Если говорить о психопатии, то российские психиатры долго пользовались классификацией, созданной нашим выдающимся соотечественником Петром Борисовичем Ганнушкиным.
Она включала в себя психопатии астенического и психоастенического типа, шизоидную психопатию, циклоидную, параноидную, истерическую, возбудимую, аффективную, неустойчивую и т. д.
И подобных классификаций, описывающих бесконечное разнообразие психических расстройств, было создано превеликое множество. Нужен был большой практический опыт и годы работы в клинике, чтобы научиться усматривать в поведении пациента подобные «симптомокомплексы».
Именно этому «искусству» и учили будущих психиатров в медицинских вузах и психиатрических клиниках – из поколения в поколение.
То, что за всеми этими бесчисленными классификациями и симптомокомплексами кроется что-то действительное, что-то настоящее, какой-то фактический нейрофизиологический «зверь», сомнений у психиатров не было. Да и у вас бы, поверьте, не осталось, проведите вы достаточное время в психиатрическом стационаре.
Но почему люди заболевают психическими расстройствами – оставалось загадкой. Что заставляет психических больных чувствовать, действовать и думать тем или иным специфическим образом? Почему одни слышат голоса, другие не могут контролировать свои влечения, третьи навязчиво повторяют одни и те же действия, четвёртые теряют всякое желание жить?
Ответа, честно говоря, у психиатров не было. Было ощущение, что все эти «странности» наших пациентов, по большей части, врождённые (или как мы ещё говорим – конституциональные).
Предпринимались попытки подвести под это дело какую-то теоретическую базу – увидеть и определить «корни болезни».
Кто-то из исследователей упирал на детские комплексы, другие – на особенности воспитания. Многие считали, что дело в перенесённых инфекционных заболеваниях, трудных родах, последствиях черепно-мозговых травм и т. д. Кто-то считал, что всё дело исключительно в наследственности – мол, от осинки не родятся апельсинки (любимая, кстати сказать, поговорка многих психиатров). Но, к счастью, эти времена миновали – гадать «на гуще» симптомов больше нет никакой необходимости.
Благодаря возможностям современной медицинской техники[8] мы можем заглянуть внутрь живого мозга и увидеть, какие именно структуры задействованы при том или ином виде психических расстройств.
Недалёк тот час, когда медицинские компьютеры и вовсе оставят психиатров без работы – сами будут ставить пациентам диагнозы и назначать необходимое медикаментозное лечение.
После этого долгожданного инструментального «проникновения в мозг» чьи-то научные теории (гипотезы) развития психических расстройств стали находить подтверждение, а чьи-то, напротив, безвозвратно почили в бозе.
Но главное, стало понятно, что наша уникальность отнюдь не так уникальна, как нам кажется. Причудливая игра считанных, на самом деле, компонентов психики способна, как оказалось, создавать невероятное многообразие форм поведения – «психических феноменов».
Что же это за «считанные компоненты психики»?..
Благодаря целой череде научных открытий мы узнали о существовании различных паттернов нейронных сетей в нашем мозгу, которые обеспечивают тот или иной режим его работы – внимание, потребление информации, «блуждание».
Стараниями Роджера Сперри, Майкла Газзанига и других был открыт механизм работы «расщеплённого мозга», который наглядно продемонстрировал, что одно полушарие (правое) у нас безъязыкое, другое (левое), наоборот, болтает без умолку, а отношения между ними – своего рода игра в кошки-мышки.
Опыты Джакомо Риццолатти увенчались открытием «зеркальных нейронов», благодаря которым, как мы теперь знаем, наш мозг понимает чувства и намерения других людей. Больше того, исследования показали, что эффектом «зеркальности» обладают нейроны самых разных областей мозга.
А ещё выяснилось, что в нашей голове квартируют «другие люди», и что мы начинаем думать о них всякий раз, как только включается наша «дефолт-система мозга». Это открытие сделала исследовательская группа под руководством Маркуса Рейчела.
Причём, таких «других людей» в нашей голове не больше определённого количества, которое ограничивается «числом Данбара». Эти 150–230 наших «виртуальных друзей» – тех «других людей», о ком мы регулярно думаем, – и есть своего рода потолок наших социальных возможностей[9].
Об этих и других научных открытиях я уже рассказывал в книге «Чертоги разума» и, если вы её читали, то эти знания вам сейчас пригодятся. Мы попробуем понять, каким образом взаимодействие всех этих психических систем и механизмов мозга создаёт нашу отнюдь не уникальную уникальность.
Поиск вслепую
Вся проблема этого мира в том, что дураки и фанатики всегда уверены в себе, а умные люди полны сомнений.
Сделаю небольшой экскурс в историю исследования, которое привело к результатам, лежащим в основе всей этой книги.
Началось оно больше двадцати пяти лет назад в клинике психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а затем продолжилось в Клинике неврозов им. академика И. П. Павлова.
В качестве психотерапевта мне нужно было работать как с тяжёлой психической патологией, так и с достаточно простыми невротическими реакциями. При этом, должность у меня была психотерапевтическая, а потому и методы, которыми я мог пользоваться, соответствующие – психотерапевтические техники.
То есть, задача была, прямо скажем, нетривиальной: нужно было найти какое-то особое ви́дение всего спектра психических расстройств, которое бы позволило добиваться результата – хоть с пациентами, страдающими маниакально-депрессивным психозом, хоть у пациентов с обычной вегето-сосудистой дистонией.
Проще, конечно, было реконструировать реальность психотиков (пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами), как делают это врачи-психиатры – ставим диагноз и назначаем лекарства; невротиков же, напротив, анализировать при помощи известных психологических теорий.
Но мне подобное двурушничество показалось абсурдным: тут ты психиатр «старой закалки», а тут – какой-то, извините, «мечтательный психоаналитик».
Поразмыслив над этим, я рассудил следующим образом: раз уж я, в любом случае, имею дело с человеческим мозгом (пусть и находящимся в разных состояниях), то и опираться следует на нейрофизиологию.
В результате и психотерапевтические техники мне тоже пришлось переосмыслить: не рассматривать их в рамках тех парадигм, в которых они когда-то возникли (психоанализ, например, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия и т. д.), а попытаться понять, благодаря чему они эффективны на нейрофизиологическом уровне.
В конце концов, если психотерапевтическая техника работает, то очевидно, что она ухватывает какие-то фактические нейрофизиологические процессы и воздействует на них. Но на какие именно и как? Это и предстояло выяснить.
Если бы я действовал как психиатр, то в моём арсенале были бы, прежде всего, лекарственные препараты. Причём, выбор их, на самом деле, не такой уж и большой (за множеством названий скрывается лишь несколько типов лекарственных веществ). Поэтому, кстати, и диагностика бесчисленных нюансов психических расстройств имеет для психиатра скорее теоретическое значение, нежели какой-то практический смысл.
Если вы, будучи психиатром, правильно определили уровень психического расстройства (где оно находится на оси того самого континуума психических состояний), то вы уже, по большому счёту, знаете, препарат какой фармакологической группы нужно данному пациенту назначить – нейролептик, антидепрессант или транквилизатор.
Психиатры любят пациентов, страдающих тяжёлой психической патологией, потому что алгоритм действий в этом случае предельно прост и понятен, а эффективность препаратов достаточно высокая.
Но вот при расстройствах пограничного спектра лекарства не особо работают. Да, любой симптом можно таблетками приглушить, но изжить его таким образом нельзя. Вот психиатры и бегают от невротиков как от огня.
Если же психиатры, всё-таки, и углубляются в свои диагностические дебри, то лишь для того, чтобы дать вам более точный прогноз развития болезни. Действительно, качественная психиатрическая диагностика обладает хорошей прогностической силой. Но, с другой стороны, какой в этом толк, если повлиять на динамику заболевания психиатр всё равно не в силах?
Психотерапевты же находятся в принципиально иной ситуации. Им и такие предсказания чрезвычайно важны – иначе как понять, к чему пациента подготовить, какими ресурсами его оснастить и где соломку подстелить?
Но ещё важнее для психотерапевта – понять, каким образом то или иное психическое состояние в мозгу пациента формируется, то есть саму его внутреннюю механику, чтобы как раз на неё и оказать воздействие. В этом и состоит особенность психотерапевтической диагностики.
Психиатр борется со следствиями, бьёт по симптомам болезни из своей фармакологической пушки. Психологи недавнего прошлого, не понимая фактических механизмов работы мозга, пытались найти в нашей психике тайных «демонов», ответственных за возникновение тех или иных симптомов, – «комплексы», «вытеснения», «автоматические мысли» и т. д.
И то, и другое, понятное дело, работает не очень.
Вот почему, создавая свою «системную поведенческую психотерапию», я шёл от фактических психических состояний пациентов, искал их нейрофизиологические корреляты, а не просто следовал за формальными психиатрическими диагнозами или абстрактными психологическими гипотезами.
Не просто пациент и его болезнь, но и сами его состояния нуждаются в диагностическом исследовании – таким был подход.
Нам лишь кажется, что тревога – это тревога, а сниженное настроение – это сниженное настроение. На самом деле, они разные и эта разница открывается через анализ динамических стереотипов (по И. П. Павлову), патологических доминант (по А. А. Ухтомскому), отношений знаков и значений (по Л. С. Выготскому) и т. д.
Если вы в этом разберётесь, то нейрофизиологическая наука предложит вам и средства купирования данных состояний, а также у вас появится возможность влиять на поведение пациента, осуществляя, грубо говоря, перестройку и наладку связей в его головном мозгу.
То есть, следуя этим путём, мы можем понять, где мы, так сказать, находимся, с чем мы имеем дело, и как мы можем на это дело повлиять.
Звучит гладко, но таким образом мы можем разобраться лишь с одним уровнем проблемы – с самим симптомом. То есть, этого достаточно, чтобы купировать, скажем, страх публичных выступлений, побороть навязчивости или, например, неврастеническую раздражительность.
Но почему эти симптомы вообще возникли?
Если вы не учитываете природу соответствующих психических расстройств – и вот тут-то как раз очень важен психиатрический опыт, – у вас есть все шансы с размаху сесть в лужу.
Чем тревога при такой-то форме психопатии отличается от тревоги при другой форме психопатии, или, например, при неврозе – таком или сяком?
Это важное дополнение позволило чуть видоизменять психотерапевтическую тактику и увидеть, в каких ситуациях определённые психотерапевтические техники дают желаемый результат, а в каких – нет, не работают.
Если человек, например, совершенно безразличен к чувствам окружающих – так уж он устроен – то какой смысл объяснять ему, например, почему его поступки заставляют этих самых окружающих страдать? Он этого просто не поймёт, а потому психотерапевт должен действовать как-то иначе.
Или, допустим, человек гипертревожен и не потому, что боится чего-то конкретного, а просто склад его психики такой – генетически, биологически, эндогенно тревожный.
Бессмысленно объяснять ему: «То, чего ты испугался, не представляет угрозы». Даже если у вас это получится, он через час, а то и двадцать минут, уже будет тревожиться по другому поводу, а вам придётся заряжать ружьё и начинать всё сначала.
Короче говоря, моё исследование началось с традиционного – сугубо психиатрического – взгляда на психические болезни. Затем оно превратилось в исследование нейрофизиологии соответствующих психических состояний и создание способов их коррекции. И наконец, завершилось обнаружением базовых психических потребностей, лежащих в основе нашего с вами поведения.
Именно эти базовые потребности, как выяснилось, и являются почвой для формирования симптомов, ответственны за их многообразие, а также побуждают их постоянно «возвращаться» (по крайней мере, до тех пор, пока соответствующие потребности, их порождающие, не будут должным образом удовлетворены)[10].
Проще говоря, все психические расстройства, с которыми имеет дело врач-психотерапевт, порождены дефектом одной из трёх базовых потребностей, связанных с безопасностью, социальностью и половым инстинктом.
Специфичность мозгов
Всегда лучше сохраняется в тайне то, о чём все догадываются.
В своё время, именно в стенах нашей Клиники неврозов, которая затем получила его имя, Иван Петрович Павлов проводил свои знаменитые «Клинические павловские среды».
Уже будучи нобелевским лауреатом, академиком, учёным, увенчанным мировой славой, Иван Петрович занялся исследованием психических расстройств.
В нашей клинике ему представляли пациентов, а он пытался объяснить их состояния, основываясь на своей теории «высшей нервной деятельности».
Результатом этой грандиозной работы стала простая и изящная схема, определяющая два ключевых психологических типа, с которыми мы действительно имеем дело в своей психотерапевтической практике:
• шизоиды (которых Иван Петрович ещё называл «мыслительным типом»)
• и истерики (которых он также назвал «художественным типом»).
И в том, и в другом случае наблюдается, как считал Иван Петрович, своего рода рассогласование в работе корковых отделов головного мозга и его подкорковых структур – таламуса, гипоталамуса, среднего мозга и т. д.
Причём, у «мыслителей» верх берёт кора, а у «художников» – подкорка.
«Мыслители» словно бы оторваны от действительности, им куда комфортнее пребывать в своих размышлениях. Они ведут себя так, словно бы мир вокруг них может остановиться и подождать, пока они что-нибудь придумают, решат, сообразят, сделают какое-то умозаключение и т. д.
Но мир, как известно, ждать никого не будет. И если бы в дикой природе какое-то животное выкинуло подобный фокус, то его бы быстро превратили в завтрак, обед или ужин.
Так что инстинкт самосохранения у представителей этого психологического типа словно бы спит, им как будто бы наплевать на возможные опасности. А точнее говоря, они их просто не замечают.
Это не значит, что «мыслители» не тревожатся и не переживают. Ещё как тревожатся! Вопрос – из-за чего?
Как правило, они создают в своей голове какую-то интеллектуальную конструкцию чрезвычайной сложности и ужасно нервничают по её поводу. То есть, не из-за того, что вокруг них масса реальных рисков, а по надуманным поводам. Реальные же угрозы не вызывают в «мыслителях» отклика, они им будто бы и неведомы вовсе.
По этой причине другие люди часто абсолютно не понимают, в чём причина переживаний человека с таким вот странным типом психической организации: он, на их взгляд, психует там, где «всё хорошо», «на ровном месте», а там, где реально «всё плохо», «страшно» и «опасно», – он спокоен как танк, по зитивен и видел всех в гробу в белых атласных тапках.
С «художниками» дело обстоит иначе, но не наоборот. По И. П. Павлову, у представителей этого психологического типа над рассудочной корой доминируют весьма эмоциональные подкорковые структуры.