Авторский коллектив
Архангельский Аскольд Евгеньевич – доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;
Баурова Наталья Николаевна – психолог клиники психиатрии ВМедА, кандидат психологических наук;
Галиев Ринат Фаридович – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
Губин Александр Михайлович – заведующий психотерапевтическим кабинетом клиники психиатрии ВМедА;
Дрига Борис Владимирович – помощник начальника клиники психиатрии ВМедА по лечебной работе;
Дьяконов Игорь Фёдорович – ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, доцент;
Еричев Александр Николаевич – доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
Колчев Александр Иванович – доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
Кондратьева Татьяна Михайловна – психолог клиники психиатрии ВМедА;
Костюк Георгий Петрович – заместитель начальника кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, доцент;
Курасов Евгений Сергеевич – докторант кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
Курпатов Владимир Иванович – заведующий кафедрой психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;
Лыткин Владимир Михайлович – доцент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
Малахов Юрий Константинович – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
Марченко Андрей Александрович – старший преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;
Нечаев Аркадий Павлович – ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
Нечипоренко Валерий Владимирович – профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
Овчинников Борис Владимирович – заведующий НИЛ (психического здоровья) кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
Осипова Светлана Анатольевна – доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
Саламатов Владимир Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент;
Синенченко Андрей Георгиевич – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
Третьяк Леонид Леонидович – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
Фёдоров Александр Петрович – профессор кафедры психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;
Хабаров Иван Юрьевич – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, технический редактор;
Шамрей Владислав Казимирович – заведующий кафедрой психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
Шангин Андрей Борисович – профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;
Янковская Евгения Михайловна – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук.
Условные сокращения
АПСР – ассоциативная психическая саморегуляция
АТ – аутогенная тренировка
БПМ – базовые перинатальные матрицы
ДБТ – диалектически бихевиоральная терапия
ДПДГ – десенсибилизация посредством движений глаз
ДСКИ – дебрифинг стресса критического инцидента
ИСС – измененное состояние сознания
КБТ – когнитивно-бихевиоральная терапия
КПО – кататимное переживание образов
КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия
ЛГ – лингвограмма
МДП – маниакально-депрессивный психоз
НЛП – нейролингвистическое программирование
ОТИ – ослабление травматического инцидента
ПСР – простая сенсомоторная реакция
ПТСР – посттравматические стрессовые расстройства
РЭТ – рационально-эмотивная психотерапия
СД – скорость десенситизации
СКО – система конденсированного опыта
СП – семейная психотерапия
ТМП – терапия мысленного поля
УСКИ – управление стрессом критического инцидента
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалограмма
Предисловие
В настоящее время продолжается развитие психотерапии в нашей стране как самостоятельной медицинской специальности – ее инфраструктуры, методов, образовательной практики.
В связи с распространением биопсихосоциальной концепции в медицине и здравоохранении интерес к психотерапии вполне естествен. Подтверждается ее роль в лечении не только нервно-психических и психосоматических заболеваний, но и более широкого круга расстройств. Реформирование отечественного здравоохранения, перераспределение основных контингентов больных повышают роль психотерапии для общей врачебной практики, а также военной медицины.
Одним из условий повышения качества психотерапевтической помощи является обеспечение врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапевтическом процессе, профессиональной литературой. За последние годы количество публикаций отечественных авторов по психотерапии справочного, учебного, научного характера значительно возросло. Однако среди них качественных изданий, отвечающих требованиям научности, информативности, систематичности, доступности изложения, по-прежнему мало.
К числу этих немногих исключений следует отнести учебное пособие «Психотерапия», подготовленное сотрудниками двух известных учреждений – Военно-медицинской академии и Санкт-Петербург-с-кой медицинской академии последипломного образования, под редакцией профессора В. К. Шамрея и профессора В. И. Курпатова.
Помимо весьма полного изложения основных направлений, форм, видов, методов, техник современной психотерапии, заслуживают отдельного внимания такие разделы этой книги, как лингвистика, риторика в их значении для психотерапии, отечественный вариант динамической психотерапии, психотерапия посттравматических и стрессовых расстройств, общенаучные и методические вопросы психотерапии, ее состояние и тенденции развития.
В книге нашел отражение опыт авторов – психотерапевтов и психиатров; ученых, преподавателей и практиков; врачей и клинических психологов.
Результаты многолетней повседневной деятельности авторского коллектива, представленные в книге, позволят улучшить образовательный процесс по психотерапии, а также качество лечения, профилактики и реабилитации в широкой медицинской практике.
Введение
Учебное пособие подготовлено коллективом сотрудников кафедры психиатрии Военно-медицинской академии и кафедры психотерапии СПбМАПО, которых объединяют многолетние (с 1982 г.) профессиональные и дружеские отношения.
Книга посвящена интересной и сложной медицинской специальности – психотерапии, которая прошла свой путь в России от ее научных истоков, представленных в трудах В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, до официального признания в качестве врачебной специальности в 1985 г., когда приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность «61. Психотерапевт», а в номенклатуру врачебных должностей – должность «88. Врач-психотерапевт».
В последние годы психотерапия в России стала бурно развиваться. Прошли те времена, когда под психотерапией понимались гипноз, аутогенная тренировка и рациональная психотерапия, или безоглядно импортировались зарубежные методы и приемы. В создании современной отечественной психотерапии важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, коллективы Санкт-Петербургского государственного университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Особая заслуга принадлежит доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ, руководителю Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии, главному специалисту-эксперту по психотерапии Росздравнадзора, руководителю отделения неврозов и психотерапии СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, выпускнику Военно-морской медицинской академии Борису Дмитриевичу Карвасарскому.
Освоив достижения отечественной и зарубежной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период творческого развития с современным пониманием ее роли не только в лечении, но и в реабилитации, а также профилактике психических и соматических расстройств. В данном учебном пособии авторы стремились описать современные терапевтические подходы языком, понятным для практического врача, сформулировать представления о роли современной психотерапии с позиций биопсихосоциальной парадигмы.
Пособие может быть полезным не только врачам-психиатрам и психотерапевтам, но и практическим и медицинским психологам, социальным работникам и другим специалистам, использующим психотерапию и психокоррекцию в своей повседневной деятельности.
Часть I. Основы психотерапии
Глава 1. Основные понятия психотерапии
Понятие «психотерапия» имеет множество определений. Семантика термина чаще всего определяется как «терапия, проводимая психологическими методами». При этом данный термин приобрел за последние десятилетия более широкое содержание, охватывающее как медицинский, так и психологический аспекты. Очевидно, исходным понятием следует считать общение как одну из важнейших форм жизнедеятельности человека. Общение – это психологическое взаимодействие, информационная коммуникация, осуществляемая параллельно по вербальным (речевым) и невербальным каналам. Среди множества форм и видов общения (профессиональное и бытовое, непосредственное и опосредованное, ситуативное и личное и т. д.) выделим профессиональную психологическую помощь, которую оказывают своим клиентам (обучаемым, пациентам и др.) специалисты, компетентные в области педагогики, психологии, психического здоровья. Такое общение, являясь, по сути, разновидностью профессиональной деятельности, должно осуществляться в рамках правовых и этических норм и опираться на рациональные, научные представления о человеке и окружающем его мире. Подчеркнем, что эта деятельность не зависит от религиозных знаний и других иррациональных подходов.
Профессиональная психологическая помощь подразделяется на психотерапию, психологическое консультирование (вне целей психокоррекции), психодиагностику и профориентацию, организационное консультирование, индивидуальный коучинг и ряд других новых форм. Специфика психотерапии как основной, исходной, формы психологической помощи состоит в психологическом воздействии, направленном на изменение психических состояний и личностных свойств клиента. Очевидно, что эти изменения должны быть позитивными, способствовать благополучию человека, повышать его жизнеспособность.
Таким образом, в психотерапии нуждаются и могут прибегать к ней как пациенты с психическими нарушениями, расстройствами, так и психически здоровые лица, испытывающие трудности общения, адаптации, профессионального и личностного роста и другие психологические проблемы. В зависимости от уровня психического здоровья клиента различают клиническую и неклиническую (психологическую) психотерапию. Сразу же подчеркнем, что по происхождению неклиническая психотерапия является дочерним продуктом клинической. Методы (техники) психологического воздействия первоначально разрабатывались и применялись для решения задач клинической психиатрии, а затем уже экспортировались в практическую психологию. Собственно психологическими следует считать только техники, относящиеся к экзистенциально-гуманистическому направлению.
Настоящее пособие посвящено клинической психотерапии, поэтому в последующем тексте термин «психотерапия» используется в его клиническом, медицинском значении. Некоторые авторы подразделяют клиническую психотерапию на неспецифическую и специфическую. Под неспецифической психотерапией понимается, по существу, система психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Эта область, относящаяся к превентивной психиатрии и наркологии, подверглась научной разработке сравнительно недавно, и существенных достижений в ней пока нет. Термином «неспецифическая» (некаузальная) психотерапия описывают множество мероприятий, методических приемов и иных усилий, направленных на поддержание психического тонуса и комфорта больных независимо от их диагнозов и особенностей психического состояния. Сюда входит соблюдение персоналом медицинских учреждений правил деонтологии, а также формирование в рабочих коллективах «психотерапевтической среды», включающей гуманное отношение к пациентам, четкое функционирование всех подразделений медицинского учреждения. Погруженным в данную среду пациентам предоставляются возможности интересной и полезной для них деятельности (трудотерапия, музыкотерапия, видеотерапия, библиотерапия, игротерапия, доступные виды художественного творчества, взаимодействие с объектами ландшафта, фауны и флоры и т. д.).
Если неспецифической психотерапии отводится вспомогательная роль, то решающая роль принадлежит специфической клинической психотерапии. Ее предназначение состоит в лечении психических и соматических расстройств и болезней, а также последующей реабилитации пациентов, наряду с фармакотерапией, физиотерапией и другими биологическими методами лечения. Однако следует помнить о качественных отличиях психотерапии. Мир психических явлений представлен только его обладателю – субъекту. Человек, будь это даже знающий и опытный психотерапевт, способен судить о психических образах, переживаниях и побуждениях другого субъекта только по его поведению, речи, мимике, творчеству и т. д. (так называемым психологическим фактам), которые не всегда носят объективный характер. Таким образом, специфика психотерапии как лечебного метода состоит в ее неопределенности, малой предсказуемости, высокой значимости интуитивного компонента. Все это сближает психотерапию с искусством.
Психотерапия представляет собой обширное поле теоретических представлений, зачастую смутных и противоречивых, и множество методов (около 800), значительная часть которых не поддается строгой формализации и не подлежит однозначному воспроизведению. Существующие направления и школы общаются и полемизируют между собой на «психотерапевтическом языке», включающем ряд более или менее общепринятых понятий. Эти понятия настолько тесно переплетены, что с трудом поддаются систематизации. Условно можно выделить три группы понятий: термины, относящиеся к объекту психотерапии – пациенту; термины, описывающие взаимодействие пациента и терапевта; термины, относящиеся к субъекту психотерапии – терапевту.
Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической «мишени» (или нескольких мишеней). Понятие «мишени» тесно связано с понятиями «показания к психотерапии» и «цель психотерапии». Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени – это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии – это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с «ресурсами» пациента. Под ресурсами обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В этой связи уместно вспомнить известное высказывание: «Фармакотерапия помогает сняться с мели, психотерапия указывает правильный путь». Можно заметить, что для психодинамической терапии особенно важны интеллектуальные ресурсы пациента, для бихевиорально-когнитивной – волевые, а для экзистенциально-гуманистической – эмоциональные. Некоторые авторы считают, что все виды терапии, так или иначе, способствуют облегчению «доступа» пациента к своим ресурсам. Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Комплексный, биопсихосоциальный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Чаще всего она сочетается с психофармакотерапией. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только диагнозом, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.