Правда, круг подозреваемых в этом случае очень широк, но зато в нем явно выделяется главный – медицина. Напрашивается подозрение, будто медики сами придумали это расстройство, чтобы повысить собственный авторитет и получить новую группу пациентов. Однако здесь же обнаруживаются и убедительные доказательства невиновности. Во второй половине XIX века основной тенденцией медицины была локализация болезней. Учение о неврастении шло вразрез с этой тенденцией. Оно появилось после провала локализующей «спинальной ирритации» и с самого начала исключало мысль о том, что нервная слабость имеет в организме постоянную привязку. На вопрос Вирхова: “Ubi est morbus?” (где сидит болезнь?) оно ответа не давало. И далее: победное шествие теории неврастении совпало с триумфом бактериологии – именно эта сфера науки олицетворяла тогда прогресс медицины. Научный успех в то время означал возможность продемонстрировать причину болезни под микроскопом. А диффузная этиология Бирда была в этом смысле очень неудобной. Громоздкость и невнятность теории неврастении – самый убедительный аргумент в пользу ее реалистичности. Неврастения была настолько реальна и навязчива, что медикам пришлось принять как данность то, что вовсе не вязалось с основными научными трендами того времени.
В отношении неврастении было немало злопыхательств – устных, видимо, еще больше, чем письменных. Наиболее резко нападал на нее вюрцбургский невролог Конрад Ригер, называвший неврастению «подушкой для ленивых диагностов». Но Ригер, известный тем, что в 1900 году развязал дискуссию о значимости кастрации, принизив значение гениталий для формирования мужского характера, остался в аутсайдерах. Мёбиус, тщательнейшим образом разбирая доводы Ригера, опирался на собственный опыт жизни в Лейпциге – оживленном городе, число жителей в котором между 1871 и 1914 годами выросло со 100 тысяч до 625 тысяч, и сравнивал его с Вюрцбургом: «Вероятно, покой старого епископского города виноват в том, что Р. редко встречает тех больных, которых мы обычно называем “слабонервными”». Психиатр из Грейфсвальда Рудольф Арндт не жаловал неврастению: «Это что-то вроде горшка […], в который без разбора накидали самые разные симптомы, которые прежде приписывали другим неврозам, и различные состояния, не поддающиеся международной классификации» (см. примеч. 8), и тем не менее написал о ней целую книгу и несколько статей.
Сатира 1911 года описывает пьяницу по имени Шарль Нульпе, который упорствует в том, что его периодическое недомогание не простое похмелье, а «настоящая, вполне современная неврастения», и ему необходим курс щедрого санаторного лечения. В поисках самого модного он, на свою беду, направляется в клинику к натуропатам, переживает там разнообразные неудобства, вызывающие у него «подозрительное раздражение», и в конце концов гибнет в отчаянной борьбе с аппаратом Цандера – последним писком тогдашней моды. Смеяться над неврастенией легко – даже сегодня, занимаясь этой темой, не всегда удается сохранить серьезность. Тем более удивительно, что теория неврастении продержалась в Германии несколько десятков лет. Даже если кто-то из немецких медиков и смотрел на Бирда сверху вниз, то все равно использовал его теорию в своей работе (см. примеч. 9).
Учение о неврастении пришло не из медицинской теории, а из врачебной практики. Тем не менее оно мало способствовало укреплению авторитета врача. Его общий концепт больше соответствовал натуропатии, чем научной медицине: расстройство не поддавалось местному лечению или специфическим методам, а требовало регенерации человека в целом. И если главную его причину искали в современной цивилизации, то лучшим способом лечения было возвращение к природе. «Болезни цивилизации» – неважно, реальные или мнимые – были излюбленным объектом натуропатов. В 1908 году руководитель одного из «курортных заведений для нервнобольных» предупреждал, что ни в одной другой медицинской сфере так не распространено шарлатанство, как в лечении нервных болезней. Невропатология была в то время важнейшим полем битвы между профессиональной и любительской медициной. И лобовые атаки в этой битве профессиональным медикам помогали мало.
Отто Бинсвангер с некоторой обидой просвещал своих студентов, что «при лечении неврастеников они будут постоянно сталкиваться с неистребимостью шарлатанства». Его вывод: «физиотерапевтические методы лечения» должны стать «общим достоянием всех врачей». Только если врачи сами овладеют всеми теми методами, которые применяют натуропаты, они смогут сохранить конкурентоспособность в лечении неврастеников. Вильгельм Гис в 1908 году заметил, что «только после того как нервозность стала общенародной болезнью», «методы натуропатии обрели главнейшее из требуемых показаний, а вместе с ним и соответствующее опыту признание». От имени неврастении и народа можно было атаковать авторитет медицины.
«Склонность к физиотерапевтическим средствам в лечении неврастении отвечает потребностям народной души», – утверждал в 1905 году последователь Кнейпа Баумгартен. Он же отмечал, что стал очевидцем бурной демократизации медицины: «Народ победоносно прорвал барьер тщательно оберегаемой сдержанности врачей. Поскольку его не хотели учить, он стал учиться сам – так, как у него получалось» (см. примеч. 10).
Даже сам Мёбиус, не заботясь о чести мундира, открыто признал, что в лечении невротиков «шарлатаны» добивались «не меньших успехов, чем ученые». Герман Оппенгейм в своем «Учебнике о нервных болезнях», в каждом новом переиздании игнорируя все терапевтические рекомендации, завершал главу о неврастении настойчивым предупреждением: «Берегись излишеств в лечении. […] Мне известны случаи, когда больной, впустую пройдя несколько курсов лечения, в конце концов отказывался от всякого лечения, возвращался к нормальному образу жизни и выздоравливал: он “наконец был исцелен живительным бальзамом всеисцеляющей природы”». В своей вере в природные силы Оппенгейм здесь превосходит самого Кнейпа, который все же дополнял действие природы водными процедурами (см. примеч. 11).
Почему медицина делала столько уступок «шарлатанам»? Конечно, не по доброй воле. Ее принуждали к этому нехватка эффективных методов лечения, неудовлетворенность нервнобольных и нередкая успешность натуропатов. Если соглашаться с тем, что конец XIX века был этапом победного шествия лабораторной медицины, удивительно, до какой степени ученые доктора чувствовали угрозу для себя со стороны «природных» целителей. Однако на самом деле около 1900 года многие ожидали скорой победы натуропатии. «Ницше и Кнейп, Вёрисхофен и Байройт» – символы нашего времени, как говорилось в одном ироническом стишке. Тема «Природа и медицина в борьбе за господство» была типичной для доклада в клубах ученых. Напрасно настаивали на восстановлении отмененного в 1869 году запрета на шарлатанство. Натуропатам симпатизировали все – от Бисмарка до социал-демократов. Общества натуропатов возникали как грибы после дождя, особенно после 1880 года. В 1913 году их было уже 885, и входило в них 148 336 человек. Немецкий историк Клаудиа Хюркамп говорит о настоящем «массовом движении». Поддержали натуропатов и страховые медицинские организации, так как те помогали им придержать рост расходов на лекарства. Врачебное сообщество Германии чувствовало, что «его авторитет в обществе неуклонно падает». В такой ситуации все больше врачей присоединялись к движению натуропатов, что снижало влияние врачей-любителей в этой сфере (см. примеч. 12). Методы натуропатии постепенно завоевывали позиции и внутри профессиональной медицины. Неврастеники играли в этом процессе ведущую роль.
Немецкий историк медицины Альфонс Лабиш недавно представил теорию, что модерный Homo hygienicus появился в конце XIX века как плод господства бактериологии. Однако примерно в 1900 году претензии бактериологов на господство оказались под угрозой. «Немало представителей» бактериологической школы «столь же стерильны от любых творческих идей, как их любимые питательные среды», – издевался социал-гигиенист Адольф Готштайн в 1903 году. Роберт Кох, в 1882 году открывший туберкулезную палочку и взошедший на вершину славы как национальный герой, уже в 1891 году потерпел громкое фиаско. «Упоение туберкулезными прививками» оставило по себе недобрую память как «психологическая эпидемия». Общественность осознала, что нет прямого пути от этиологии к терапии и что даже самые яркие открытия в патологии далеко не сразу могут помочь пациенту. Как и прежде, врачи видели себя в сильнейшей зависимости от целительных сил природы. В 1890-е годы в рядах врачебного сообщества растет самокритика, возникает ощущение, что в стремлении к локализации болезни врач теряет из поля зрения больного как единое целое. Если сравнить медицину того времени с более поздними тенденциями, заметно «невероятное психотерапевтическое возрождение», «вторичное открытие души» (см. примеч. 13).
Еще одна причина, по которой медики симпатизировали натуропатам, – отвращение к таблеточной медицине с ее агрессивной рекламой и такими средствами, как «антиневрастин». Процесс, опускавший множество врачей до уровня мелкой обслуги фармацевтической промышленности, в то время еще только-только начинался. На рубеже XIX–XX веков медикаментозная терапия далеко не всем казалась чем-то особо актуальным, скорее, она воспринималась как пережиток древнего знахарства, особенно если речь шла не о природных веществах с общеизвестным действием, а о неких «тайных средствах». «Пилюли, горчичники, мази, микстуры – у наших дедов нет иной рецептуры» – пели в медицинской песне 1874 года (см. примеч. 14). Гигиенист Адрье Пруст, отец нервного Марселя Пруста, писал в предисловии к «Гигиене неврастеника» (1897), что он не побоится сказать: неврастеникам лекарства в целом больше навредили, нежели помогли, причем до такой степени, что надо бы задать вопрос, «кем являются неврастеники для медицины – должниками или жертвами». Учение о неврастении не чуждо докторской самокритики. Оно развивалось в атмосфере, свободной от догматики и открытой для использования природных методов.
В то же время стали осознаваться неприятные последствия узкой специализации. Отто Бинсвангер в книге о неврастении гневно обрушивается на гинекологов, которые при любых сексуальных проблемах у женщин с жадностью мономана исследуют исключительно влагалище. «Специализация в самом скверном смысле слова, т. е. исключительно изучение “своего” органа, – писал он, – приводит к неслыханным, просто возмутительным случаям». Иные невропатологи видели в своей науке наследие традиционной общей медицины: невропатолог, по их мнению, – «прирожденный противник всех этих желудочных, кишечных и почечных специалистов». Роберт Гаупп в 1907 году на собрании вюртембергской ассоциации врачей обвинил и саму неврологию в прогрессирующей слепоте: «мы, неврологи также несем свою часть вины», если невротик оказывается в конце концов в руках «шарлатанов», потому что средствами одной лишь неврологии помочь ему нельзя. По его словам, нужно «иметь мужество» видеть вещи «такими, какие они есть», «слишком сильная вера в авторитет вредит не только больному, но и […] престижу нашей науки». Учение о нервозности способствовало налаживанию отношений между учеными и практиками, специалистами и генералистами. Выступление Гауппа содержало комплимент врачам-практикам и вызвало «шквал благодарных аплодисментов» (см. примеч. 15).
Понятие «неврастения» исходило из кругов неврологов. Критика же его в типичных случаях звучала из уст психиатров. Когда Огюст Форель в 1908 году на собрании кружка швейцарских психиатров раскритиковал «модное невнятное понятие “неврастения”», он тем самым напал на всю «так называемую современную неврологию», которая, «полностью игнорируя научный прогресс», хочет «оторваться от психиатрии» (см. примеч. 16).
Явственней, чем в Германии, стратегический расчет в теории неврастении проявился в США. В 1870-х годах там разгорелся открытый конфликт между неврологами и психиатрами, в ходе которого неврология пошла в атаку как новая и активно развивающаяся профессия. В 1881–1882 годах между представителями двух специальностей произошла нашумевшая битва по вопросу вменяемости убийцы президента Гарфилда. Бирд также проявил себя достойным защитником компетентности новой науки (см. примеч. 17). Его теория была вполне пригодна для того, чтобы увеличить клиентуру неврологов и отнести к их компетенции целую серию расстройств, даже если это и не имело никакой ценности для науки. Чтобы исключить притязания психиатров, нужно было четко отличать неврастению от тяжелых психических заболеваний, что, как оказалось, вполне соответствовало реальному положению дел.
В Германии интерес к разграничению неврологии и психиатрии был не столь заметным: обе дисциплины состояли в тесной связи. Со времен Гризингера этот альянс считался специфической «берлинской традицией». Все – от прусского правительства до практикующих врачей – сходились во мнении, что разделение психиатрии и неврологии, в принципе, неразумно. Настоящий синтез обеих дисциплин не получался, для этого у них было слишком различное происхождение. Конфликты между ними происходили и в Германии (см. примеч. 18), однако здесь граница между ними была открыта, и немецкая наука от этого только выиграла.
Изначально между психиатрией и неврологией существовала экзистенциальная пропасть, обусловленная их происхождением. Психиатрия как гуманитарный проект была порождена философией, а на практике осуществлялась администрацией психиатрических лечебниц. Неврология, напротив, формировалась как часть терапевтической медицины. Правда, оставаться там она не захотела. В конце XIX века тенденции в психиатрии и неврологии были в некотором отношении противоположны. Психиатрия пыталась вырваться из своей вечной изоляции внутри медицинской науки. Неврология, напротив, боролась за свою самостоятельность и самобытность. Психиатры существовали в основном в рамках сложившейся безотрадной практики, неврологам только предстояло создать и обустроить собственное практическое поле. Они хотели обрести свободу от психиатрии, которую в то время цинично называли «учением о неизлечимых болезнях». Правда, и новое отдельное поле неврологии было не самым радостным, молодому Гельпаху оно даже казалось ужасающе «безнадежным». Большая часть научных успехов неврологии не имела терапевтической ценности. Даже сейчас неврология считается классическим примером науки, которая пусть и совершает одно занимательное открытие за другим, но в итоге бросает врача у постели больного на произвол судьбы. В 1890-х годах Гельпах писал, что неврастеники хотя и служат «хлебом насущным» для невролога, однако же тот в процессе своего образования не обучается ничему полезному для них. В 1891 году стал выходить «Немецкий неврологический журнал», и Вильгельм Эрб первый номер начал статьей со взгляда в прошлое, обратив внимание на «огромные» успехи последних десятилетий (см. примеч. 19). Однако на деле неврологическая практика была весьма далека от триумфальных настроений.
В кругах психиатров недовольства было еще больше. Да, психиатры имели твердые и надежные позиции как руководители множества представительных клиник для душевнобольных, а также в качестве экспертов в уголовных делах и в делах о лишении дееспособности. Однако ни в медицине, ни в обществе они не пользовались хорошей репутацией. Былой «психиатрический хилиазм» – надежда на то, что в обозримом времени они смогут излечивать «безумцев», – угас. Психбольницы снова несли на себе печать безнадежности. Пришлось признать, что если психиатры и могли что-то излечить, то только легкие психические расстройства. Эмиль Крепелин жаловался, что «непрерывное общение с душевнобольными», «безнадежность врачебной деятельности, наконец, невнятность и недостаточность наших научных познаний» доводят впечатлительных психиатров до «постоянной нервозности». Гаупп в 1903 году заметил, что «парализующая покорность», распространенная в психиатрии, влечет за собой «бегство в дружелюбную соседнюю область неврологии».
Пациенты-неврастеники приносили долгожданный опыт успеха. Однако некоторых психиатров понятие «неврастения» смущало, и они подчеркивали, что мнимые «нервнобольные» на самом деле душевнобольные. В этом пункте резких возражений не поступало даже от неврологов. Крепелин, отвечавший за международный профессиональный вокабуляр, с 5-го издания своего учебника по психиатрии (1896) отказался от понятия «неврастения» как обозначения самостоятельного расстройства. Но и он не выступал открыто против концепта как такового (см. примеч. 20).
Книги о нервозности и неврастении, написанные неврологами, часто начинаются с анатомии нервной системы. Воспринимая эти главы буквально, можно легко поверить в неврологический фундамент теории неврастении. Эдвард Шортер, описывая историю изучения нервов, датирует 1870 годом закат рефлекторной парадигмы и восхождение парадигмы центральной нервной системы. В этой смене парадигм он видит научные истоки последовавшего развития невропатологии (см. примеч. 21). Однако представление о линейной смене парадигм существенно переоценивает упорядоченность вещей и управляемость науки. При желании можно расставить акценты с точностью до наоборот: представление о всеохватной нервной системе возникло в XVIII столетии, в следующем веке новым было открытие вегетативной нервной системы, а затем и нервных клеток – «нейронов». Но ни то, ни другое не задавало доминирующей парадигмы.