Теперь должно быть ясно, что РЭПТ является мультимодальной формой терапии, которая приветствует использование техник когнитивной, эмоциональной и поведенческой модальностей. Однако поскольку выбор терапевтических техник обусловлен теорией РЭПТ, то в практике РЭПТ некоторые техники не используются или используются крайне редко (Ellis, 1979d, 1983b, 1994с, 1995а, 1996b). Среди них следует выделить такие:
• Техники, которые делают клиентов более зависимыми (например, излишняя теплота терапевта как сильное подкрепление, создание и анализ невроза замещения).
• Техники, которые делают людей более легковерными и внушаемыми (например, восприятие мира через розовые Очки).
• Техники многоречивые и малоэффективные (например, психоаналитические методы вообще и свободные ассоциации в частности, которые побуждают клиента давать пространные описания активирующего опыта, или «А»).
• Методы, которые в короткие сроки помогают клиенту почувствовать себя лучше, но не гарантируют стабильного улучшения (Ellis, 1972а) (например, некоторые эмпирические техники, в которых происходит полное выражение чувств в драматической, катартической и абреактивной манере — это некоторые методы и основные техники гештальт-терапии; опасность здесь заключается в том, что подобные методы могут подтолкнуть людей к применению на практике философии, лежащей в основе таких эмоций, как гнев).
• Техники, которые отвлекают клиентов от работы над своим дисфункциональным мировоззрением (например, релаксация, йога и другие методы когнитивного отвлечения). Эти методы могут, однако, применяться вместе с когнитивным оспариванием для того, чтобы дать дорогу некоторым сдвигам в философии.
• Методы, которые могут случайно подкрепить философию низкой толерантности к фрустрации (например, постепенная десенсибилизация).
• Техники, в которых присутствует антинаучная философия (например, лечение внушением и мистицизм).
• Техники, которые пытаются изменить Активирующее событие («А») прежде, чем продемонстрировать клиенту, как можно изменить свои иррациональные Взгляды («В») (например, некоторые техники семейной терапии).
• Техники, не имеющие достаточной эмпирической поддержки (например, нейролингвистическое программирование, недирективная терапия, ребефинг).
В заключение напомним еще раз, что РЭПТ-терапевты не всегда избегают вышеперечисленных методов. В определенных случаях с определенными клиентами они могут использовать эти техники, особенно в прагматических целях. Например, если лечение внушением будет единственным способом уберечь клиента от причинения себе вреда, то РЭПТ-терапевт может сам использовать этот метод или, что более вероятно, направить такого клиента к целителю (Ellis, 1985с, 1994а, 1994с, 1996а).
Когда РЭПТ проводится умело и эффективно и когда клиент понимает и готов к продолжительному внедрению в жизнь ее основных понятий, тогда она может привести к заметным результатам. Однако часто (и возможно, гораздо чаще, чем готовы признать многие терапевты!) в практике РЭПТ (как и во всех других формах терапии) встречаются различные препятствия выздоровлению клиента. В РЭПТ могут иметь место три основных формы препятствий: (1) препятствие со стороны терапевтических взаимоотношений, (2) препятствия со стороны терапевта, (3) препятствия со стороны клиента (Ellis, 1985с).
Их, в первую очередь, можно приписать несоответствию между терапевтом и клиентом. Подобное несоответствие может случаться по ряду причин. Так, клиенту «может попасться терапевт, который, по его личному вкусу и разумению, слишком молод или слишком стар, слишком либерален или слишком консервативен, слишком активен или слишком пассивен» (Ellis, 1983, р. 29). Если препятствие «несоответствия» непреодолимо, то предпочтительнее всего было бы направить клиента к терапевту с более подходящими чертами. Другие препятствия со стороны взаимоотношений могут иметь место, когда терапевт и клиент сошлись «слишком хорошо» и отвлекаются от насущных задач терапии. В таких случаях парадокс заключается в том, что если клиенту становится лучше, «жизнь» приятных отношений ставится под угрозу. В результате между клиентом и терапевтом может произойти тайное соглашение, когда оба не будут стремиться сделать терапию как можно более эффективной. Эту проблему можно преодолеть, если терапевт сначала поможет себе, а затем и клиенту избавиться от философии низкой толерантности к фрустрации, которая стоит за этим обоюдным сиюминутным гедонизмом.
Со стороны терапевта может быть два основных типа препятствий: препятствия, связанные с умениями, и препятствия, связанные с беспокойством. Препятствия выздоровлению клиента, которые можно отнести к недостатку навыков у терапевта, могут проявляться во множестве самых разных форм, но чаще всею терапевты замедляют улучшения у клиента по следующим причинам:
1. Неправильно вводят клиента в терапию и не исправляют его нереалистические ожидания наподобие «мой терапевт решит за меня все мои проблемы».
2. Неверно оценивают проблемы клиента и работают над теми. s «проблемами», которых у него нет.
3. Неудачно показывают клиентам, что их проблемы имеют идеологические корни и что «С» в основном (хотя не всегда) определяется «В», а не «А». Неопытные терапевты часто неудачно осуществляют эту стратегию или просто пользуются другой — неэффективной.
4. Неудачно показывают клиентам, что идеологические корни их
< проблем чаще всего выражаются в форме категоричных, абсолютистских «должен» или в форме одной из трех основных производных долженствования. Вместо этого неопытные терапевты часто «застревают» на неэмпиричном и искаженном мышлении клиента
5. Допускают, что клиент автоматически изменит свое абсолютистское мышление, как только поймет, что оно у него такое. Неопытный РЭПТ-терапевт либо не обсуждает такое мышление вообще, либо ред^о и/или недостаточно убедительно использует методы оспаривания. Кроме того, обычно неопытные РЭПТ- терапевты забывают (1) давать своим клиентам домашние задания, которые предоставляют им возможность попрактиковать дискутирование своих иррациональных идей; (2) проверять успешность выполнения клиентом домашних заданий и (3) помогать клиентам определить и устранить мировоззренческие преграды, мешающие продолжать работу над самосовершенствованием.
6. Не осознают, что у клиентов могут появляться проблемы по поводу своих проблем, и поэтому работают исключительно с пер- вичными-проблемами, тогда как клиент поглощен вторичными.
7. Часто переключаются в течение сеанса с вопросов, связанных с расстройством эго, на проблемы, связанные с дискомфортом, поэтому клиенты путаются и отвлекаются от работы над тем или иным вопросом.
8. Работают в темпе или на уровне, не соответствующем способностям клиента, так что клиент может быть недостаточно вовлечен в терапевтический процесс из-за скуки или путаницы.
По этим причинам для РЭПТ-терапевта крайне желательно стремиться постоянно совершенствовать свои навыки, участвуя в тренингах и проводя сеансы под супервизорством опытного наставника (Dryden, 1983; Woods & Ellis, 1996).
Улучшениям клиента может препятствовать еще и то, что терапевт привносит в терапевтический процесс свои собственные переживания. Я (А. Э.) выделил пять основных иррациональных идей, которые приводят к терапевтической неэффективности (Ellis, 1985с):
«Я должен быть успешен со всеми своими клиентами практически всегда».
«Я должен быть выдающимся терапевтом, лучше тех, которых я знаю или о которых мне приходилось слышать».
«Меня должны уважать и любить все мои клиенты».
«Поскольку я как терапевт усердно работаю, стараюсь изо всех сил, мои клиенты, со своей стороны, должны быть такими же трудолюбивыми и ответственными, должны внимательно меня слушать и должны всегда стремиться к изменениям».
«Поскольку я тоже человек, я должен иметь возможность получать удовольствие во время терапевтических сеансов и использовать эти сеансы, чтобы решать свои личные проблемы так же, как я помогаю клиентам решать их проблемы».
В таких случаях РЭПТ-терапевтам рекомендуется применять РЭПТ-принципы и методы для поиска и оспаривания своих идей, вредных для них самих и их клиентов, потому что эти идеи (1) мешают противостоять клиентам, (2) отвлекают их самих и клиентов от выполнения терапевтической работы, (3) способствуют возникновению у терапевта неправомерной тревоги или гнева и (4) приводят к нежелательному поведению, которое запрещено в практике эффективной и этичной терапии.
Чтобы действительно получить прок от РЭПТ, клиент должен достичь трех форм инсайта: (1) психологическое нарушение главным образом определяется абсолютистскими Взглядами клиента на себя, других и мир; (2) даже если свои иррациональные идеи человек перенял или создал в детстве, свои проблемы он закрепляет, убеждая себя в своих Взглядах в настоящем; (3) только постоянно работая и практикуя в настоящем и будущем способность думать, чувствовать и действовать вопреки этим иррациональным Верованиям, клиент может избавиться от своих иррациональностей и стать психологически более здоровым человеком.
В одном из наших (А. Э.) исследований характеристик клиентов, которым «не помогла» РЭПТ, выявилось следующее: (1) клиенты, которые показывали плохие результаты, не проводили постоянную когнитивную дискуссию с самими собой. Кроме всего прочего, они характеризовались крайней беспокойностью, чувством грандиозности, недостаточной организованностью и прямо отказывались выполнять когнитивные задания; (2) «неуспешные» клиенты, которые отказывались принять ответственность за свои нездоровые эмоции и решительно и эмоционально изменить свои верования и действия, были более привязчивы, более подавлены и пассивны, чаще были претенциозными и чаще упрямились, чем клиенты, достигшие эффекта от РЭПТ; (3) «неудачные» клиенты, которые показывали слабые результаты в поведенческих аспектах РЭПТ, проявляли «крайне низкую толерантность к фрустрации, имели серьезные поведенческие аддикции, вели дезорганизованный образ жизни, отлынивали от выполнения домашних заданий и в целом от работы в ходе терапии; среди них чаще встречались психотики» (Ellis, 1983а, р. 185).
Таким образом, крайний уровень обеспокоенности самих клиентов является значительной помехой их успехам в терапии. Хотя подробное обсуждение того, какие «специальные» терапевтические методы и техники можно применить к таким клиентам, выходит за рамки данной главы (см. Ellis, 1985с), надо сказать, что их много, и терапевт может использовать любые, чтобы достичь терапевтического эффекта у этих «ТК» («трудных клиентов»). Среди прочих тактик, терапевту в первую очередь рекомендуется постоянно и настойчиво подбадривать клиента в своем с ним взаимодействии, показывая, что если он попытается, то сможет прийти к лучшим результатам. Во-вторых, мудрый терапевт убедительно покажет этим сопротивляющимся клиентам, что он, терапевт, действительно безусловно их принимает со всеми их психологическими сложностями и что они сами могут научиться так же принимать себя. В-третьих, часто бывает эффективным дать клиенту понять, что его отказ работать над своими проблемами в общем и целом приведет к неблагоприятным последствиям и ненужным страданиям. В-четвертых, терапевтам советуют проявлять гибкость в экспериментировании с множеством терапевтических техник (включая и самые необычные!) в своих настойчивых попытках помочь «трудным» клиентам. Но самое главное, РЭПТ-терапевту желательно быть хорошим представителем своей терапевтической системы — принимать себя и быть терпимым к дискомфорту при работе с трудными клиентами, в то же время придерживаясь терапевтической задачи!
Окончание терапии происходит в РЭПТ тогда, когда клиенту стало значительно лучше и он хорошо освоил техники РЭПТ по самоизменению. Так, прошедшим терапию клиентам желательно уметь (1) осознавать свои «нездоровые» негативные эмоции и дисфункциональное поведение, когда оно имеет место быть; (2) определять иррациональные и дисфункциональные идеи, лежащие в основе этих чувств и поступков; (3) отличать иррациональные взгляды от их рациональной альтернативы; (4) оспаривать эти дисфункциональные идеи и (5), противодействовать им, используя когнитивные, эмоциональные и поведенческие методы самоизменения. Кроме того, час
то оказывается полезным организовать для своих клиентов возможность прийти после окончания терапии еще на несколько сеансов, чтобы отразить свои успехи и разобраться с оставшимися препятствиями, мешающими этим успехам
Мы уже упоминали о различиях между РЭПТ предпочтения и общей РЭПТ, которая, как я (А. Э.) говорил, синонимична общей когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (Ellis, 1979с, 1980Ъ). Позвольте закончить эту главу, обозначив эти различия более детально.
^Особенности РЭПТ предпочтения таковы:
1. Имеет явную философскую направленность, что является ее центральной чертой и чего часто не хватает другим формам КПТ. Так, она подчеркивает, что люди оценивают себя, других и мир в терминах (1) рациональной, предпочитающей, гибкой и толерантной философии и в терминах (2) иррациональной, обязывающей, ригидной, нетерпимой и абсолютистской философии.
2. Ей свойственен экзистенциально-гуманистический подход, чего лишены большинство других форм КПТ. Так, она видит человека как «цельного, целенаправленного индивида, имеющего ценность уже только потому, что он человек и он живет, она безусловно принимает его со всеми его ограничениями и особое внимание обращает на его переживания и ценности, включая его потенциалы самоактуализации» (Ellis, 1980,р. 327). Она также разделяет взгляды этического гуманизма, побуждая людей предпочитать интерес к человеку (к себе и другим — социальный интерес) интересам к божествам и материальным объектам.
3. Одобряет стремление к устойчивым и продолжительным (основанным на философии), а не к симптоматическим изменениям (Ellis, 1996а).
4. Пытается помочь людям избавиться от любого оценивания себя и рассматривает понятие самооценки как саморазрушительное, побуждающее людей к условному оцениванию себя. Вместо этого она учит людей безусловному самопринятию (Ellis, 1972а, 1976с, 1985с, 1994а, 1996b; Hauck, 1991; Mills, 1993).
5. Считает психологические нарушения отражением установки воспринимать жизнь «слишком» серьезно и таким образом одобряет использование различных юмористических терапевтических методов (Ellis, 1977b, 1977с, 1981,1987а).
6. Отдает предпочтение не антиэмпирическим техникам дискутирования, а тем, которые оспаривают философию долженствования. Поскольку РЭПТ предпочтения полагает, что искажение выводов идет от догматических «должен», «обязан», «надо» и т. п., она приветствует исследование философского ядра эмоциональных нарушений и оспаривание иррациональных идей, находящихся в этом ядре, а не просто опровержение антиэмпирических заключений, которые более поверхностны. РЭПТ предпочтения также вместо функционально ориентированных самоутверждений совладания чаще использует решительное логико-эмпирическое и прагматическое оспаривание. Когда это возможно, РЭПТ предпочтения обучает клиентов тому, как стать своим собственным ученым, а не тому, как бездумно повторять внушенные терапевтом рациональные идеи.