Возможна ли психотерапия, проводимая без желания пациента или вопреки его желанию? Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. Считается, что залогом успеха психотерапии является так называемый «активный запрос пациента». Под ним понимается осознанное и достаточно устойчивое желание что-то изменить в своей психике и поведении, от чего-то избавиться, что-то новое приобрести. Запрос пациента, обладающего высоким интеллектом и хорошей рефлексией, часто совпадает с конечной целью психотерапии – максимальным восстановлением социальных функций. Менее принципиальные и нечетко сформулированные запросы могут быть прояснены в ходе терапии.
Необходимым моментом любой психотерапии является психотерапевтическая эксплорация – спонтанное самораскрытие (самопроявление) пациента. Это субъективно трудный, поэтапный процесс приближения к «моменту истины» (между пациентом и терапевтом). Преодоление страха перед самораскрытием и совладание с его последствиями может породить чувство высвобождения, представляющее несомненную терапевтическую ценность. При этом важно, чтобы самораскрытие не оставляло чувства стыда. Другим важным моментом является фактор объективизации. При самораскрытии пациента ряд моментов могут быть им впервые точно сформулированы и тем самым осознаны и полноценно внутренне пережиты. Подчеркнем, что терапевтическую ценность имеют не только внезапные «инсайты» (озарения), но и трудные, порой неприятные, умозаключения и выводы, к которым постепенно приходит пациент. Иногда используется термин «терапевтический маркер». Под ним понимается такое переживание или поведение пациента в ходе сессии, которое требует от терапевта определенного психотерапевтического вмешательства.
Психотерапия предъявляет к пациенту более высокие требования, чем все виды биологической терапии. Для достижения собственного излечения он должен активно работать, осуществлять творческий поиск, прилагать волевые усилия, испытывать напряжение. Знаменитый врач А. Швейцер писал: «Каждый пациент носит в себе своего собственного врача». А китайская пословица утверждает: «Сам болен – сам лечись». Не будет большой натяжкой утверждать, что психотерапевт, при всем желании вылечить больного, не может выйти из роли «фасилитатора», катализатора «аутотерапевтической системы», который лишь создает для пациента оптимальные условия для самоизлечения.
В ходе психотерапии у некоторых пациентов может формироваться своеобразная зависимость от психотерапевта. В нашем профессиональном сообществе бытует такое крылатое выражение: «Самым сильным из наркотиков является человек». Если пациент приписывает терапевту исключительные человеческие качества, считает его единственным источником собственного здоровья и силы, испытывает страх разрыва отношений – следует констатировать психологическую зависимость. Возникновение такой зависимости неоднозначно оценивается в разных школах психотерапии. В психоанализе она рассматривается как признак прогресса; в гипносуггестии умеренная зависимость скорее способствует, чем препятствует успеху психотерапии. В экзистенциально-гуманистических школах зависимость трактуется однозначно негативно и считается следствием ошибочной работы терапевта.
Двустороннее взаимодействие пациента и терапевта описывается терминами, среди которых особое место занимают понятия, характеризующие межличностные отношения в терапевтической диаде. Это такие термины, как «терапевтический альянс, контракт, контакт», «терапевтические отношения». Сама же личная встреча терапевта с пациентом (группой пациентов) обозначается термином «психотерапевтическая сессия». Этот термин вытеснил более раннее понятие «психотерапевтический сеанс».
Психотерапевтический контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений взаимного понимания и доверия. Желательным моментом является также взаимная симпатия, но ее не всегда удается достигнуть. Стоит упомянуть выражение французского психиатра и невролога XIX в. (одного из создателей групповой психотерапии) Ж. Ж. Дежерина об «искре, которая проскакивает между невропатом и врачом». Кстати, Дежерин считается идейным предшественником отечественной личностно-ориентированной психотерапии. Взаимное психологическое соответствие, совместимость пациента и терапевта является катализатором эффективности психотерапии, залогом ее успеха. Однако научное исследование этого социально-психологического феномена еще впереди. Решающий вклад в «выстраивание», формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как к личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональную поддержку, обратную связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента.
Если «контакт» отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с терапевтом, то термины «альянс» или «контракт» отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента («комплайенса»), позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или письменным. К его предмету относятся частота и продолжительность встреч, поддержание контакта между встречами, порядок оплаты, возможные причины пропуска встречи, компенсации и санкции и т. д. Степень равноправия партнеров (договорной «симметрии») может быть различной и зависит от применяемой терапевтической парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. К сожалению, психотерапевтическое сообщество в нашей стране пока не располагает официальными юридическими и этическими нормами, которые гарантировали бы добросовестность психотерапевта, его «честную игру» с пациентом.
На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как «терапевтическая методика», «техника», «вмешательство или интервенция», а также «терапевтическое событие», «изменение», «терапевтический процесс».
В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые – желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные – в зависимости от фазы патологического процесса.
Психотерапевтический процесс – это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде «пациент-врач». Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: «Мой голос останется с вами». Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события – ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды «хорошими моментами». Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от «плохих моментов», ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.
Последняя группа общих терминов связана с психотерапевтом, его личностью и поведением. Профессиональные качества психотерапевта неотделимы от его личных общечеловеческих качеств. Только практикующий в области психотерапии врач имеет «технологическую» необходимость в психологической близости со своим пациентом. Во всех других сферах клинической медицины такой необходимости не возникает – для успешного лечения вполне достаточны формальные деловые отношения. Из-за этой специфики психотерапии врач в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей и жизненного опыта, не говоря уже о теоретических предпочтениях и соответствующем выборе лечебных технологий. Считается, что для пациента сама личность врача является лекарством. При этом врач должен подходить конкретному пациенту, устраивать его во всех отношениях, отвечать его ожиданиям. Для пациента могут оказаться значимыми пол врача, его возраст, внешность, манера общения и многие другие психофизиологические особенности. Следует учесть, что стиль общения терапевта, его отношение к пациенту диктуются теоретической доктриной, которой придерживается терапевт. Независимо от теоретических позиций, мастерство и успешность психотерапевта зависят от степени зрелости его личности, жизненной мудрости, умения быть самим собой и творческого подхода к каждому новому пациенту. Стратегической задачей каждого психотерапевта является подбор методов и техник, соответствующих его личностным особенностям и мировоззрению. Об этом писал Б. Д. Карвасарский, об этом же пишут современные зарубежные авторы. Например, американский психотерапевт Ч. Крамер (2003) утверждает: «Я не против изучения теорий и техник. Учитесь. Просто помните, что ценность имеет то, что соответствует тебе самому. Увлекшись преданностью методу и модой на то, что говорят и делают другие, вы начинаете пренебрегать необходимым вниманием к развитию собственного пути. Метод создает иллюзию уверенности, которая, возможно, необходима для начинающих. Но чем скорее вы покинете эту тесную клетку, тем скорее вы создадите свой собственный, неповторимый путь – в каждом интервью, с каждым человеком, с каждой семьей».
Психотерапевт любой теоретической ориентации, подобно хорошему актеру, должен отдавать себе отчет в том, что в каждую минуту происходит между ним и пациентом (зрителем), исполняя роль собственного супервизора. Возможность взглянуть на ситуацию со стороны иногда называют «эффектом геликоптера». При этом важно соблюдать разумное равновесие между творческой спонтанностью и осознанным самоконтролем. Предпочтение следует отдавать тем действиям, которые представляются полезными для пациента, а не тем, которые диктуются теоретической доктриной.
Иногда используется термин «послание психотерапевта». Один из ведущих отечественных психотерапевтов, профессор В. В. Макаров, определяет психотерапевтическое послание как скрытую информацию, которая передается от терапевта пациенту средствами невербальной коммуникации (тоном голоса, мимикой, жестами, позой, вегетативными реакциями и др.). По своему содержанию оно является эмоционально-мотивационным. Есть основания полагать, что это послание представляет собой ответ на невербальное послание пациента, адресованное врачу. Терапевтическое послание может иметь сложную структуру, поскольку человек часто вызывает у собеседника неоднозначные чувства. Однако в конечном счете послание терапевта чаще бывает позитивным.
Важной обязанностью психотерапевта является оценка эффективности проводимой терапии. Считается общепризнанным, что объективная оценка эффективности достигается только с использованием стандартизированных психодиагностических методик (тестов) в ходе экспериментов, спланированных с соблюдением всех необходимых требований (репрезентативность выборок, адекватный контроль и др.). Один из первых исследователей эффективности психотерапии, известный английский психолог Г. Айзенк, в 1961 г. пришел к выводу, что психотерапия не дает лечебного эффекта. В дальнейшем этот вывод подвергся обоснованной критике. В последние годы исследователи начали оценивать эффективность различных видов психотерапии с помощью статистического метода под названием мета-анализ. Он позволяет сравнивать и обобщать результаты исследований различных авторов, проведенных в разных местах и в разное время. С точки зрения доказательной медицины, каждый новый вид психотерапии должен подвергаться научному экспериментальному исследованию эффективности. К сожалению, в психотерапии пока не существует общепризнанной процедуры проверки инноваций, наподобие GCP (Good Clinical Practice), принятой в фармакотерапии. В текущей практической работе психотерапевт оценивает эффективность своих действий, как правило, субъективно. При этом разные направления и школы психотерапии придерживаются собственных критериев эффективности, что ограничивает возможности их сравнений. К настоящему времени большинство исследователей приходят к выводу, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова. Образно эта ситуация описывается как «вердикт Додо» – персонажа сказки Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес». Додо утверждал: «Каждый победил, и все должны получить призы».
Настоящий психотерапевт действует с полной отдачей, вкладывает в работу всю свою душу. Это способствует успеху, но это же может привести и к эмоциональному «выгоранию». Эмоциональное выгорание является разновидностью профессиональной деформации, которая встречается в ряде стрессогенных профессий. «Выгорание» – это психологический феномен, а не профессиональное заболевание. Оно является ответной реакцией на чрезмерные и продолжительные стрессы профессионального общения. «Выгорание» проявляется эмоциональным и физическим истощением, снижением уровня продуктивности и удовлетворенности трудом. Появляются равнодушие к пациентам и субъективно ощущаемое снижение значимости собственного труда. Наиболее частыми причинами «выгорания» являются завышенные ожидания специалиста по отношению к своей работе, обостренное желание успеха и болезненное переживание неудач, а также нереалистичность поставленных специалистом перед собой целей, превышающих уровень его способностей. К этому можно добавить недостаточный уровень самосознания и психической саморегуляции. В итоге можно заключить, что квалифицированному психотерапевту, достигшему высокого уровня профессионального мастерства, эмоциональное выгорание не грозит.
Одним из условий успешной работы психотерапевта считается так называемая аутотерапия – курс терапии, который будущий терапевт проходит в качестве пациента на заключительной фазе обучения. Возможно, правильнее называть ее личной терапией. Первоначально этот элемент обучения был введен в психоанализе, а затем получил признание и в других направлениях психотерапии. В развитых западных странах будущий психотерапевт в обязательном порядке проходит персональный психотерапевтический тренинг, испытывая избранный им лечебный метод на себе. Конечной целью такой работы считается познание «границ собственной личности». Обучаемый знакомится с чувствами, мыслями и переживаниями, которые испытывает пациент, что в последующем облегчит терапевтический контакт. Будущий терапевт максимально прорабатывает собственные проблемы и личностные дисгармонии, чтобы избегнуть их привнесения в работу с пациентами. Он получает прекрасную возможность проверить «валидность и надежность» психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Психотерапевты, прошедшие личную терапию, в 90 % случаев сообщали о значительных улучшениях личностного и профессионального характера (Ялом И., 2000). В отечественной системе подготовки врачей-психотерапевтов необходимость в аутотерапии осознана не до конца.
Переходной стадией от обучения к самостоятельной деятельности является работа под супервизией. Терапевт-супервизор, исполняя роль индивидуального наставника, работает вместе с обучаемым, вмешиваясь в его деятельность в заранее предусмотренных случаях. Супервизор определяет длительность этой фазы подготовки и, в конечном счете, принимает решение о допуске кандидата к самостоятельной работе. Функция супервизора считается почетной, такие специалисты пользуются признанием и авторитетом. Чтобы попасть в эту категорию, требуется высокий уровень профессионального мастерства, большой и разнообразный опыт, педагогические способности. Играет роль и возрастной критерий. Большинство западных специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики. Это способствует профессиональному росту и позволяет избежать влияния текущих психологических проблем психотерапевта на его работу с пациентами. Однако супервизия пока не стала обязательным компонентом в отечественных государственных программах подготовки врачей-психотерапевтов.