Чтобы оценить весь спектр упреждающих действий, давайте рассмотрим конкретный пример. В 2013 году в дом моих родителей в техасском городе Колледж-Стейшен влезли воры. Мама с папой отправились на прогулку по окрестностям, и, пока их не было, преступники выломали дверь черного хода и забрали бумажник, два смартфона и кое-какие драгоценности. Родители заявили в полицию, но воров так и не поймали. Ответные, «реагирующие» действия доказали свою неэффективность.
Что же могло помочь избежать ограбления? Например, срабатывание оглушительной сирены сигнализации – за несколько секунд до преступления. За несколько минут – видимые признаки наличия сигнализации во дворе: например, охранные компании часто прикручивают к дому или к забору соответствующие таблички (хотя это, возможно, привлечет воров к соседскому дому). За несколько часов – более ощутимое присутствие полиции в районе. Предотвратить ограбление можно было и за несколько месяцев: скажем, если бы воришек задержали еще во время предыдущего преступления, профилактическая работа с ними предотвратила бы рецидив[6]. А как можно было бы избежать этого преступления еще много-много лет назад? Как мы все догадываемся, вряд ли дети мечтают, что будут обчищать чужие дома, когда вырастут. Значит, по-настоящему упреждающее решение – создать такую обстановку в обществе, чтобы воровать было бессмысленно: ведь у каждого есть куда более привлекательные возможности. (Вам это кажется прекраснодушием, достойным вечной оптимистки Полианны из книги Элинор Портер? Подождите, скоро мы дойдем до главы 5, где рассказывается о стране, в которой молодежь почти не употребляет алкоголь и наркотики благодаря именно такой стратегии возможностей.)
Неужели ограбление действительно можно предотвратить за несколько десятилетий до того, как оно произойдет? Да. Если все время стараться быть на шаг впереди проблемы. Специалист по психологии развития Ричард Трембли утверждает, что агрессивное поведение детей лучше всего предотвращать еще в материнской утробе[7]. Трембли приводит целый список факторов риска, способных вызвать агрессивные наклонности у ребенка. В их числе – бедность матери, курение во время беременности, плохое питание, раздражительность, депрессия, низкий уровень образования, роды в несовершеннолетнем возрасте[8]. Эти факторы обычно сопутствуют друг другу, утверждает Трембли, но – и это гораздо важнее – их можно изменить[9]. Сейчас Трембли разрабатывает программу помощи беременным женщинам, оказавшимся в подобной ситуации высокого риска. «Чтобы решить проблему агрессии, свойственной, как правило, мужчинам, мы должны помочь женщинам, – заметил Трембли в интервью журналу Nature. – Если улучшить качество жизни женщин, это положительно скажется на следующем поколении»[10].
Если мы согласны, что это эффективное решение, то можно сделать еще один шаг вперед, чтобы дети реже сворачивали на преступный путь. Однако упреждающие решения всегда оказываются более сложными и неоднозначными по сравнению с традиционными, ответными, хотя и выглядят более привлекательными. Давайте порассуждаем: Трембли предлагает кардинально изменить жизнь матери с тем, чтобы исключить из нее факторы риска (бедность, тревогу, депрессию) и чтобы впоследствии у ребенка было меньше шансов стать агрессивным: в свою очередь, это снизит риск его криминального поведения. Быть может, в итоге 18 лет спустя он поступит в колледж вместо того, чтобы вламываться в чужой дом. Ответные решения конкретнее, быстрее, а их результат поддается измерению. Работа на упреждение идет медленнее, охват у нее шире, а результат отнюдь не гарантирован, но если усилия приводят к нужному эффекту, то он впечатляет и масштабом, и устойчивостью.
Так что же правильнее – работать на упреждение или реагировать на проблему? Следует ли нам бороться с грабежами с помощью сигнализации? Или лучше позаботиться о матерях, чьи дети могут вырасти преступниками? Первый пришедший в голову ответ – еще и самый правильный: а зачем, собственно, выбирать? Если корпорации создают многоуровневую защиту для предотвращения простоя сети, то, разумеется, можно вкладываться в обеспечение такой же многоуровневой защиты против преступности и иных значимых проблем.
Но если в мире с ограниченными ресурсами нам придется выбрать лишь один вид вмешательства, то давайте посмотрим правде в глаза: мы не знаем правильного ответа. Человечество еще не определилось, где именно, в какой точке вмешиваться, чтобы снизить преступность или разобраться с любой другой глобальной проблемой, – у него еще недостаточно данных (и желания принять волевое решение). И это одна из главных причин, почему я написал эту книгу. Ведь несмотря на то, что спектр наших возможностей для решения глобальных проблем очень широк, мы изо всех сил цепляемся за один-единственный участок реальности – тот, где наши действия получают немедленный отклик. Реакция, реакция, реакция.
Мы тратим миллиарды на восстановление инфраструктуры после ураганов и землетрясений, но нам вечно не хватает средств, чтобы как следует подготовиться к природным катаклизмам. Есть множество организаций для помощи бездомным, но кто помогает людям не потерять жилье? Когда где-то на краю света вспышка лихорадки Эбола, на борьбу с болезнью встает весь мир, но почти невозможно найти деньги на поддержку местных систем здравоохранения, которые могли бы предотвратить новые эпидемии.
Нет, не любое упреждающее решение правильное. И, разумеется, мы по-прежнему должны реагировать на происходящее: хорошо, когда есть кому вовремя нас спасти. Проблема, однако, в том, что мы слишком неравномерно распределяем внимание. Мы так заняты спасением детей, тонущих в реке, что у нас нет времени подумать, почему их вообще приходится спасать.
Необходимость сменить парадигму особенно очевидна в сфере здравоохранения: в США на нее выделяют 3,5 триллиона долларов, около одной пятой всего бюджета![11] Американская система здравоохранения способна только реагировать на уже случившиеся события. Она напоминает гигантскую кнопку «Отмена». Закупорка сосудов? Прочистим их. Сломано бедро? Заменим сустав. Проблемы со зрением? Исправим. Если все пройдет хорошо, вы станете таким же здоровым, каким были до болезни. Но во всей цепочке не найти тех, кто пытается ответить на вопрос, как сделать вас здоровее. (А вот тех, кто пытается справиться с нездоровьем, хватает.)
Может ли вся система здравоохранения оказаться на шаг впереди? Для этого необходимы глобальные политические изменения, а здравоохранительная политика, увы, печально известна своей тенденциозностью. Организация The Health Initiative, которой руководят Ребекка Они и Рокко Перла, в надежде разобраться в подспудных ценностях консерваторов и либералов провела две фокус-группы в Шарлотте (Северная Каролина)[12]. В одной приняли участие афроамериканки, поддерживающие демократов, в другой – белые сторонницы республиканцев. В рамках обеих фокус-групп участницам был задан вопрос: «Если бы у вас было 100 долларов, как бы вы их потратили, чтобы повысить уровень здоровья населения в вашем районе?» Афроамериканки-демократки отвели около трети суммы официальной системе здравоохранения (больницам и клиникам), но остальное предпочли потратить на другое: к примеру, 25 долларов – на здоровые продукты, 19 – на доступное жилье, 14 – на уход за детьми. А как бы распорядились деньгами белые республиканки? Почти так же. Распределение средств совпало практически до процента. Такое же распределение наблюдалось и во время других фокус-групп по всей стране – с участием мужчин, латиноамериканцев, не определившихся в политических симпатиях и многих других. «Структура расходов была удивительно похожа, – говорит Перла. – Мы были просто ошеломлены»[13].
Итак, несмотря на все ожесточенные споры с теми, кто оказался по другую сторону политических баррикад, в глубине души мы совершенно солидарны с ними в вопросе распределения наших налогов. Несмотря на наши различные политические пристрастия, мы уверены, что есть идеальный способ «купить здоровье»: потратить две трети денег на то, что делает нас здоровыми (пищу, жилье и так далее), а еще треть – на систему помощи заболевшим. То есть, иначе говоря, на каждый доллар, потраченный на систему реагирования, мы хотим выделить два для упреждения проблем – чтобы быть на шаг впереди.
Как оказалось, это соотношение близко к общепринятому в развитых странах. Среднестатистическая структура расходов выглядит так: 1 доллар на решение существующих проблем против 2–3 на их предупреждение[14]. Есть лишь одна страна, где это правило нарушается, – США. В Соединенных Штатах на реагирующие действия тратится столько же (даже чуть меньше), сколько и на упреждение[15]. Это самое низкое соотношение среди развитых стран. Мы привыкли к постоянным жалобам, что государство «слишком много» расходует на здравоохранение. Но это излишне упрощенный подход. Действительно, если говорить о процентном отношении к ВВП, то США расходуют на поддержку официальной системы здравоохранения значительно больше, чем любая развитая страна. Но если сложить то, что государство тратит на здравоохранение и на так называемое социальное обеспечение (а это в основном упреждающие расходы – от обеспечения жильем до пенсий и помощи семьям с детьми), то Америка тут же окажется где-то в середине списка. Согласно исследованию, которое провели Элизабет Брэдли, Хизер Сипсма и Лорен Тейлор, по совокупным расходам на эти две статьи США находятся на 9-м месте из 34 стран[16].
Как указывают Брэдли и Тейлор в своей книге «Парадокс американской системы здравоохранения» (The American Health Care Paradox), США выделяются среди других государств в первую очередь не объемами затрат на здравоохранение, а тем, как именно расходуются выделенные средства. Мы гораздо больше тратим на лечение болезней наших граждан, чем на сохранение их здоровья. Мы застряли на шаг позади, тогда как другие страны уже давно сделали шаг вперед.
Если разобраться, в реальности дела обстоят еще хуже. Даже расходуя деньги на упреждение, мы не заглядываем так же далеко, как в других странах. Согласно отчету некоммерческого аналитического центра RAND[17], другие развитые страны, распределяя «упреждающие» бюджеты, тратят втрое больше, чем США, на поддержку семей – кредиты на детей, помощь в уходе за ребенком и так далее. При этом наши расходы на поддержку пожилых граждан выше на 30 %[18].
Благодаря мощным «реагирующим» вливаниям система здравоохранения США прекрасно справляется с лечением пациентов с серьезными заболеваниями – онкологическими или сердечно-сосудистыми. Именно поэтому арабские шейхи, чтобы вылечиться от рака, летят в Хьюстон или Бостон. Однако это выгодно не только шейхам, но и всем больным. США – мировой лидер по заменам коленных суставов и аортокоронарному шунтированию[19]. Здесь живет больше всего людей, которым успешно пересадили почку, и самая высокая в мире доля пенсионеров с искусственными тазобедренными суставами (причем они были прооперированы менее чем через полгода после того, как возникла необходимость в операции). Все это – преимущество нашего «реагирующего» стиля инвестиций в здравоохранение.
Теперь давайте посмотрим на обратную сторону медали и оценим недостатки такого подхода. Возьмем для сравнения Норвегию: этот пример будет весьма показательным, поскольку наши расходы на здравоохранение в целом примерно одинаковы в процентном отношении к ВВП[20]. Однако в Норвегии приоритеты расставлены принципиально иначе. На каждый доллар, потраченный «на шаг позади», Норвегия тратит 2,5 доллара на упреждающие усилия[21].
Что это дает стране? Рассмотрим, к примеру, деторождение. Норвежки не платят ни за визиты к врачу во время беременности, ни за роды, ни за консультации специалистов после появления ребенка на свет[22]. Все эти расходы берет на себя государство. Если родители ребенка отработали 6 из 10 месяцев, предшествовавших его рождению, они имеют право на целую серию отпусков[23]. Будущая мать уходит в отпуск за три недели до предполагаемой даты родов. После появления малыша родители получают 15 недель отпуска. После этого у семьи остается еще 16 отпускных недель, которые родители могут распределить между собой по собственному усмотрению. А теперь – внимание! Американцы, сейчас лучше присядьте: все эти отпуска оплачиваемые! Все 49 недель в общей сложности. (А если у отца или у матери нет необходимого стажа, оплачиваемый отпуск им не дадут, но зато они получат солидную сумму – примерно 9000 долларов.)
Когда ребенку исполняется год, он имеет право на место в яслях с отличным уходом – на полный день[24]. Оплачиваются детские заведения по скользящей шкале, родителям придется выложить максимум несколько сотен долларов в месяц. При этом семья ежемесячно получает небольшую – чуть больше 100 долларов – выплату на каждого ребенка, пока ему не исполнится 18 лет[25]. На эти деньги в случае чего можно купить продукты, памперсы или школьные принадлежности. Можно, конечно, откладывать их на колледж, но это бессмысленно: обучение в колледжах у норвежцев бесплатное[26].
Где же лучше обстоят дела со здоровьем населения – в США или в Норвегии? Тут и сравнивать нечего. По уровню детской смертности Норвегия – на 5-м месте с конца среди стран мира, тогда как США – на 34-м[27]. По продолжительности жизни Норвегия на 5-м месте в мире, а США – на 29-м[28]. Наименьший уровень стресса? Норвегия – на 1-м месте, США – на 21-м[29]. Может, хотя бы по уровню счастья США вырвались вперед? Ничего подобного: здесь Норвегия – 3-я в мире, а Америка – лишь 19-я[30]. (Чтобы избежать излишнего упрощения, необходимо кое-что пояснить. Даже если затраты США на упреждение проблем достигнут норвежского уровня, нет никакой гарантии, что это столь же положительно скажется на людях. Поднять уровень здоровья населения – сложная задача, и для США, с учетом наследия расизма и неравноправия, она сложнее, чем для Норвегии, относительно однородной по составу населения. Есть и еще одна оговорка, исключительно математическая. В соотношении затрат на лечение и профилактику нет ничего сакрального. К примеру, мы можем легко улучшить это соотношение для США, если срежем расходы на лечение – то есть на реагирующие действия. Но здоровее никто от этого не станет. Моя мысль довольно проста: если представить себе бюджет здравоохранения как огромный горшок с деньгами, то получится, что США распределяют деньги из этого горшка не так, как другие развитые страны. И если мы хотим, чтобы население стало здоровее, нам нужно либо добавить средств на профилактику, либо пустить на нее часть тех денег, что сейчас тратим на решение проблем больных.)
Вспомним, что в процентном отношении к ВВП общие затраты на здравоохранение одинаковы в обеих странах. Норвегия не обгоняет нас по расходам – она лишь иначе распределяет средства. Мы давим на верхние частоты, а они подкручивают басы. США сделали выбор, пытаясь все успешнее и успешнее спасать тонущих в реке детей.