Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается только, если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.
Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим ребенком, не страдающим данным страхом, действий согласно составленному списку).
Еще одним вариантом десенситизации, приспособленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии:
1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, чтобы это был сильный, активный герой, умеющий преодолевать опасности, не уходящий от них. Выяснение фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребенка просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя, достигая отождествления ребенка с этим героем.
4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям.
Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни). Тогда она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся in vivo с возможным участием в игре терапевта и других детей.
Как указывалось ранее, систематическая десенситизация может применяться при широком круге фобий, однако есть ограничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навыков, реально охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десенситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например при страхе знакомства.
Критическим компонентом, предопределяющим успешность систематической десенситизации, является столкновение с ситуацией, вызывающей страх (в воображении или в реальной жизни) без испытания реальных негативных последствий.
Имплозивные техники (наводнение, имплозия и другие сходные методики)
Если при систематической десенситизации столкновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем оно длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем больше оснований назвать эту процедуру имплозивной.
В практической работе отнесение той или иной методики к имплозивной процедуре наводнения или десенситизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенситизация, на другом – наводнение.
Методика собственно наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорофобическим синдромом и т. д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха.
Методика наводнения эффективна только при выполнении ряда условий. Во-первых, пациенты, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, с бронхиальной астмой и др.). Во-вторых, с самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Ответственность за выбор именно этого метода лечения принимает сам пациент. Для этого перед началом лечения он должен получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности его страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, возможная интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятельность. Например, он рассказывает, что во время поездки в транспорте старается думать о чем-нибудь приятном или о каких-либо важных делах, которые ему предстоит сделать, весь уходя в эти размышления. Или, если поездка происходит с кем-нибудь, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание. Механизм здесь близок к тому, который формирует страх и фобию (поведение избегания приобретается и подкрепляется на основе редукции страха, появление ответа избегания приобретается и подкрепляет поведение избегания). Пациент должен быть также предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, только испытывая снижение уровня страха.
Проведение методики наводнения требует настойчивости со стороны терапевта, последовательности и планомерности при выполнении. Присутствие терапевта является обязательным при первых погружениях в ситуацию страха. Оно выполняет функцию облегчающего страх фактора, подобно замещающему поведению при систематической десенситизации.
Имплозия – это методика наводнения в воображении. В отличие от систематической десенситизации при проведении имплозии не нужно осваивать методику Джекобсона. Пациенту предлагается сразу погрузить себя (вообразить себя) в наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода. Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике врач актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.
Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагается прекратить так называемую борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его произвольно или даже стараться увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», – пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает мне возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». В. Франкль, автор этого метода, предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом, как на нечто мешающее получению удовлетворения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Изменение отношения к своей болезни, изменение представления больного о своих возможностях – важнейшие механизмы действия этой техники.
Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх – это эмоции, которые могут длительно сосуществовать одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в его окружении произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.
Техники, работающие с последствиями. закрепление адаптивного поведения
Условия, которые поддерживают и закрепляют определенный поведенческий стереотип, связаны с событиями, которые по времени следуют за совершенным поведенческим актом, то есть связаны с последствиями.
Техники, работающие с последствиями, сфокусированы только на последствиях и систематически работают только с целью добиться модификации поведения в желаемом направлении.
Жизнь каждого человека с момента рождения и до смерти проходит под воздействием подкрепителей. Под их влиянием мы приобретаем новые формы поведения, сохраняем прежние или отбрасываем старые. Это могут быть как сравнительно простые формы поведения (например, приобретение навыка чистить зубы, умываться), так и достаточно сложные (разнообразные формы общепринятого социального взаимодействия). Если наблюдение за поведением человека показывает, что какое-то явление, следующее за этим поведенческим актом, увеличивает частоту или интенсивность этого поведенческого акта, мы имеем все основания считать это событие подкрепителем. Подкрепление увеличивает вероятность повторения определенного стереотипа поведения. Только наблюдение в реальной конкретной ситуации специфического поведенческого стереотипа позволяет определить, какие события выполняют функцию подкрепления, какие нет. Это эмпирический подход к выявлению подкреплений.
Обычно подкрепители – это объекты или явления, связанные с позитивными эмоциями.
Какие виды позитивных подкреплений чаще всего применяются?
1. Материальные вознаграждения. Это различные материальные предметы, значимость которых сугубо индивидуальна и зависит от сферы интересов, увлечений клиента. Ценность тех или иных материальных предметов выявляется в процессе бесед, с помощью наблюдения за поведением клиента.
2. Различные виды деятельности. Под этим видом подкреплений подразумевается разнообразная приятная и желанная активность.
3. Социальные подкрепители – это различные формы межличностного взаимодействия, например, похвала, одобрение другими, знаки внимания.
Социальные подкрепители имеют ряд существенных преимуществ как форма подкрепления сравнительно с двумя вышеуказанными группами. Социальные подкрепители легко применять, их можно легко дозировать, лицо, проводящее подкрепление, может варьировать как формой, так и временем социального подкрепителя. Можно находить совершенно индивидуальные для каждого человека подкрепители. Их можно применять сразу же вслед за совершенным поведенческим актом, что увеличивает силу их воздействия, при этом действие клиента не прерывается, например, можно проявить знаки одобрения в виде улыбки, кивков головой и т. д., существенно не нарушая основной линии при проведении техники.
4. Обратная связь должна быть выделена как особый вид подкрепления. Обратная связь дает информацию человеку о том, насколько хорошо выполнено действие, насколько он приблизился к желаемому эталону. В этом случае мы должны говорить о дифференцированной обратной связи. Наиболее частой формой такой обратной связи является оценка, даваемая окружающими (хорошо, очень хорошо, отлично). Все три ранее указанные группы подкрепителей являются недифференцированной обратной связью. Их получение свидетельствует о том, что поведение в общем является результативным. Поэтому каждый подкрепитель трех вышеуказанных групп одновременно выполняет функцию и подкрепителя, и обратной связи (как правило, недифференцированной).
5. Универсальные подкрепители. Универсальным подкрепителем являются деньги. Они могут быть обменены практически на любое вознаграждение, на приятную активность, времяпрепровождение и т. д. Однако в поведенческой терапии деньги в качестве подкрепления используются редко. Это связано с тем, что деньги как универсальная ценность могут быть обменены на все, в том числе и на то, что будет подкрепителем нежелательного поведения и нарушит программу терапии. В некоторых программах используются символические заменители денег. Обычно это жетоны, значки, которые пациент может обменять на ограниченный круг подкрепителей. Процедура проведения подкрепления с использованием жетонов как основного подкрепителя получила название жетонной системы подкреплений (token – economy).
Диагностика подкрепителей
Расспрос клиента является самым быстрым и экономным способом. При расспросе надо стремиться к получению конкретной, специфической информации, не позволять отделываться общими фразами. Расспрос непосредственно самого пациента может быть дополнен беседой с близкими людьми. Это целесообразно всегда делать, если мы проводим терапию с детьми.
В общем, правильно проведенный расспрос позволяет получить информацию о конкретных позитивных подкрепителях, которые мы потом будем использовать в работе с данным клиентом.
Правила применения подкрепителей:
1. Подкрепление должно производиться в соответствии с программой терапии. Поскольку целью терапии является воздействие на поведение – мишень, постольку это поведение должно стать ориентиром для проведения подкрепления. Подкрепление должно следовать за выполненным поведенческим актом (поведением – мишенью). Подкрепитель по времени не должен быть далеко отставлен от этого поведенческого акта. Получение подкрепителя должно быть тесно связано с выполнением определенного поведения. Должно обязательно реализовываться правило: если продемонстрировано определенное поведение (поведение – мишень), клиент должен обязательно получить подкрепление.
2. На когнитивном уровне пациент должен ясно понимать связь подкрепления с совершенным определенным поведением (поведением – мишенью). Это правило особенно значимо, если пациент совершает сложное поведение, которое может оцениваться по многим параметрам, или выполняет несколько поведенческих актов, следующих друг за другом. Облегчение осознания такой связи достигается с помощью четкой формулировки такой связи, фокусировки клиента на такой связи, подчеркиваний, помогающих ему лучше осознавать такую связь.
3. Подкрепитель должен даваться немедленно вслед за выполнением определенного поведения (поведения – мишени). Это правило не всегда удается реализовать по ряду причин. Применение в качестве подкрепителей значимых для пациента материальных вещей, активностей обычно невозможно, поскольку ведет к прерыванию всего сложного поведенческого акта и поэтому может быть нецелесообразным. Но, тем не менее, надо стремиться, чтобы достаточно значимые для пациента социальные подкрепители (знаки одобрения) применялись бы сразу же, чтобы он получал хоть какое-нибудь подкрепление.
4. Из различных схем подкрепления на первом этапе должна обязательно использоваться постоянная схема подкрепления, схема, при которой поведение – мишень подкрепляется всегда. Только после стабилизации желательного поведения можно переходить на перемежающуюся схему подкрепления, когда будут подкрепляться не все поведенческие акты, а только некоторые. Желательно, чтобы алгоритм такого подкрепления был непредсказуем, нельзя было спрогнозировать, когда последует подкрепление.
5. Подкрепитель должен сохранять свою значимость для клиента.
Уменьшение неадаптивного поведения
Воздействуя на последствия, можно достичь еще одной цели – уменьшения неадаптивного поведения. Главная стратегия уменьшения нежелательного стереотипа поведения – усиление адаптивного поведения, несовместимого с угашаемым поведением, используя подкрепление как основной инструмент воздействия. Эта стратегия имеет преимущества перед другими, которые будут указаны далее, поскольку создает позитивную замену дезадаптивному поведению. Она целенаправленно заполняет вакуум, который возникает, если проводится прямое угасание нежелательного стереотипа поведения, и который в таком случае может заполниться другим равно нежелательным поведением. Управление этим процессом – важное преимущество этой стратегии.