В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему» (например, «почему вы испытываете страх в толпе?»). Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается, главным образом, на самоотчеты пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.
Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуациях – символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум, – это особенно полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфическими событиями.
Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях – ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы. Это дает терапевту возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.
Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.
Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.
Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты, подобные MMPI, могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Далее приводятся наиболее распространенные техники собственно поведенческой направленности.
Систематическая десенситизация (десенсибилизация)
Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).
При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.
При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.
Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.
Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.
В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).
Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.
К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.
Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.
В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Остановимся на каждом этапе подробнее.
Первый этап – овладение одним из вариантов методики мышечной релаксации. Тренировка в мышечной релаксации проводится убыстренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона.
Второй этап методики – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.
Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100/10 баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны, и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.
Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100– или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).
Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр так же легко выделяется, например, страх пауков – с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций – это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.
Фобии, связанные со смертью:
1. Нахождение рядом с гробом покойника – 100.
2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба – 90.
3. Участие в похоронах на отдалении от гроба – 80.
4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа – 70.
5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) – 55–65.
6. Столкновение с похоронной процессией – 40–50.
7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок – 30–40.
8. Получение информации о смерти пожилого человека – 25.
9. Посещение больницы – 20.
10. Проезд или проход мимо больницы – 10.
11. Столкновение с санитарным транспортом – 5.
В связи с тем что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.
Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае, если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале ситуаций, оцениваемых примерно на 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.
Третий этап – собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о наличии тревоги дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент должен сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.
Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки или лежащим в постели в состоянии полного расслабления или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения представления проблемных ситуаций из списка.
Пациент представляет ситуацию 5–7 с, дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 с, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает расслабление, предъявление ситуации. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей более трудной ситуации из списка.
В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка.
Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то работают и заканчивают сеанс на успешной сцене.
Пациент инструктируется воображать сцены как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановлении наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.
Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов – в среднем 2 сеанса в неделю.
Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги, вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.
В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.
Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни)
Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ сравнительно с систематической десенситизацией in vivo (в реальной жизни).
Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в реальной жизни.
Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить такие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, аварии, нападения с нанесением физических повреждений и т. д.).
В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (например, при страхе полета в самолетах).
Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Некоторые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет их о четкости представления сцены не всегда соответствует реальному положению дел, а у врача нет другого способа получения информации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информация при представлении пациентом эмоционально неприятных сцен.
Еще одним существенным недостатком систематической десенситизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на реальные ситуации.
Скорость десенситизации негативных реакций при СД в воображении происходит медленнее, чем при СД in vivo.
Поэтому систематическая десенситизация in vivo используется как следующий этап работы с пациентом после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.
Техника систематической десенситизации in vivo состоит также из трех этапов.
Однако на первом этапе пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не задействованы в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие.