На протяжении всей болезни одно состояние сознания сменялось другим, первичное состояние сознания, пребывая в котором пациентка оставалась в психическом отношении вполне нормальной, чередовалось со «вторым» состоянием сознания, каковое можно сравнить со сновидением, если принять во внимание присущее ему изобилие фантазий и галлюцинаций при наличии значительных пробелов в памяти и невозможности контролировать и сдерживать мысли. Пребывая во втором состоянии, больная была невменяемой. И то обстоятельство, что психическое состояние больной всецело зависело от того, насколько второе состояние внедрялось в первое, позволяет, как мне кажется, получить довольно полное представление, по меньшей мере, об истерических психозах определенного рода. Каждый вечер во время гипнотического сеанса я убеждался в том, что сознание больной оставалось ясным, мысли упорядоченными, а ощущения и желания нормальными, если «в бессознательном»[12] не сохранялись производные второго состояния, действующие в качестве раздражителей; вспышки психоза, которые наблюдались у нее всякий раз, когда затягивалась пауза между процедурами, позволявшими ей избавляться от всего, что у нее за это время накопилось, как раз и свидетельствовали о том, что производные второго состояния оказывали значительное влияние на психические процессы, протекавшие на фоне «нормального» состояния. Так и тянет сказать, что у больной произошло раздвоение личности, причем одна личность была в психическом отношении нормальной, а другая – душевнобольной. Я полагаю, что на основании наблюдений за этой пациенткой можно судить о том, что происходит с другими истериками, поскольку в данном случае два состояния сознания были четко разграничены. Примечательно, что производные «дурного я», по выражению самой Анны О., заметно влияли на ее моральный облик. Если бы их периодически не устраняли, она превратилась бы во вздорную истеричку, упрямую, ленивую, грубую, озлобленную; но стоило устранить эти раздражители, как вновь обнаруживался ее истинный характер, являвший собой полную противоположность перечисленным качествам.
Однако сколь отчетливой ни была бы граница между двумя этими состояниями, «второе состояние» не просто внедрялось в первое, поскольку даже в самые худшие мгновения в каком–то уголке ее сознания сидел, как выражалась сама пациентка, трезвомыслящий и спокойный наблюдатель, созерцавший весь этот кавардак. Как ни странно, она могла трезво мыслить даже в тот момент, когда ею овладевал психоз; после того как симптомы истерии были устранены, пациентка ненадолго погрузилась в депрессию и стала по–ребячески обвинять себя в том, что симулировала болезнь. Как известно, подобное происходит довольно часто.
Когда два состояния сознания сливаются воедино после выздоровления, пациенту кажется, что личность его и прежде оставалась неделимой, а сам он имел полное представление обо всем этом вздоре и при желании мог в любой момент положить ему конец, иными словами, учинил все это намеренно. Впрочем, степень устойчивости нормального мышления на фоне второго состояния может сильно колебаться, и чаще всего оно не сохраняется.
О том поразительном факте, что с начала до конца заболевания все раздражители, возникавшие во втором состоянии, равно как и результаты их воздействия, надежно устранялись с помощью выговаривания под гипнозом, я уже упоминал и добавить мне к этому нечего, разве только заверить, что я это не выдумал и не внушил пациентке; для меня самого это было сущей неожиданностью, и лишь после самопроизвольного исчезновения нескольких симптомов у меня стали складываться на основе этих наблюдений приемы лечения.
Следует вкратце рассказать и об окончательном излечении пациентки. Как уже упоминалось, в процессе выздоровления беспокойство пациентки возросло, а психическое состояние ухудшилось. Казалось, все производные второго состояния на время затаились, а теперь рвутся в сознание, всплывают в памяти, внося смуту в нормальное состояние и обременяя его, хотя изначально возникают, как и прежде, на фоне condition seconde. Необходимо принимать в расчет то обстоятельство, что и в других случаях психоз, к которому приводит хроническая истерия, может иметь такое же происхождение.
Примечания
[1] ... Фрейлейн Анна О., заболевшая в возрасте 21 года... – Берта Паппенгейм (1854–1936) – дочь богатого венского предпринимателя Зигмунда Паппенгейма и Рехи Паппенгейм (в девичестве Гольдшмидт), последствии ставшая литератором, видным общественным деятелем, лидером женского движения в Германии. В 1902 году Берта Паппенгейм основала Женскую попечительскую организацию, которая оказывала помощь сиротам и матерям одиночкам. На протяжении двадцати лет Паппенгейм возглавляла организованный ею в 1904 году Союз еврейских женщин, боровшийся с торговлей женщинами в Восточной Европе, читала просветительские лекции в Европе и США, публиковала многочисленные статьи о положении женщин в периодических изданиях Союза. В зрелые годы бывшая пациентка Брейера скептически относилась к психоанализу и предпочитала не распространяться о своей причастности к истории Анны О. Завесу тайны над личностью Анны О. впервые приподнял Эрнест Джонс в автобиографии. Скончалась Берта Паппенгейм в 1936 году в возрасте 77 лет вскоре после допроса в гестапо. После окончания второй миро вой войны в Германии была выпущена почтовая марка с ее портретом.
Брейер, который исполнял обязанности семейного врача в доме Паппенгеймов, приступил к лечению Берты Паппенгейм в ноябре 1880 года (СП.).
[2] ... сексуальное начало у нее было не развито; пациентка... никогда не была влюблена... – Берта Паппенгейм не вышла замуж и в стихотворении, написанном около 1911 года, жаловалась на то, что ее так и не посетила любовь. (См. Hirschm Adler A.Physiologie und Psychoanalyse in Leben und Werk Josef Breuers. Bern: Hans Huber, 1978) (СП.).
[3] ... развитие... парафазии... – парафазия (от греч. para – возле, около, phasis – речь) – замена звуков (букв) речи или слов на другие; неправильное употребление отдельных звуков (букв) или слов устной и письменной речи. Различают два вида парафазии: литеральную и вербальную. Литеральная парафазия выражается в виде ошибочной замены отдельных звуков (или слогов) в словах, в основе которых лежат сенсорные или моторные нарушения речи. Вербальная парафазия характеризуется заменой одних слов другими, близкими по смыслу.
[4] ...развитие... паралича с контрактурами... – контрактура (от лат. contractura – стягивание, сужение) – ограничение подвижности в суставе вследствие болезненного изменения суставных поверхностей или функционально связанных с суставом мягких тканей.
[5] ...погружалась в глубокий сопор... – (от лат. sopor – оцепенение, вялость), глубокое угнетение сознания при сохранении рефлексов. Человек в сопоре пассивен, безучастен, хотя и способен реагировать на некоторые сильные внешние раздражители – оклик, настойчивые повторные приказы и т.д.
[6] ...ее... отправили в поместье неподалеку от Вены... я ни разу не грозился увести ее из дома... – в действительности, именно Брейер распорядился отправить Берту Паппенгейм в поместье неподалеку от санатория в Инцерсдорфе, где за ней могли присматривать тамошние врачи: Эмиль Фрис и Герман Бреслауер (СП.).
[7] ...выпила перед сном хлорал... – хлоралгидрат (Chlorali hydras) во второй половине XIX века широко использовался в психотерапевтической практике в качестве универсального успокоительного средства, наряду с другими наркотическими препаратами, вызывающими у пациентов зависимость. Действие этого наркотика на Анну О. Брейер описывает на стр. 50 – 51 данного издания. Кроме хлорала, Анна О. получала инъекции морфина для устранения сильных болей в области лица (СП.).
[8] ...во вкусе сказок Андерсена из сборника «Картинки–невидимки»... – Андерсен, Ганс Христиан (1805–1875) – датский поэт и писатель. Книга Андерсена под таким названием, содержащая тридцать три коротких рассказа, изложенных стилизованным «детским» языком, была выпущена на немецком языке в 1841 году (Bildbuch ohne Bilder, 1841). Примечательно, что в 1890 году Берта Паппенгейм сама опубликовала сборник рассказов для детей «В лавке старьевщика» под псевдонимом П. Бертольд (СП.).
[9] ...амблиопия... – (от греч. amblys – тупой, ослабленный и ops – глаз), ослабление зрения, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.
[10] ...макропсия... (от греч. makros – большой и ops – глаз) – состояние, при котором наблюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение увеличения тела самого больного или его отдельных частей. Предметы представляются больному в увеличенном виде.
[11] ...Затем она уехала из Вены и отправилась в путешествие... – Летом 1882 года Берта Паппенгейм провела вместе с матерью три недели в Карлсруэ, а затем по рекомендации Брейера была помещена в швейцарскую клинику «Бельвю» в Кройцлингене, где до октября того же года проходила курс физиотерапии у доктора Роберта Бинсвангера. Состояние пациентки усугубляла зависимость от хлоралгидрата и морфина, к которым она успела пристраститься к июню 1882 года. Несмотря на то, что в январе 1883 года Берта Паппенгейм вернулась в Вену, в период между 1883 и 1887 годами ее трижды помещали на несколько месяцев в санаторий Инцерсдорф. Об окончательном выздоровлении Берты Паппенгейм Фрейд мог узнать не только от своей невесты Марты Бернайс, которая была знакома с семейством Паппенгейм, поскольку отец Берты некоторое время был ее опекуном, но и от давнего друга и коллеги Брейера Карла Беттельгейма, занимавшегося лечением Берты в санатории Инцерсдорф в 1887 году. (См. Ellenberger, Henri F. The Story of «Anna O.»: A Critical Review with New Data. Journal of the History of the Behavioral Sciences, №8, 1972). В 1932 году в письме, адресованном писателю Стефану Цвейгу, Фрейд выдвинул следующую версию завершения лечения Берты Паппенгейм: «На следующий день после того, как все ее симптомы были устранены, его (Брейера) вызвали к ней вечером, и когда он зашел к ней, она корчилась из–за судорог в нижней части живота. Когда он спросил ее, что с ней случилось, она ответила: «Сейчас родится ребенок от доктора Б». В этот момент он получил ключ от обители Матерей, но не воспользовался им. При всех его талантах, в нем нет ничего от Фауста. Он попросту испугался и сбежал, перепоручив больную одному коллеге, который еще несколько месяцев боролся с ее недугом в санатории» (Freud an Stefan Zweig, Briefe, 2.6.1932) (СП.).
[12] ...если в «бессознательном»... – Как пишут редакторы английского академического издания Фрейда, здесь, по всей видимости, мы впервые сталкиваемся с использованием термина «бессознательное» в психоаналитическом смысле слова. Закавыченность этого понятия у Брейера указывает на авторство Фрейда. В «Исследованиях истерии» Фрейд говорит не только о «бессознательном», но иногда и о «подсознательном», от которого в будущем по концептуальным причинам откажется (см. его работу «Бессознательное», 1915) (В.М.).
Госпожа Эмми фон Н., сорока лет из Лифляндии
(Зигмунд Фрейд)
1 мая 1889 года я стал лечащим врачом одной дамы лет сорока[1], чьи страдания и индивидуальность пробудили во мне столь сильное участие, что я посвятил ей большую часть своего времени и задался целью добиться ее выздоровления. Она была истеричкой, с величайшей легкостью впадала в сомнамбулическое состояние, и отметив это, я решил применить в ее случае брейеров метод опроса под воздействием гипноза, о котором мне было известно из сообщений самого Брейера об обстоятельствах исцеления его первой пациентки. Я впервые решился применить на практике этот терапевтический метод, еще им не овладев, и до тех пор недостаточно долго занимался анализом[2] патологических симптомов и не проводил его с должной планомерностью. Полагаю, мне удастся изобразить состояние больной и мой собственный врачебный подход в наиболее наглядном виде, точно воспроизводя заметки, которые я делал каждый вечер в течение трех первых недель лечения. Более удачные объяснения, которыми я обязан опыту, приобретенному впоследствии, я излагаю в примечаниях и ремарках.
1 мая 1889 г. Дама, еще довольно молодая на вид, с утонченными, характерной лепки чертами лица, встречает меня лежа на диване, подложив кожаный валик под голову. Ее лицо выражает волнение и боль, веки полусомкнуты, взор потуплен, кожа на лбу собралась морщинами, резко обозначились носогубные складки. Она говорит словно через силу, тихим голосом, время от времени речь ее прерывают спазматические запинки, доходящие до заикания. Глядя на ее сомкнутые пальцы, можно понять, что ее ни на минуту не покидает беспокойство. Частые подергивания лицевых и шейных мышц напоминают тик, при этом отдельные сочленения, в особенности правое грудинно–ключично–сосцевидное, зримо выдаются вперед. В дальнейшем она часто прерывает свою речь и начинает странно цокать языком, издавая звуки, которые я не могу описать.
Вполне связный ее рассказ выдает незаурядную образованность и ум. Тем сильнее поражает то, что спустя минуту–другую она неожиданно умолкает, лицо ее искажается гримасой ужаса и отвращения, она простирает в мою сторону ладонь с растопыренными, скрюченными пальцами и выкрикивает изменившимся, преисполненным страха голосом: «Не двигайтесь – молчите – не прикасайтесь ко мне!». По всей вероятности, она находится под впечатлением какой–то пугающей галлюцинации, возникающей снова и снова, и с помощью этих слов пытается защитить себя от посягательств незнакомца. Это отступление завершается столь же внезапно, как и началось, и больная продолжает свой рассказ без единого намека на недавнее волнение, безо всяких объяснений или извинений за свое поведение, то есть, по всей вероятности, – не заметив паузы.
Об обстоятельствах ее жизни мне стало известно следующее: уже сменилось два поколения с тех пор, как ее семья, родом из центральной Германии, осела в русских прибалтийских провинциях и там разбогатела. В семье было четырнадцать детей, она родилась тринадцатой, – но выжили лишь четверо. Неимоверно деятельная суровая мать воспитывала ее добросовестно, но в большой строгости. Двадцати трех лет она вышла замуж за способного и толкового господина, крупного промышленника, который добился незаурядного положения, но был гораздо старше нее. После непродолжительного супружества он скоропостижно скончался от паралича сердца. Это событие, равно как и заботы о двух дочерях, ныне девушках шестнадцати и семнадцати лет[3], весьма болезненных и страдающих нервическими расстройствами, она назвала причиной своего недуга. С тех пор как четырнадцать лет назад скончался ее муж, ей постоянно более или менее нездоровилось. Четыре года назад курс массажа в сочетании с электрическими ваннами принес ей временное облегчение, в остальном же все ее попытки вернуть утраченное здоровье оставались безуспешными. Она немало путешествовала и имеет множество страстных увлечений . В настоящее время она проживает в усадьбе на побережье Балтийского моря, близ большого города. Несколько месяцев назад, исстрадавшаяся, удрученная, изнуренная бессонницей и болями, она отправилась в Аббацию[4] в тщетной надежде на выздоровление, уже шест ь недель пребывает в Вене, до сих пор проходила лечение у выдающегося врача.
Мое предложение разлучиться с обеими дочерями, у каждой из которых есть собственная гувернантка, и перебраться в санаторий, где я смогу навещать ее ежедневно, она принимает без единого возражения.
2–го мая вечером я посещаю ее в санатории. Я замечаю, что она сильно вздрагивает всякий раз, когда неожиданно распахивается дверь. Поэтому я распорядился, чтобы домашние врачи и больничный персонал предваряли свое посещение громким стуком в дверь и не заходили до тех пор, пока в ответ не раздастся «войдите». Несмотря на это, она морщится и вздрагивает всякий раз, когда кто–нибудь заходит.
Сегодня она жалуется главным образом на озноб и отдающие в правую ногу боли в спине, выше гребня подвздошной кости. Я прописываю ей теплые ванны и собираюсь дважды в день проводить общий массаж тела.