нервной системы, рецепторной чувствительности слизистой оболочки желудка рекомендован прием средств оказывающих нормализующее влияние на нервную систему. Это, прежде всего, такие минералы как магний, цинк и витамины группы В. Магний регулирует психоэмоциональное состояние, улучшает энергетические процессы и водно-солевой баланс нервной системы. Магний также регулирует моторику и тонус мышц, в том числе органов пищеварения, снимает тошноту, рвоту, спазмы кишечника. Форма магния, поступающего в организм имеет значение. Очень хорошо переносится удобный в использовании Магнезиум, который представлен порошком, заключенным в капсулу. Данная форма магния не раздражает слизистую, удобная в использовании. Рекомендовано по 1 капсуле 1–2 раза в день на протяжении 3–4 недель, затем дозу можно уменьшить до 1 капсулы 2–3 капсул в неделю.

При выборе источника витаминов группы В следует рекомендовать сбалансированные витаминные комплексы, содержащие все витамины группы В. Примером такого комплекса может быть комплекс Вита-В-плас (Корпорация Вита-Лайн) в состав которого входят все известные на данное время витамины группы В, включая такие важные витаминоподобные вещества как холин и инозитол. Доза Вита-В-плас составляет 1–2 таблетки в день на протяжении 4–8 недель, затем для коррекции рациона витаминами группы В, употребление Вита-В-плас следует продлить до 4–6 месяцев, уменьшив дозу до 2–3 таблеток в неделю.

Улучшает состояние центральной и нервной системы Лецитин, который является источником фосфатидилхолина, фосфатидилинозитола, фосфатидилинсерина – важных компонентов клеточных мембран клеток мозга и миелиновых волокон периферических нервов. Кроме того, положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных оказывают адаптогены, входящие в состав Натурального энергайзера, Тонус плюс. При развитии депрессивного синдрома рекомендованы аминокислоты Вита-Глицин, Вита-Триптофан и Цинк.

Болезнь, как комплекс стойких функциональных и органических нарушений, возникает в результате патологического гастро-эзофагального рефлюкса, который обусловлен длительным присутствием кислого желудочного содержимого и/или дуоденального содержимого в пищеводе и вызывающим воспалительные изменения слизистой облочки дистальной части пищевода. В отличие от физиологического гастроэзофагального рефлюкса, патологический рефлюкс характеризуется развитием рефлюкс-эзофагита, язв и стриктур пищевода, бронхиальной астмой, хронической пневмонией, и другими внепищеводными осложнениями. К осложнениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) относится и пищевод Баррета – появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, повышающее риск развития рака (аденокарциномы) пищевода.

В странах Западной Европы и США эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40 % людей постоянно испытывают изжогу – основной симптом гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Распространенность гастроэзофагальной рефлюксной болезни в России среди взрослого населения в зависимости от различных регионов составляет 40–60 %. Распространенность пищевода Баррета колеблется от 5 % до 30 %. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости раком пищевода, частота которого резко увеличена среди больных с пищеводом Баррета.

Причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хорошо изучены. Соляная кислота желудка выступает основным фактором развития клинических симптомов гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Следует помнить, что в месте перехода пищевода в желудок находится специальный сфинктер, который подобно двери открывается для поступления комочка пищи в желудок и закрывается после его попадания в полость желудка. Для нормального пищеварения желудок должен пищу перемешивать, передвигать сверху вниз и наоборот, подготовленные и измельченные комочки выдавливать в двенадцатиперстную кишку. Поэтому пищеварение в желудке происходит при закрытом сфинктере. Обязательным условием заброса содержимого из желудка в пищевод является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Частой причиной нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Как нам уже известно, у здорового человека периодически может возникать заброс кислоты из желудка в пищевод. Здоровая слизистая пищевода отлично справляется с такими забросами, путем быстрого сокращения и обратной отправки кислоты в желудок, а также благодаря свойствам пищеводной слизи и слюны нейтрализовать кислоту. При снижении тонуса пищевода, уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи кислота задерживается и повреждает слизистую, что в еще большей степени приводит к неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию содержимого желудка. Кроме соляной кислоты и пепсина в пищевод может забрасываться желчь, панкреатические ферменты, которые также разрушают слизистую, вызывая различные повреждения от незначительного воспаления до эрозий, язв. Указанным забросам способствует переполнение желудка пищей, нарушения его опорожнения, повышение внутрибрюшного давления при запорах, вздутии живота, беременности, ношении тугих поясов, ожирении. Среди других причин недостаточности нижнего пищеводного сфинктера отмечают склеродермию, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, спазмолитики, некоторые сердечные препараты, например, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин).