Другим методом выявления скрытой ИБС являются пробы с физической нагрузкой, с регистрацией ЭКГ. Одним из пионеров нагрузочных тестов для выявления скрытой ишемии миокарда методом ЭКГ был A. Master (1934), предложивший для этого двухступенчатую лестничную пробу. Подробные описания современных нагрузочных тестов на бегущей дорожке (тредмиле) даны R. Bruce (1971), J. Detry (1972), M. Cooper (1975), M. Ellestad (1978). Функциональной оценке коронарного кровотока и нагрузочным тестам была посвящена книга Б. М. Липовецкого «Функциональная оценка коронарного кровотока у человека» (1985).
Под наблюдением врачей, при наличии всех возможностей для осуществления (в случае необходимости) интенсивной терапии и реанимации можно проводить субмаксимальные физические нагрузки на тредмиле или велоэргометре (при отсутствии противопоказаний). Конечно, такие нагрузочные пробы обладают более высокой чувствительностью в отношении выявления скрытых форм ИБС, чем регистрация ЭКГ в покое или даже в условиях обычной деятельности пациента. Самое частое и доказательное проявление скрытой ИБС – появление горизонтальной депрессии сегмента ST в одном или нескольких отведениях ЭКГ на 1 мм и более, особенно в сочетании с ангинозными болями или их эквивалентом. В ряде случаев ишемическая реакция пациента на физическую нагрузку ограничивается только болями или только изменениями ЭКГ, что требует более тщательной (комплексной) оценки или уточнений, особенно в случаях, когда ЭКГ не меняется.
Из других неинвазивных методов оценки коронарного кровообращения в хорошо оснащенных медицинских учреждениях используют сцинтиграфию сердца на гамма-камере с помощью таких радиофармацевтических препаратов, как 201-таллий или 99-технеций (Berman D. [et al.], 1987; Крамер А. А., 1984; Виноградов А. В.
[и др.], 1985).
Хлорид таллия легко проникает в здоровый миокард, но не проходит в зоны с плохой перфузией. В условиях пробы с физической нагрузкой при скрытой ИБС могут появиться ишемические зоны, которые идентифицируются как «холодные» очаги.
Пирофосфат технеция обладает противоположными свойствами; он проникает только в ишемизированные участки миокарда или в поврежденные клетки (в зону инфаркта), т. е. указывает на «горячие очаги».
С учетом широкого распространения скрытых и безболевых форм ИБС, при которых существует угроза внезапной сердечной смерти, в будущем получат более широкое распространение другие радиоизотопные методы обследования, например метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) сердца. Известно, что ишемия миокарда в первую очередь отражается на метаболизме: нарастает скорость гликолиза, увеличивается продукция лактата, активизируется окисление жирных кислот (Вахляева С. Н. [и др.], 2004). С помощью меченной по фтору (18-F) дезоксиглюкозы определяют локальное потребление глюкозы миокардом. Это один из критериев, по которому можно идентифицировать наличие ишемической зоны в сердечной мышце. Для оценки регионарного кровотока в миокарде могут быть использованы и другие изотопы – 82-рубидий, 13-азот. Все же радиоиндикаторы для выявления ишемических зон в миокарде до сих пор используют сравнительно редко из-за дороговизны этих методов и сложности необходимой аппаратуры.
Гораздо чаще для этой цели применяют эхокардиографию (ЭХОКГ) после пробы с физической нагрузкой (стресс-тест). С 80-х гг. ХХ в. появились работы, где показано, что регионарная ишемия миокарда приводит к нарушениям кардиодинамики, к асинергии миокарда в соответствующей зоне сердца (Distante A. [et al.], 1983; Sasaki H. [et al.], 1986). Феномен сегментарной асинергии миокарда – один из самых ранних признаков ишемии (не считая нарушений метаболизма).
В работе Б. М. Липовецкого [и др.] (1991) было установлено появление сегментарной гипокинезии миокарда в условиях велоэргометрии у лиц с гиперлипидемией без клинических проявлений ИБС. Надо полагать, что это были лица, у которых уже начал развиваться атеросклероз коронарных артерий, но ИБС была в скрытой фазе. М. Н. Прокудина [и др.] (2004) обследовали методом ЭХОКГ после велоэргометрии группу больных, имеющих высокий риск ИБС. У 21,5 % обследованных было обнаружено нарушение регионарной сократимости миокарда при отсутствии ангинозных болей и изменений ЭКГ.
Таким образом, есть все основания считать, что сегментарные нарушения кардиодинамики (гипокинезия миокарда) – один из наиболее ранних и доказательных признаков транзиторной ишемии миокарда.
По данным Фремингемского исследования, первым проявлением ИБС у мужчин в 52,2 % является острый инфаркт миокарда, в 40,7 % – стенокардия напряжения, в 5,8 % – внезапная смерть, в 1,3 % – острая коронарная недостаточность. Однако такой порядок первых проявлений ИБС встречается отнюдь не во всех регионах мира. В первую очередь это касается внезапной сердечной смерти, которая по данным многих работ гораздо чаще является первым (и последним) проявлением ИБС у мужчин по разным данным в 25 – 40 %.
У женщин первое место в качестве самого частого проявления ИБС занимает стенокардия. По материалам Фремингемского исследования ангинозные боли у женщин являются «дебютом» ИБС в 56,5 %.
2.3. Острые формы ишемической болезни сердца
Острый коронарный синдром. Типичное клиническое проявление острой ИБС – острая коронарная недостаточность или острый коронарный синдром – не что иное, как давно описанный status anginosus: интенсивные боли в груди с широкой иррадиацией, затянувшиеся на длительное время (полчаса и более). Боли в этих случаях плохо снимаются нитроглицерином и другими нитратами и сопровождаются рядом вегетососудистых расстройств: потливостью, тошнотой, рвотой, возбуждением, подъемом или падением артериального давления. Описанный клинический синдром, по существу, ничем не отличается от «дебюта» острого инфаркта миокарда, за исключением того, что при этом нет ЭКГ-доказательств трансмурального инфаркта, т. е. зубцов Q. Впрочем, подъем или депрессия сегмента ST при этом возникает очень часто, так что на первом этапе наблюдения диагноз острого непроникающего инфаркта миокарда (инфаркта без Q) в этих случаях отвергнуть невозможно.
Удивительно точно и ярко такой сердечный приступ описан А. И. Куприным в рассказе «В цирке»: «Было уже темно, когда Арбузов вдруг вскочил и сел на кровать, охваченный чувством дикого ужаса и нестерпимой физической тоски, которая начиналась от сердца, наполняла всю грудь, поднималась до горла и сжимала его. Легким не хватало воздуха, что-то изнутри мешало ему выйти. Арбузов судорожно раскрывал рот, стараясь выдохнуть, но не умел, не мог этого сделать и задыхался. Смерть идет – мелькнуло у него в голове».
В большинстве случаев такой сердечный приступ завершается острым инфарктом миокарда. Если с приступом удалось справиться и он не закончился острым инфарктом миокарда, а ЭКГ уже на следующий день возвращается к исходной картине и не наступает последующего подъема температуры, повышения содержания сывороточных трансаминаз и тропонина, – можно диагностировать острый коронарный синдром. Для окончательного решения вопроса необходимо проследить за динамикой ЭКГ в течение нескольких дней.
В сомнительных случаях, когда трудно решить, состоялся ли непроникающий острый инфаркт миокарда, врач становится на позиции «гипердиагностики» (т. е. ставится диагноз острый инфаркт миокарда), что важно для дальнейшего режима и лекарственной терапии.
При остром коронарном синдроме, как и в остром периоде инфаркта миокарда, все мероприятия направляются на купирование болевого синдрома, на ликвидацию коронарного ангиоспазма и на антикоагулянтную терапию, в частности, проводятся мероприятия, направленные на повышение фибринолиза в надежде предотвратить тромбообразование или устранить свежеобразованный тромб. При необходимости нормализуют АД, ведут активную борьбу с кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью, стремятся восстановить правильный сердечный ритм.
Внезапная сердечная смерть. Одним из исходов острой коронарной недостаточности является внезапная сердечная смерть. В этих случаях такое определение подразумевает смерть, наступившую в течение часа с момента первых проявлений болезни (Лаун Б., 1980; Sudden cardiac death, 1985). Как правило, при таком определении этого диагноза не ставится дополнительное условие – отсутствие указаний на сердечное заболевание в прошлом. Строго говоря, в категорию внезапно умерших надо было бы включать именно такие случаи летальных исходов. В большинстве работ это условие не оговаривается; период же времени от первых проявлений дискомфорта до момента смерти, как нам представляется, может быть расширен до 24 ч (Липовецкий Б. М., 1992).
В большинстве случаев механизм танатогенеза при внезапной сердечной смерти связан с острой коронарной недостаточностью (на фоне коронарного атеросклероза) и остро наступившими серьезными нарушениями сердечного ритма – фибрилляцией желудочков (Мазур Н. А., 1989). По данным «Карманного руководства Европейского общества кардиологии по профилактике внезапной сердечной смерти» (2003), фибрилляция желудочков при внезапной сердечной смерти, связанной с ИБС, констатируется в 75 – 80 % случаев.
На рис. 1 представлены два фрагмента ЭКГ больной 46 лет (из реанимационного отделения Покровской больницы) с картиной трепетания желудочков, обычно предшествующей фибрилляции желудочков. Первый фрагмент – ЭКГ в отведениях от конечностей: синусовый ритм, на фоне которого зарегистрирована одна, рано возникшая экстрасистола (типа R на T), а также ишемическая депрессия сегмента ST во II–III–aVF отведениях. При переключении на грудные отведения (второй фрагмент ЭКГ) возникла картина трепетания желудочков с частотой сердечных сокращений (ЧСС) около 200 уд/мин. Желудочковые комплексы следуют друг за другом почти без интервала, зубцы QRS и волны Т сливаются в единый комплекс. Эти характерные особенности трепетания желудочков именно так описываются в в cпециальном руководстве по ЭКГ М. С. Кушаковского и Н. Б. Журавлевой (1981). Трепетание желудочков надо рассматривать как переходную форму аритмии, за которой следует фибрилляция желудочков. В этих случаях трепетание сменяется крупноволновой фибрилляцией, затем мелковолновой фибрилляцией, после которой наступает остановка сердца. Чем раньше удается провести дефибрилляцию и другие реанимационные мероприятия, тем больше шансов на восстановление правильного ритма. В материалах Фремингемского исследования (Kannel W., Thomas H., 1982) было установлено, что в группе взрослого населения (5000 человек), за которой велось наблюдение в течение 26 лет, внезапная сердечная смерть диагностирована у 150 человек (в том числе у 131 мужчины). При этом у 60 % из этого числа симптомы ИБС при жизни отсутствовали. По данным B. Lown [et al.] (1980), внезапная сердечная смерть как первое проявление болезни встречается в половине всех новых случаев ИБС. В большинстве работ под внезапной сердечной смертью подразумевают быстро наступивший летальный исход у больных ИБС, который не ожидался, так как не было постепенного нарастающего ухудшения состояния больного. Впрочем, в одной из недавно опубликованных работ (Кулешова Э. В. [и др.], 2005) анализ историй болезни внезапно умерших показал, что в 44,4 % случаев внезапной сердечной смерти у больных, страдавших ИБС, в течение последнего периода жизни (от 2 до 6 недель) все же отмечалось нарастание признаков коронарной недостаточности. Очевидно, в связи с этим авторы озаглавили свою работу: «Всегда ли внезапна внезапная сердечная смерть?». Среди внезапно умерших более 85 % – это мужчины, возраст которых свыше 50 лет. Нами проанализирована группа (31 случай) внезапно умерших лиц (остановка сердца) из популяции мужчин 40 – 59 лет, у которых было проведено патолого-анатомическое исследование. В эту группу отбирались только те случаи, которые соответствовали следующим критериям внезапной сердечной смерти: отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и наступление летального исхода в пределах 24 ч от момента первых симптомов болезни. Острый инфаркт миокарда был выявлен у 19,4 % лиц этой группы, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без острого инфаркта миокарда – у 38,7 %, у остальных (41,9 %) степень коронарного атеросклероза была относительно невелика (20 – 40 % сужение сосудистого просвета). В 10 случаях из 31 посмертно обнаружено наличие алкоголя в сыворотке крови в значимой концентрации.
Рис. 1. Электрокардиограммы с картиной трепетания желудочков:
а – в отведениях от конечностей видна рано возникшая желудочковая экстрасистола; б – при переключении на грудные отведения появилась картина трепетания желудочков
Для сравнения сделана такая же оценка группы умерших, не отвечающих критериям внезапной сердечной смерти, из той же популяции (26 человек с ИБС). Острый инфаркт миокарда определен в этой группе у 73,1 %, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без признаков острого инфаркта миокарда – у 88,5 %. Проба на присутствие алкоголя в сыворотке крови у всех обследованных этой группы оказалась отрицательной.
Таким образом, у большинства внезапно умерших атеросклероз коронарных артерий не достигал резко выраженной степени (часто стеноз не превышал 30 – 40 % диаметра сосуда), однако именно с этим процессом, очевидно в сочетании с сосудистым спазмом, было связано развитие острой ишемии, вызвавшей образование аритмогенной зоны и возникновение фибрилляции желудочков, приведшее к смерти.
Нельзя не обратить внимания на то, что в 1/3 случаев у наблюдавшихся нами мужчин этой группы внезапная сердечная смерть произошла после употребления алкоголя. Видимо, алкоголь провоцирует биохимические сдвиги, которые способствуют возникновению электрической нестабильности миокарда.
Изучением внезапной сердечной смерти у женщин занималась группа сотрудников Гарвардской медицинской школы в Бостоне (Albert Ch. [et al.], 2003). Наблюдение велось с 1976 по 1998 г. за женской популяцией, которая насчитывала 121 701 человек. За это время учтено 244 случая внезапной сердечной смерти, наступившей в течение1чотначала сердечного приступа. У 69 % женщин, умерших внезапно, в прошлом не было указаний на сердечно-сосудистые заболевания; у 94 % этих лиц был отмечен хотя бы один из ведущих факторов риска ИБС: курение, АГ или сахарный диабет. У 88 % умерших женщин летальный исход был связан с нарушением сердечного ритма (в 76 % – это была желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).
Полагают, что симптомами, позволяющими прогнозировать внезапную сердечную смерть, является постоянная тахисистолия, выраженное удлинение интервала QТ на ЭКГ, наличие поздних потенциалов желудочков, для регистрации которых необходимо специальное устройство (Шушляпин О. И. [и др.], 1990). Большое прогностическое значение для внезапной сердечной смерти имеют также такие признаки, как выраженная степень гипертрофии левого желудочка, политопные желудочковые экстрасистолы, рано возникающие экстрасистолы типа «R на Т», приступы желудочковой тахикардии, хроническая аневризма сердца, снижение фракции выброса до 35 – 40 %. Еще один такой признак (возможно, наиболее надежный) – жесткое постоянство (ригидность) сердечного ритма. В норме сердечному ритму присуща определенная лабильность – вариабельность сердечного ритма (Christensen J. [et al.], 1999). Если индекс вариабельности низкий – прогноз внезапной сердечной смерти более вероятен. Интересно, что эти наблюдения главным образом касаются мужчин. О вариабельности сердечного ритма судят по результатам холтеровского мониторирования.
Многофакторный анализ, проведенный P. Spooner, D. Zipes (2002), привел этих авторов к представлению, что генетическое (семейное) предрасположение к внезапной сердечной смерти, а также повышенное содержание С-реактивного белка в плазме крови, прокоагулянтный сдвиг, нарушение баланса между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы, патологическое изменение трансмембранной проницаемости кардиомиоцитов, нарастание концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови, повышение уровня некоторых цитокинов (интерлейкина-6) увеличивают вероятность внезапной сердечной смерти.