Однажды я стал свидетелем любопытного случая. У коллеги-онколога установился описываемый формат отношений с пациенткой, страдающей злокачественным образованием молочной железы. Он вел ее несколько месяцев: подготовительный период, секторальное удаление опухоли, курс химиотерапии. И вот, перед очередным курсом химиотерапии, он, в качестве поблажки, предложил ей самой выбрать дату явки в диспансер. Я наблюдал этот разговор и обратил внимание, как внезапно напряглась женщина. Дату явки она с большими колебаниями выбрала, но в ее глазах оставалась заметная растерянность.
После назначенного срока прошла неделя, другая, а пациентка всё не являлась. И когда задержка между курсами химиотерапии грозила снижением эффективности всего лечения, в диспансер пришла ее мать. Она объяснила, что дочь в диспансер идти отказывается, говорит: «толком не назначали». Благо доктор по телефону тут же поставил пациентке условие немедленно явиться на химиотерапию. Исход лечения был благополучным. Случай весьма показателен в плане того, какую колоссальную моральную ответственность налагает на врача принятие императивной модели взаимоотношений.
Плюсы для врача: послушный пациент. Можно императивно указывать больному на необходимые процедуры или, наоборот, столь же однозначно налагать полезные запреты. Минимальные затраты времени на пациента, но максимально эффективное по воздействию общение с пациентом.
Минусы для врача: максимальная, по сравнению с другими моделями общения, моральная ответственность за здоровье, а нередко и за судьбу пациента в целом. Выбрав императивный вектор, врач обязан придерживаться его на протяжении всего лечебного процесса, независимо от своих жизненных обстоятельств: настроения, самочувствия и особенно личностного отношения к пациенту.
Подходящий пациент: данная модель особенно распространена и эффективна в ургентных направлениях медицины, а также в случаях, когда измученный или шокированный заболеванием пациент вверяет себя доктору, хватаясь за него как за последнюю соломинку. Поэтому данная модель взаимоотношений доминирует в акушерстве и гинекологии, онкологии, кардиологии, легочной и кардиохирургии.
Врач и пациент?—?партнеры
Часто врачи вынуждены становиться «партнерами» пациентов с высоким социальным статусом. Здесь партнерство со стороны доктора нередко служит своеобразной защитной мерой от недовольства и разбирательств со стороны крайне требовательного пациента
Партнерство?—?более демократичная модель, предполагающая активное участие больного в процессе лечения. Основой партнерства служит эмпатия доктора?—?сознательное сопереживание пациенту. Доверительные отношения, когда врач предоставляет большую свободу действий пациенту, вместе с тем налагают и большую ответственность на последнего. Однако партнерство не отменяет моральной ответственности доктора, а лишь переводит ее в иное, по сравнению с руководящей моделью, русло. В первую очередь это касается максимальной степени информированности больного о собственной патологии и возможных вариантах лечения, которую постоянно должен поддерживать лечащий врач. Также недопустим внезапный переход от эмпативной-партнерской модели к императивной-руководящей. Это может привести к утрате доверия со стороны пациента и, как следствие, к снижению эффективности лечения.
Молодой нейрохирург поставил перед выбором мою знакомую с аневризмой сосуда в головном мозге: оперироваться можно у нас или в Израиле. Бремя сложнейшего решения пало на плечи пациентки. От Израиля она отказалась. в послеоперационном периоде случился разрыв сосуда и тетрапарез с невозможностью к самообслуживанию. К слову, ее соседка по палате, выбравшая Израиль в аналогичной ситуации, до России не доехала, скончавшись вскоре после хирургического вмешательства.
В моей практике был случай, когда с пациенткой (назовем ее Ольгой), неоднократно оперированной по поводу рецидивирующей узловой мастопатии, у меня и у ведущего ее онколога сложились подобные эмпатийные отношения. За полтора года пациентка перенесла две операции по секторальному удалению узлов. Обсуждения методов и сроков проходили гладко, Ольга накануне операций с полным пакетом обследований являлась в диспансер. Намечалась третья операция. И вот в ходе обсуждения предстоящей операции женщина в несвойственной для себя резкой манере выразила несогласие с рядом предложенных онкологом нюансов. Онколог также весьма резко дал понять, что предложенное «не обсуждается» и это «для ее же блага». Я, каюсь, поддержал коллегу. Итог: Ольга обиженно хлопнула дверью и на следующий день поехала в областной онкологический центр, где прошла целый ряд обследований и посетила нескольких специалистов, потратив две недели и немалые средства. И всё это, как позже она призналась, с целью «добиться правдивого диагноза». Тот диалог на повышенных тонах заставил ее разочароваться в нас и заподозрить в некомпетентности. Благо через две недели пациентка вернулась. Операция прошла успешно, рецидивов мастопатии больше не было. А для нас с коллегой случай стал уроком и доказательством истины, насколько мы «в ответе за тех, кого приручили».
Личный опыт подсказывает, что контрактная модель взаимоотношений с пациентом при длительном терапевтическом союзе неизменно, чаще по инициативе доктора, скатывается к партнерской или —?реже?—?руководящей модели. Последнее чревато конфликтами, когда велик риск отвержения «хамящего» врача. Хотя возможно контрактная модель постепенно будет все более закрепляться в российской медицине.
Плюсы для врача: при уже сформировавшейся эмпатии к пациенту и соответствующем отношении со стороны оного?—?«партнерская» модель является самой приятной и психологически удобной для обоих участников. Взаимопонимание превращает врачебный осмотр и обсуждение назначений в непринужденную беседу. А достигнутое в ходе диалога понимание и согласие пациента на процедуры и действия?—?снимает с доктора немалую часть груза единоличной ответственности.
Минусы для врача: грань чистой эмпативности очень тонка и обязывает к тщательному соблюдению определенной психологической дистанции с пациентом. Несколько пренебрежительных или излишне жестких фраз могут разрушить взаимопонимание. К сожалению, часто врач осознает всю зыбкость «партнерства» с пациентом уже после того, как начался разлад. А для налаживания новой продуктивной модели общения придется потратить массу драгоценного времени и психологических усилий.
Подходящий пациент: партнерская модель эффективна и распространена при хронических патологиях с долгими ремиссиями: в онкологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, неврологии, психотерапии. «Партнерами» по беде мы становимся, когда в роли пациентов выступают наши коллеги-врачи и медработники в целом. Порядочность требует от нас «партнерства» при негативном прогнозе у пациента: неоперабельная патология, высокая вероятность неудачного лечения. В таких случаях мы не столько перекладываем часть ответственности на пациента, сколько честно предоставляем ему сделать информированный сознательный, быть может, последний в жизни, выбор.
NB! Если пациент не вызывает определенной симпатии у врача?—?к партнерской-эмпатийной модели взаимоотношений с ним лучше не приступать. Иначе велик риск «срыва» в руководящую модель и, как следствие, снижения эффективности взаимодействия с больным.
Психологический контракт с пациентом
Контрактная (договорная) модель предполагает равноправие врача и пациента в принятии решений, касающихся лечебного процесса. Лечение не только совместно оговаривается, но и контролируется обоими участниками. Это схема поведения, когда врач наиболее удален от пациента морально. Сознательно участвующий в собственном лечении пациент принимает на себя, с точки зрения врача, немалую долю и моральной ответственности за результаты. За врачом остается лишь обязательство всецелого информирования пациента обо всем, касающемся заболевания и его терапии.
Плюсы для врача: у доктора, аккуратно исполнившего функцию информатора, зачастую вообще не возникает проблемы «этических недоработок». Ведь он честно выполняет свой, предусмотренный контрактом объем работы по взаимодействию с пациентом. Остальное?—?поле деятельности самого больного.
Минусы для врача: обязанность быть умеренно вежливым, умеренно сочувствующим и при этом сверхкомпетентным. Данная модель подразумевает весьма придирчивого пациента. Именно на некомпетентность «врачей-контрактников» чаще всего жалуются «контрактники-пациенты» и требуют, в лучшем случае, сменить лечащего врача.
Подходящий пациент: контрактная модель взаимоотношений с пациентом в чистом виде возможна лишь при непродолжительном лечении: стоматология, амбулаторная хирургия, дерматовенерология. Или же в коммерческой медицине, где отношения врач-пациент изначально базируются на финансовых составляющих. Иначе контрактная модель неизменно переходит к партнерской или руководящей моделям. В первом случае нет ничего плохого?—?при условии, что врач умело поддерживает эмпатийные взаимоотношения. А второй вариант чреват конфликтами, когда велик риск отвержения пациентом нарушившего контрактный барьер «хама»–врача.
Врач не обязан переживать одновременно с пациентом страх, разочарование, озлобленность. Он обязан понимать суть самого переживания пациента в каждом случае. Лишь тогда доктор сможет выработать наиболее адекватную линию поведения с ним. И соблюсти хрупкий баланс между моральной безответственностью отстраненного исполнения профессиональных обязанностей, с одной стороны, и излишней чувствительностью к бедам пациента, чреватой нервным срывом и утратой продуктивности?—?с другой. Так что индивидуальный психологический подход к больному нам в помощь. Критерий его успешности?—?благодарность пациента и его родственников, которая возможна даже при неудачных исходах: «Доктор, спасибо, вы сделали то, что могли».
Инвалид умерла в ставропольской больнице в выходной день у "нужных врачей"
МОСКВА, 10 авг – РИА Новости. Председатель Следственного комитета России Александр Бастрыкин поручил взять на контроль проверку ситуации в Ставрополе, где инвалид умерла в больнице, потому что у "нужных врачей" был выходной, сообщила официальный представитель СК РФ Светлана Петренко.
"Выявлен сюжет о случае в Ставрополе, где пенсионерка скончалась в реанимации, поскольку у "нужных врачей" был выходной. Женщина, инвалид 1 группы, поступила с инсультом в больницу в субботу, и срочно понадобились врачи-нефрологи, но их не было. Как поясняется в СМИ, пока родственники обрывали телефоны чиновников, чтобы вызвать нужных врачей, пожилая женщина скончалась", – сказала она.
Сообщается, что следователи Ставропольского края организовали по данному факту проверку доследственную проверку. Отмечается, что Бастрыкин поручил центральному аппарату взять на контроль проведение данной проверки, а также процессуальные решения, принятые по ее результатам.
Под Владимиром врача скорой осудили за смерть трехлетней пациентки
ЯРОСЛАВЛЬ, 4 авг – РИА Новости. Суд во Владимирской области на год запретил местному врачу скорой помощи работать медиком из-за гибели ее трехлетней пациентки – суд решил, что врач совершила ряд ошибок, в частности, несмотря на срочность вызова, она распорядилась заехать на автозаправку, сообщило СУ СК РФ по региону.
Ведомство уточняет, что врач осуждена за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения должностным лицом своих профессиональных обязанностей. Она больше не работает на станции скорой медицинской помощи.
"Приговором Муромского городского суда ей назначено наказание в виде 1,5 лет ограничения свободы и запрета заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 год", – говорится в сообщении.
Следствие и суд установили, что 7 декабря 2015 года в 07.55 на Муромскую станцию скорой помощи поступил вызов от медсотрудника сельской амбулатории о сложном случае с маленьким ребенком – трехлетняя девочка задыхалась. Экстренный вызов был передан врачу-педиатру. Следствие подчеркивает, что перед выездом к пациенту врач должна была проверить укомплектованность бригады необходимой медицинской аппаратурой, а в дальнейшем обеспечить норматив прибытия бригады на место вызова. Врач нарушила ряд требований. Вместо того чтобы срочно ехать на вызов, она распорядилась заехать на автозаправку, в результате скорая задержалась на 39 минут.
По прибытии врач недооценила состояние девочки и вместо принятия экстренных мер на месте решила везти девочку в больницу, и та скончалась в пути от дыхательной недостаточности, осложненной инфекционным поражением верхних дыхательных путей.
В Чувашии осудили врачей после смерти пациента, которому отказали в помощи
МОСКВА, 13 апр – РИА Новости. Два врача в Чебоксарах приговорены к ограничению свободы после смерти пациента, которого они отказались госпитализировать, сообщается в четверг на сайте СК РФ.
Ранее сообщалось, что врачи предстанут перед судом в Чебоксарах по обвинению в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
"Приговором суда врачу-хирургу и врачу скорой медицинской помощи назначено наказание в виде полутора лет и одного года ограничения свободы соответственно", – говорится в сообщении.
По версии следствия, 26 июля 2015 года в Чебоксарах 36-летний хирург "по результатам осмотра 34-летнего пациента, доставленного в больницу бригадой скорой медицинской помощи, недооценил тяжесть его состояния…, не провел обязательные к исполнению диагностические мероприятия и необходимые исследования, чтобы правильно поставить ему диагноз". В то же время, отмечает управление СК, "имевшиеся признаки свидетельствовали о возможном ухудшении состояния здоровья больного из-за острого панкреатита".
По возвращении домой состояние больного не улучшилось, его супруга вновь позвонила в службу "скорой", однако врач скорой медицинской помощи не принял мер по его экстренной госпитализации. Уточняется, что 29 июля 2015 года мужчина скончался у себя дома от крупноочагового геморрагически-жирового панкреонекроза с осложнениями.
"Живи быстро – умри молодым": что происходит с российской скорой помощью
МОСКВА, 22 дек – РИА Новости, Лариса Жукова. Эпидемия гриппа и ОРВИ объявлена во многих регионах в России: на карантин закрыты триста школ. Только в московском регионе за последнюю неделю зафиксировано 80 тысяч новых случаев ОРВИ, причем большая часть заболевших – дети до 14 лет. Но своевременную помощь они получают не всегда. О том, почему ситуация только усугубляется, – в материале РИА Новости.
"Девять часов ада"
В субботу у молодой мамы Елены из Перми заболел старший, четырёхлетний сын. Накануне вечером всё было в порядке, а утром в глазах ребёнка появился гной, температура подскочила до 38,5. До скорой неотложной помощи Елена дозвонилась в 12 часов.
"Мне сказали: "Ждите" и повесили трубку. Жду час, второй, третий… Звоню в пять – ответ "ждите", в восемь – "ждите". Начинаю сходить с ума: сыну плохо, захлебывается соплями, мерю температуру каждый час, пятимесячная дочь плачет… Когда приехала неотложка, на часах было 21:40, это были девять часов ада".
Температура поднялась уже у обоих детей. Прибывшие врачи послушали их фонендоскопом и, не дав лекарств, уехали. Когда в понедельник Елена пришла с двумя больными детьми в поликлинику, узнала от других молодых мам, что ее случай не уникален, а многие семьи и вовсе не дождались приезда медиков.