Совершенная рациональность —
Единственное, что по мне.
Ведь я не могу себе даже представить,
Чтоб жить, ошибаясь, — как все! Рациональность — совершенно по мне!
' Депрессия
Я в депрессии, в депрессии!
Чуть только что-то не так у меня — Впадаю в депрессию я!
Ничтожная ссора, малейший пустяк — В великой депрессии я!
Что жизнь моя свыше не освящена — Смириться мне с этим нельзя.
И чуть только что-то со мною не так — В великой депрессии я!
Как я уже влечение многих лет подчеркивал (и что все-таки некоторые авторы трудов по психотерапии предпочитают игнорировать), РЭПТ практически всегда — мультимодальная школа психотерапии, редко работающая с клиентом без использования нескольких эмоциональных и поведенческих, а также когнитивных методов (Bard, 1980; Bernard, 1991; Dryden, 1994а, 1994b, 1995b, 1995c; Ellis, 1962, 1969,1973,1996a; Ellis & Becker, 1982; Ellis & Harper, 1975; Grieger & Boyd, 1980; Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992; Wessler & Wessler, 1980, Yankura & Dryden, 1990,1994). Сейчас мы обсудим некоторые из основных вызывающих эмоции методов, которые я применял в случае с Джейн.
Используя рационально-эмоциональное воображение (Ellis, 1993d; Maultsby, 1971), я показал Джейн, как можно представить себе наихудшее из того, что могло с ней произойти, например то, что она встречается с очень привлекательным мужчиной, он говорит с ней, а она тупеет и становится не в состоянии сказать ему что-нибудь умное. Воображая это, она чувствовала себя совершенно подавленной и ненавидела себя. Затем она работала над тем, чтобы почувствовать здоровое разочарование и сожаление вместо нездоровой депрессии и самоунижения. Она практиковала такое рационально-эмоциональное воображение по несколько раз каждый день в течение месяца или более до тех пор, пока образ подобного рода социальной неудачи (или реальная неудача) быстро и автоматически не вызывал здоровые чувства разочарования и сожаления, а не патологические тревогу и ощущение неадекватности.
Джейн извлекла много пользы из упражнений на преодоление стыда, которые я создал в 1960-х и которые с тех пор используются в РЭПТ и некоторых других формах терапии (Ellis, 1969; Ellis & Abrahms, 1978; Ellis & Becker, 1982; Ellis & Grieger, 1977). Сначала она выбрала несколько глупостей, типа выкрикивания названий остановок в нью-йоркском метро и пения на улице во весь голос — и заставила себя сделать это, в то же время работая над преодолением стыда После того как ей это удавалось, она разговаривала с незнакомыми (и привлекательными) мужчинами в автобусах, на эскалаторах, в супермаркетах и других общественных местах, пытаясь поддержать с ними беседу, и спрашивала, не позвонят ли они ей, чтобы договориться о свидании или о ланче. Сначала ей было страшно это делать, но после двадцатого раза она практически полностью преодолела свою тревогу и стыд» смогла таким образом встретиться с несколькими подходящими мужчинами и завязать с одним из них серьезные отношения.
Я проиграл с Джейн несколько интервью при приеме на работу и несколько ситуаций социального взаимодействия. Мы обсудили, что такое она говорит сама себе, что заставляет ее тревожиться и стесняться в подобных ситуациях, и что бы она могла говорить себе вместо этого; при этом я выявил несколько негативных чувств, которые она не совсем осознавала, и помог ей их изменить. Я также подверг критике ее умения и навыки в этих ситуациях и попросил ее пересмотреть их и улучшить. Более того, когда участники одной из моих терапевтических групп, в которую Джейн ходила в течение полугода, выполняли вместе с ней ролевые упражнения, они помогли ей осознать еще больше тревожных чувств, показать ей, что она себе говорит, когда появляются эти чувства, и дали ей несколько советов, как
справиться с этими чувствами и развить свои социальные умения. Зачастую для таких застенчивых и скованных людей, как Джейн, участие в течение некоторого времени в одной их моих терапевтических РЭПТ-групп оказывается чрезвычайно полезно, полезнее^ чем индивидуальная терапия. В группе она также научилась оспаривать иррациональные идеи других участников, что помогло ей бороться и с собственными дисфункциональными убеждениями (Ellis, 1982b, 1992с).
В одной из моих групп Джейн также научилась лучше общаться с некоторыми другими ее членами, просить их о помощи в перерывах между терапевтическими занятиями и попробовала те виды социальной активности, которые не могла реализовать самостоятельно.
РЭПТ постулирует, что люди делают себя несчастными не только при помощи идей, мыслей, установок и мировоззрения, но также при помощи убеждений долженствования, которых они придерживаются ревностно и рьяно. Это побуждает таких клиентов, как Джейн, постоянно, усиленно, живо и с пафосом подкреплять свои взгляды (Dryden, 1984с; Ellis, 1979с, 1994с, 1995а, 1996а). Джейн показали, как составлять рациональные самовнушения и как повторять их про себя (и вслух, для других) энергично и многократно до тех пор, пока она не начнет их твердо чувствовать и не убедится в их справедливости. Так, она часто с силой повторяла себе: «Больно, когда тебя отвергают в обществе или при приеме на работу, но это еще не конец света!», «Мне очень хочется найти подходящую пару, но я не обязана!», «Если люди заметят, что я волнуюсь, вряд ли они разбегутся от меня с криком А если они так сделают — наплевать!», «Я могу говорить с привлекательным мужчиной независимо от того, насколько мне неловко!»
Еще одна эмоциональная РЭПТ-техника, которую использовала Джейн, заключалась в том, что ей следовало провести энергичный диалог с самой собой и записать его на кассету (Ellis & Becker, 1982). Ей полагалось начать с иррациональной идеи, например о том, что она должна говорить легко, спонтанно и непринужденна, и затем рационально и с силой оспаривать эту идею до тех пор, пока рациональный голос не победит дисфункциональный и пока ее чувства не изменятся соответствующим образом. Затем она прослушивала эти записи сама или вместе с друзьями или участниками терапевтических групп, чтобы определить, насколько хороши рациональные аргументы и насколько сильно она себя ими убедила
Иногда, меняясь ролями, я или член ее группы представляли, что искренне верим в ее самоуничижающие идеи Она при этом играла роль своих разумных Взглядов и пыталась с чувством оспорить наше дисфункциональное мышление. <
Я всегда безусловно принимал Джейн — так как это является неотъемлемой частью РЭПТ — независимо от ее поведения в ходе терапии и за ее рамками. Даже когда она опаздывала на сеансы или несвоевременно оплачивала счета Институту, я уверенно показывал ей* что плохим было ее поведение и что я никогда не считал ее саму плохим человеком Позднее я научил ее, как можно полностью принимать себя в любых условиях и оценивать только свои отдельные черты или поступки и никогда — свою тотальность, свою сущность, свое Я (Ellis, 1962,1972b, 1973,1976d, 1994с, 1996а, 1996b; Ellis & Btecker, 1982; Ellis & Harper, 1975; Hauck, 1991; Miller, 1983; Mills, 1993). Из всего того, чему Джейн научилась в РЭПТ, наиболее полезным ей показалось безусловное самопринятие.
Как и практически со всеми своими клиентами, с Джейн я использовал несколько поведенческих методов РЭПТ, при этом особо отметить хотелось бы следующие. '
С самого начала терапии Джейн дала согласие на выполнение активных домашних заданий: поговорить с привлекательным мужчиной, пойти на собеседование, поговорить на публике, сказать своему любовнику, что она больше не желает его видеть, если уверена, что он действительно ей не подходит (Ellis, 1962,1979d, 1994с, 1995а, 1996а). Она проделала множество таких упражнений несмотря на дискомфорт, который испытывала при этом — и таким образом выучила максиму РЭПТ: «Тяжело в учении — легко в бою». Когда бы она их ни выполняла, вскоре она преодолевала свой дискомфорт и даже начинала получать удовольствие от некоторых из них, например, от разговора и флирта с подходящими мужчинами. Проделывая эти упражнения, Джейн также могла четко пронаблюдать, насколько тревожной и стыдливой она была сначала и как ей удалось свести к нулю дисфункциональные идеи, стоящие за ее волнением.
Джейн показали, как поощрять себя — обычно чтением или посещением концерта — после того, как она сделала домашнее задание, или отказываться от этих развлечений, если задание не сделано. Поощрение ей показалось особенно полезным: оно помогало ей выполнять домашнее задание РЭПТ, потому что она иногда могла делать его по несколько дней подряд, а затем расслабиться и забыть про него, если у нее не было никакого подкрепления.
РЭПТ наряду с поощрением использует систему штрафов для тех клиентов, которые не выполняют домашние задания (Ellis & Abrahms, 1978; Ellis & Becker, 1982; Ellis & Crieger, 1977; Ellis & Velten, 1992; Ellis & Whiteley, 1979). Джейн сжигала двадцатидолларовую купюру, когда не справлялась с домашним заданием, что быстро научило ее относиться к нему серьезно.
На индивидуальных консультациях, групповых занятиях и нескольких открытых семинарах, которые регулярно проходят в нью-йоркском Институте рационально-эмоциональной поведенческой терапии, Джейн получила указания на прохождение тренинга ассертивности, социального взаимодействия, коммуникативных умений и составления резюме. Тренинг умений помог ей в самых разных сферах, которые она никогда напрямую не называла серьезными психологическими проблемами, например, в общении с матерью. И, может быть, частично из-за этою незадолго до окончания терапии она сказала; «Я очень счастлива, что пошла на РЭПТ по поводу своей социальной тревожности и других эмоциональных затруднений. Но самое большое вознаграждение за все эти занятия заключается в том, что я смогла реализовать себя и научилась получать удовольствие в тех областях, в которых мне даже трудно было представить, что терапия может что-либо изменить. И я с радостью говорю, что она действительно изменила!»
Джейн приходила ко мне в течение 9 месяцев, сначала раз в неделю на индивидуальные РЭПТ-консультации, а затем, главным образом, на групповые занятия. Ко времени окончания терапии она была в состоянии свободно разговаривать с мужчинами, которых она находила привлекательными; готовилась к учительской работе, которую она до тех пор избегала; спокойно могла возражать продавцам, когда ходила по магазинам; могла сменить неподходящего партнера через несколько месяцев и даже недель и участвовала в группе публичных выступлений, называемой «Мастера тостов», и так хорошо себя там зарекомендовала, что ее сделали ассистентом.
Джейн больше не приходит на терапию, но она часто посещает мои семинары по пятницам по проблемам повседневной жизни и нередко активно в них участвует, задавая вопросы и предлагая рациональные решения волонтерам, с которыми я провожу открытый демонстрационный сеанс РЭПТ. Она остается на чаепитие, которое мы организуем для участников семинаров, и свободно общается с людьми. Она с благодарностью отзывается о своем опыте РЭПТ и направляет своих друзей и коллег ко мне и другим нашим терапевтам в Институте рационально-эмоциональной поведенческой терапии.
Случай Джейн не совсем типичный для клиентов, страдающих социальной тревожностью, потому что она работала в РЭПТ больше и усерднее, чем многие другие клиенты, и поэтому ее успехи были более скорыми и прочными, чем обычно бывает в подобных случаях всеохватывающей тревоги. Но эти успехи действительно показывают, что даже самые тревожные люди могут существенно помочь себе за относительно короткий период времени, если они примут и будут постоянно использовать некоторые положения и техники РЭПТ.
Прохаска и Норкросс (Prochaska &; Norcross, 1983) провели исследование деятельности 410 психологов, принадлежащих 29-му подразделению Американской психологической ассоциации (психотерапия), и сообщили о схожем исследовании (Prochaska & Norcross, 1982) репрезентативной выборки психологов, являющихся членами 12-го подразделения АП А (клиническая психология). Результаты этих исследований указывают на то, что члены обоих подразделений большую часть своего рабочего времени посвящают индивидуальной терапии (63,3 % — члены 29-го подразделения и 63,5 % — 12-го). Несмотря на отсутствие данных о распределении рабочего времени терапевтов различных ориентаций, вряд ли можно предполагать, что у РЭПТ-терапевтов будет иное соотношение.
Драйден (Dryden, 1984d) утверждает, что выбор терапевтом и клиентом модальности их совместной работы зависит от ряда факторов. Во-первых, на терапевта влияют условия, в которых он работает. Иногда условия и нормы деятельности терапевта благоприятствуют проведению терапии в определенной (например, индивидуальной) модальности, налагая практические ограничения на другие формы работы. Терапевты, занимающиеся частной практикой, обычно считают, что крайности такого стиля работы означают, что индивидуальная терапия составляет основную часть их рабочей нагрузки. Второе, что влияет на терапевтов, — это их
способ объяснения причин нарушений клиента. Поскольку РЭПТ- модель психологических расстройств подчеркивает роль индивидуальной системы взглядов в возникновении психологических проблем, это может побудить практикующих терапевтов чаще работать в модальности индивидуальной терапии, нежели в других модальностях. В-третьих, большое значение здесь имеют предпочтения клиента, что* часто существенно влияет на выбор терапевтической модальности. '
С учетом этого, мною (А. Э.) было замечено: «Я обычно учитываю желания всех своих клиентов относительно проведения индивидуальной, супружеской, семейной или групповой психотерапии. И лишь в относительно редких случаях я настаиваю на той форме терапии, которая им сначала не по душе» (Dryden, 1984а, р. 15). Необходимо исследовать то, как влияют на работу терапевта предпочтения клиента относительно модальности до терапии. У нас до сих пор нет никаких данных относительно (1) распределения терапевтами рабочего времени по различным терапевтическим модальностям, (2) факторов, которые определяют подобные решения, и (3) принципов делегирования ответственности за принятие таких решений, поэтому наши рассуждения по поводу того, когда нужно (а когда — нет) работать в режиме индивидуальной терапии, в большей мере определены собственным клиническим опытом.
1. Индивидуальная РЭПТ по своей сути гарантирует клиентам полную конфиденциальность. Поэтому она показана, когда для клиента валено иметь возможность раскрыться без страха, что информация может быть использована против него. Некоторые клиенты особенно обеспокоены тем, как другие (например, в условиях групповой терапии) отреагируют на их откровенность, а это препятствует продуктивной работе в данной модальности. Также клиентам, которые не могут открыть «секретную» информацию никаким другим образом, лучше всего пройти индивидуальную РЭПТ. Что касается иных ситуаций, переход к другой модальности может быть рекомендован позже, когда такие клиенты будут более способны и/ или настроены раскрыться перед окружающими.
2. Индивидуальная терапия по своей диадической природе дает возможность создания более близких отношений между терапевтом и клиентом, чем в присутствии других людей (например, ко- терапевта или других клиентов). Этот фактор может иметь значение для тех людей, которым не удалось создать в своей жизни близких отношений со значимыми людьми, и для тех, кому групповая терапия, например, может казаться слишком пугающей.
3. Индивидуальная РЭПТ может подстраиваться под темп обучения данного клиента. Это особенно подходит для клиентов, которые в силу текущего состояния или скорости обучения нуждаются в полном и безраздельном внимании терапевта. Особенно это важно для клиентов, находящихся в состоянии замешательства, которых сложные взаимодействия, имеющие место в других модальностях, будут только отвлекать.
4. Индивидуальная РЭПТ особенно показана в случаях, когда основная проблема клиента связана с его самоотношением, а не с отношениями с другими людьми.
5. Индивидуальная терапия может быть показана тем клиентам, которые желают дифференцироваться от других (например тем, кто решил порвать отношения и хочет разобраться с индивидуальными проблемами, сопровождающими это решение). Здесь, однако, могут оказаться полезными несколько совместных занятий с партнером, особенно если есть надежда на примирение.
6. В главе 2 мы говорили о том, что терапевту лучше менять свой терапевтический стиль с клиентами, чтобы минимизировать риск закрепления проблемы клиента неподходящим стилем интеракции. Индивидуальная РЭПТ предоставляет терапевтам возможность варьировать свой интерактивный стиль без опасения, что это может навредить другим присутствующим клиентам, как это бывает при работе в других терапевтических модальностях.
7. Индивидуальная терапия особенно показана клиентам, которые с трудом могут разделять терапевтическое время с другими клиентами.
8. Показания к индивидуальной терапии могут иметь негативные основания. Так, клиента могут направить на индивидуальную терапию, если работа в других терапевтических модальностях не приносит ему пользы. Клиентам, которые монополизируют терапевтическую группу или отчуждаются настолько, что вряд ли могут получить от нее какую-либо пользу, или тем, которые кажутся слишком уязвимыми для семейной терапии, часто рекомендуется индивидуальная РЭПТ.
1. Индивидуальная терапия противопоказана клиентам, которые склонны впадать в излишнюю зависимость от терапевта, особенно если эта зависимость становится настолько сильной, что может привести к ухудшениям.
2. Индивидуальная РЭПТ в целом не поощряет близкие межличностные отношения между терапевтом и клиентом, но все же между ними в ходе терапии могут сложиться тесные взаимоотношения, и поэтому клиентам, которым такая степень интимности или ее перспектива кажется крайне пугающей, вряд ли можно рекомендовать индивидуальную РЭПТ.
3. Индивидуальная РЭПТ может быть противопоказана клиентам, которые находят данную модальность слишком комфортной. Опираясь на идею о том, что личностные изменения быстрее происходят в ситуации оптимального уровня возбуждения, можно полагать, что индивидуальная терапия не вызовет у таких клиентов необходимого напряжения. Рэвид (Ravid, 1969) обнаружил, что предложение индивидуальной терапии клиентам, имеющим богатый опыт индивидуальной терапии, но все еще нуждающимся в терапевтической помощи, может оказаться непродуктивным.
4. Индивидуальная терапия может не подойти клиентам, которые считают другие модальности более терапевтичными. Например, крайне застенчивые, пугливые клиенты, которые боятся взять на себя риск, получат больше пользы от групповой терапии (если их возможно убедить поучаствовать в ней), чем от менее рискованной ситуации индивидуальной терапии. Аналогичным образом партнеры, которые могут продуктивно использовать ситуацию совместной работы в супружеской терапии, часто больше выигрывают от РЭПТ этой, а не индивидуальной модальности. Это особенно верно для тех случаев, когда партнерам удалось по большей части преодолеть собственные патологические чувства по поводу своих непродуктивных отношений, и они решают вопрос повышения удовлетворенности отношениями — ситуация, в которой без совместного участия не обойтись (см. главу 5).