В больнице на Соколиной Горе Елену сразу положили в палату для самых тяжелых. На тот момент у нее было 5 иммунных клеток при норме 600–1300 (количество Т-лимфоцитов на миллилитр крови. – РС), она практически умирала. За два с половиной месяца интенсивного лечения иммунные клетки выросли до 100, и женщину выписали домой. Ее молодой человек, заразивший ее ВИЧ-инфекцией, к этому времени уже нашел другую подругу и переехал к ней.
– Я очень плохо ходила, дышала с кислородной подушкой, но меня не поставили на учет в федеральный СПИД-центр, потому что уже тогда там в приоритете были больные из дальних регионов – Сибири, Магадана, Дальнего Востока, которые сами не смогут ездить за лекарствами, поэтому мне пришлось ехать в родной город, – говорит Елена.
В августе пациенты федерального СПИД-центра остались без лекарств
В прошлом году в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом (Федеральный центр СПИД) получали лечение тысяча человек, в этом году планировалось взять на лечение 1200 человек. Но Минздрав не включил Федеральный центр СПИД в список получателей АРВ-препаратов (антиретровирусные. – РС) на 2017 год, поскольку центр находится в ведении Роспотребнадзора. В августе пациенты федерального СПИД-центра остались без лекарств, говорит директор центра Вадим Покровский.
– К сожалению, теперь эти граждане РФ, которые не имеют постоянной регистрации в Москве, вынуждены обращаться или в московские центры, где их не хотят ставить на учет, или в центры тех регионов, где они зарегистрированы как постоянные жители. В целом ситуация достаточно тяжелая. Потому что сейчас лучшая мировая практика – это лечить пациента сразу, как только у него была диагностирована ВИЧ-инфекция. Сейчас в живых у нас порядка 900 тысяч российских граждан, у которых точно установлена ВИЧ-инфекция, и они еще не умерли. За все время зарегистрировано больше миллиона случаев, но 250 тысяч за 30 лет наблюдений умерли. Для того чтобы никто больше не умирал, от СПИДа, по крайней мере, надо, чтобы все получали антиретровирусную терапию. Но пока бюджет позволяет взять на лечение порядка 300 тысяч человек. Поэтому берут на лечение только тех, у кого самые плохие показатели иммунитета, т. е. тех, кому по неотложным показаниям грозит развитие СПИДа. Естественно, это-то и создает главную проблему. Практически везде препараты есть только на определенное количество пациентов. А так как новые зараженные прибывают, только за прошлый год порядка 100 тысяч новых случаев заражения ВИЧ, то, естественно, возникает диспропорция между нуждающимися в лечении и запланированным бюджетом на лекарства.
– То есть те 600 тысяч ВИЧ-инфицированных, которые сейчас не получают лечение, увидят необходимую им терапию только тогда, когда им совсем будет плохо?
В прошлом году от СПИДа умерло 17,5 тысячи человек. С учетом того, что была прибавка больше 10% ВИЧ-инфицированных, в этом году умрут 20 тысяч человек
– Еще вопрос, будут ли тогда лекарства. Потому что в бюджете РФ не запланировано увеличение финансирования ВИЧ-инфекции до 2019 года. Мне кажется, что это большая недоработка. Надо и правительству, и Госдуме резко увеличивать соответствующий бюджет, если они не хотят, чтобы умерло еще несколько десятков тысяч человек. По данным Росстата, в прошлом году от СПИДа умерло 17,5 тысячи человек. С учетом того, что в прошлом году была прибавка больше 10% ВИЧ-инфицированных, в этом году умрут 20 тысяч человек, а может быть, и больше. Это по данным Росстата. По нашим данным, даже больше умирает. Правительство активизируется в этом плане, но пока что активизация эта происходит только на бумаге. Создана национальная государственная стратегия по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Много там красивых слов, но нет дополнительного финансирования. Какая может быть стратегия без денег?
– Сколько нужно денег, чтобы остановить эпидемию?
Россия, по данным UNAIDS, по СПИДу вышла на третье место по числу новых случаев после ЮАР и Нигерии
– Для того чтобы остановить эпидемию, по моим подсчетам, нужно порядка 100 млрд руб. Сюда включается, конечно, не только лечение, но и профилактические мероприятия, потому что происходит слишком много случаев новых заражений. Россия, по данным UNAIDS, по СПИДу вышла на третье место по числу новых случаев после ЮАР и Нигерии. Это, конечно, недопустимо. Надо очень сильно увеличивать средства, выделяемые на профилактику, и использовать те методы, которые показали свою эффективность в Европе и развивающихся странах. Нужны специальные программы по работе и с секс-работниками, и мужчинами, которые имеют секс с мужчинами, и потребителями наркотиков. Эти программы очень хорошо в Европе показали себя.
– Понятно, что когда у всех разные стадии, то и лекарства по-разному стоят. Есть какой-то средний чек?
Какой-то период можно обходиться дешевыми препаратами, но со временем все они будут давать побочный эффект или будет развиваться устойчивость вируса
– Мы сейчас боремся за снижение стоимости лечения, но получается так, что дешево стоят в основном устаревшие препараты, на которые закончился патент, которые можно копировать и делать так называемые дженерики. Естественно, на какой-то период можно обходиться дешевыми препаратами, но со временем все они будут давать побочный эффект или будет развиваться устойчивость вируса. Поэтому рано или поздно придется переходить на более дорогие и современные препараты. Может быть, они к этому времени подешевеют, но проблема эта существует. Пока мы используем препараты, которые разрабатывались десятилетия назад. Их надо принимать три раза в день по 3–4 таблетки, в то время как та же Европа и США уже перешли на стандартный режим – одна таблетка в день. А в перспективе – одна таблетка или одна инъекция в месяц. Но мы пока не знаем, сколько эти препараты будут стоить и сможем ли мы обеспечить наших пациентов за счет бюджета в обозримом будущем.
Самая тяжелая ситуация с распространением ВИЧ-инфекции сложилась на Урале, в Поволжье и Сибири. По последним данным, уже больше 50% случаев заражения – это передача между мужчинами и женщинами, гетеросексуальные контакты. Количество заражений среди мужчин-гомосексуалистов в России в общей массе занимает порядка 1–2% от общего числа случаев. Но это не значит, что нет эпидемии среди мужчин-гомосексуалистов. Она тоже идет, просто их в процентном отношении намного меньше. По данным UNAIDS, 50% ВИЧ-позитивных суммарно в мире получают антиретровирусную терапию. А в России только треть, – рассказал Вадим Покровский.
Я знаю, что так часто менять лекарства нельзя, но врачи говорят "пейте что есть"
"Сегодня мне не выдали один из препаратов терапии, который я раньше получала, сказали, что его нет в наличии", – говорит москвичка Валерия. "У меня не берут анализы на вирусную нагрузку", – жалуется Олеся из Калининграда. "Мне уже третий месяц дают все время разные таблетки, вот и сейчас поменяли, но дали даже не аналог. Я знаю, что так часто менять лекарства нельзя, но врачи говорят "пейте что есть". Нашла в группе взаимопомощи нужный мне препарат, хотя и просроченный", – пишет Юлия из Ростова-на-Дону. На сайте Перебои.Ру, который принадлежит движению "Пациентский контроль" (это движение людей, живущих с ВИЧ и другими социально-значимыми заболеваниями, которые пытаются силами самих пациентов обеспечить эффективный контроль предоставления полноценной медицинской помощи в регионах России. – РС), таких обращений сотни.
Елена, которую Департамент здравоохранения Москвы готов поставить на учет только с годовым запасом АРВ-препаратов, говорит, что за время лечения схему ей меняли уже четыре раза, каждый раз удешевляя лекарства.
– Если мне перестанут выдавать лекарства, я умру через полгода. Для ВИЧ-инфицированных АРВ-терапия – как инсулин для диабетиков, мы не можем без этого жить. Лекарство, которое мне нужно, стоит 47 тысяч рублей в месяц, но сама я его покупать не могу, хотя с ним я чувствовала себя идеально. Сейчас мне его не выдают, потому что, как сказали в моем СПИД-центре, заразившихся очень много, еле успевают ставить на учет, а дополнительного финансирования нет. Поэтому оставили хорошие препараты только тем, у кого критическая ситуация и инфекция может перейти в СПИД. А побочки от дешевых лекарств бывают разные. Самая страшная у меня была, когда началась липодистрофия. Ручки-ножки стали как палочки, на попе жировой прослойки вообще не осталось, зато дико вырос живот, страшное зрелище, одним словом. Три года потребовалось, чтобы мое тело вернулось в свою нормальную форму, и вы не представляете, каких усилий это стоило. От другого препарата у меня в два раза упал гемоглобин, я падала в обмороки, – говорит Елена.
Росздравнадзор за невыполнение предписания наложил штраф на руководителя Департамента здравоохранения Москвы и на сам департамент
Лечение ВИЧ не входит в программу ОМС и финансируется из федерального и регионального бюджета. Из федерального бюджета выделяются средства на закупку антиретровирусной терапии, а региональный бюджет содержит СПИД-центры. Конечно, основное финансовое бремя – это лекарственное обеспечение. В прошлом году Росздравнадзор активно работал по перебоям в лекарственном обеспечении в Московской области. А потом – по отказам в постановках на учет в Московском городском центре СПИД. Были проведены проверки, найдены нарушения, вынесены предписания. Предписания эти явно не были выполнены, поскольку отказы продолжались. И Росздравнадзор за невыполнение предписания наложил штраф на руководителя Департамента здравоохранения и на сам Департамент, эти штрафы они сейчас пытаются оспаривать в суде, говорит Александр Ездаков, который юридически помогает ВИЧ-инфицированным отстаивать свои права.
– Что у нас сейчас получается с лечением? – рассуждает Ездаков. – Регионы дали заявки в Минздрав на этот год и в итоге получают то количество терапии, которое доступно только для тех, кто уже стоит на учете. Еще Минздрав объявил аукционы с таким опозданием, что получился большой люфт, когда пациенты несколько месяцев не получали лечения. Раньше регионы сами закупали, исходя из бюджета, выделяемого на эти закупки. И вот на практике регион просит девять тысяч курсов лечения ВИЧ. Из девяти тысяч – шесть тысяч тем, кто уже стоит на лечении, и три тысячи, чтобы поставит на учет новых пациентов. А регион в итоге получает шесть тысяч и все! А для новых, может быть, приплюсуют что-то. Это с учетом, сколько беременных может встать на учет, поскольку их лечат в первую очередь. Вот и все. И лечение как профилактика перестает работать.
Психиатрический развал
Реформа психиатрической службы в Москве, против которой массово возражали врачи, больные и их родственники, привела к тому, что с 1 августа на всю столицу и присоединенные территории Новой Москвы осталось лишь три психиатрические больницы –? ПКБ №?1, №?4 и №?13.
Почему проводимая в столице реформа психиатрической службы ухудшит положение самих больных и чем это обернется для остальных жителей Москвы? Радио Свобода публикует монолог врача-психиатра закрытой 1 июля этого года психиатрической клинической больницы №15 Сергея Ветошкина.
– С 2010 года психиатрическая служба города Москвы переживает сложный период преобразований. Тогда в оперативном управлении департамента здравоохранения города находилось 17 психиатрических больниц (ПБ). Последняя психиатрическая больница в Москве была открыта в 1970-х годах. Каждая из них имеет свою историю создания, существования и выполняла свои функции. К примеру, первая закрытая больница в 2010 году, ПБ №7, была вроде спецприемника, куда поступали лица без определённого места жительства, немосквичи и ВИЧ-инфицированные психически больные. ПБ №16 специализировалась на лечении психически больных с туберкулезом. Ее закрытие приведет к ухудшению эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г. Москве, а также к потере опыта психотропного лечения таких "особенных" пациентов. С 1 июля этого года ПБ №15 перепрофилирована в психоневрологический интернат. С 1 августа ПБ №14 присоединена в качестве филиала к больнице им. Алексеева (ПБ №1), а ПБ №3 – к больнице им. Ганнушкина (ПБ №4). А перед этим произошло историческое расширение ареала города с присоединением к так называемой Новой Москве. Преобразования получили красивое название "Общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи". Основными провайдерами этих изменений стали главный внештатный психиатр Москвы Георгий Костюк и директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ Давид Мелик-Гусейнов. И возникло любопытное соотношение: психиатрических больниц стало меньше, а обслуживаемая территория выросла почти в два раза, количество населения, по заявлению мэра Москвы Собянина, выросло до 25 миллионов человек.
Врач-психиатр Сергей Ветошкин
Что нам предлагают взамен действующей, годами отработанной системы оказания психиатрической помощи? На самом деле об истинных целях по открытым данным судить сложно, можно лишь высказывать свои предположения. Из семнадцати полноценно функционировавших психиатрических больниц города по состоянию на 2010 год к сентябрю 2017 года останется всего три. Некоторые больницы будут объединены, некоторые реорганизованы в психоневрологические интернаты (ПНД). Город будет разделён на три зоны обслуживания. Будут выделены территориальные кластеры с головным ПНД.
Авторы реформы ссылаются на зарубежный опыт, но неопределенно, без указания страны, взятой за образец
По заверению организаторов реформы, будет открыто дополнительно не менее двух десятков ПНД, что по замыслу должно привести к увеличению доступности оказания психиатрической помощи населению, а также смещению акцента в амбулаторную службу с внедрением "стационар замещающих технологий" и развитию психореабилитационной помощи. Более того, авторы реформы ссылаются на зарубежный опыт, но неопределенно, без указания страны, взятой за образец.
Еще одной частью реформы стало раздробление скорой психиатрической помощи Москвы: вместо единой службы на базе психиатрических больниц и диспансеров создаются службы неотложной помощи. Результатом чего станет разрушение единого городского логистического центра по оказанию помощи психиатрическим пациентам и транспортировке их в стационар. При этом также нарушится кросспрофильное взаимодействие медицинских служб и принцип единоначалия управленческого процесса. Учитывая, что психиатрические пациенты, как правило, отягощены соматическими заболеваниями, это может привести к несвоевременным диагностике и оказанию помощи соматического характера с непоправимыми последствиями для их здоровья.
После проведения оптимизации общая коечная мощность составит 3112 коек, то есть фактическое снижение в десять раз в сравнении с 2013 годом
Надо отметить общую тенденцию в РФ на уменьшение обеспеченностью психиатрическими койками к 2013 г. до 100 коек на 100 тыс. населения. По состоянию на 2013 год в России насчитывалось 220 психиатрических больниц, ПНД – 99, а ПНД, имеющих в своей базе стационары, – 75. В Москве обеспеченность психиатрическими койками на 2013 год – 118,1 на 100 тыс. населения, по данным руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузели Улумбековой, в 2016 году их уже в два раза меньше – 62 койки на 100 тыс. населения. После проведения оптимизации общая коечная мощность составит 3112 коек, это около 12,5 коек на 100 тыс. населения, то есть фактическое снижение в десять раз в сравнении с 2013 годом. Параллельно с этими процессами происходит снижение психосоматических коек в Москве: произошло резкое сокращение в 2012 году – в 6,5 раз. По расчетам Улумбековой, на Москву требуется обеспечение психиатрическими койками 140 коек на 100 тыс. населения.
Согласно рекомендациям ВОЗ, койки в психиатрической службе рассчитываются раздельно: психиатрические койки, реабилитационные койки, койки длительного ухода (паллиативные и сестринского ухода). Под "психиатрическими койками" понимаются те, что находятся в психиатрических стационарах, или, как называют их медики, "острые койки". К ним не относится коечный фонд психоневрологических интернатов и прочих социальных учреждений. Но именно их и сокращают! А следовательно, вместе с ними сокращают и опытный персонал.
К реабилитационным койкам относятся именно те койки, которые планируется открывать в амбулаторной службе: в ПНД, либо в виде дневных стационаров, либо в медико-реабилитационных отделениях. Койки длительного ухода – это койки для оказания паллиативной помощи лицам, которые нуждаются в уходе и поддерживающей психофармакотерапии. Как правило, это люди старческого возраста с нарушением мнестико-интеллектуальных функций и не способных самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности. Это разные три вида психиатрических коек, которые воедино смешивать нельзя, иначе складывается искаженная картина.