Исследователи начала XX столетия нередко абсолютизировали роль психической травмы в возникновении и динамике психогенных расстройств. В наши дни ясно, что это не всегда верно, что часто главное не травма, а личность, воспринимающая эту травму: в зависимости от личностных особенностей то или иное социальное воздействие может стать для одного человека причиной тяжелого невроза, а для другого – незаметным событием в жизни.
Профессор А. Я. Кожевников (1836–1902), основатель московской неврологической школы, чьим именем названа Клиника нервных болезней Московской медицинской академии И. М. Сеченова, в работе «Неврозы», вышедшей в 1904 году в «Курсе нервных болезней» (под редакцией В. К. Рота), писал: «Под именем общих неврозов подразумеваются такие болезни нервной системы, в которых, несмотря на прижизненные тяжелые и опасные симптомы, по смерти мы не находим никаких анатомических изменений, могущих объяснить болезненные явления; приходится предполагать в этих случаях существование только молекулярных изменений со стороны нервной системы. Клинические явления при этом в различных случаях могут быть весьма разнообразны».
Говоря о неврастении, Кожевников причинами ее возникновения считал недостаток силы и энергии со стороны нервной системы. При этом болезненное состояние часто сопровождается чрезмерной возбудимостью «чувствующего аппарата», когда происходит соединение излишней возбудимости и слабости, в результате чего появляется то, что известно под именем «раздражительная слабость». Встречается она чаще у людей молодых, а к числу причин ее возникновения «относится прежде всего наследственность», переутомление нервной системы, различного рода истощения организма, на первом месте из которых «неестественные половые отправления (онанизм)» и хронические болезни мочеполовых органов, а также «травмы такого рода, которые потрясают психическую сторону, т. е. такие, которые соединены с большим испугом, душевным потрясением и т. п. » [Кожевников 1904].
В 20-х годах XX столетия немецкий невролог О. Бумке (Bumke), преемник Крепелина по Мюнхенской клинике, подойдя к вопросу установления общих точек зрения на неврозы, отмечал, как и Ф. Раймонд, что в неврозах исследователь имеет только клиническую картину, зависящую от разных причин. В свете нового учения того времени, учения о конституции, профессор говорил о реакции человека или личности больного на различные вредные обстоятельства, реакции, по форме и содержанию для каждого индивида особые, т. е. подчеркивал особую связь синдрома с конституцией и личностью. Бумке сделал, таким образом, вывод: никакого невроза как особой болезни нет, а есть лишь различные реакции того или иного организма.
П. И. Эдмин, касаясь классификации неврозов, настаивал на том, что смешивать термины «функциональное заболевание» и «невроз» неправильно: «Первое понятие очень обширно и охватывает множество форм, где неизвестна анатомическая картина и неясна патофизиология, напр.: функциональное заболевание сосудов, сердца или кишечника. В отношении нервной системы функциональные заболевания составляют еще большую главу, куда входят нерасшифрованные формы вегетопатии, эндокринопатий, мозговое утомление, неврозы и психогенные реакции. Таким образом, неврозы в современном понимании составляют один из видов функциональных заболеваний. Для невроза основными признаками являются: психогения как этиология, сложное построение ответных неадекватных реакций с вовлечением психических и соматических механизмов данной личности и фиксация этих реакций на длительный срок в форме приступов или непрерывного проявления при отсутствии уловимых анатомических и биологических отклонений. При таком понимании неврозов нет нужды заменять этот термин другим» [Эдмин 1934].
Призывая современников при постановке диагноза пользоваться формулой в виде дроби по Каннабиху, автор говорит о пяти моментах, «которые должны лежать в основе трактовки неврозов и реакций: 1) психогения как этиология; 2) круг личности как конституци ональная база (характер); 3) патопсихология процесса; 4) патофизиология процесса; 5) социальная тяжесть болезни» [Там же 1934].
В середине 30-х годов В. Н. Мясищев в своей статье «О патогенезе и структуре психоневрозов» рассматривал эту патологию как болезненное нервно-психическое состояние, возникающее вследствие противоречий между личностью и окружающей ее действительностью. Это противоречие, считал Мясищев, создает значительное аффективное напряжение личности, продуктивно, рационально не перерабатываемое, что ведет к развитию болезненных функциональных нарушений. Суть конфликта в противоречии между возможностями, средствами личности и требованиями действительности, что обусловлено многими причинами.
Автор статьи указал и на иной тип противоречий – когда личность развивается в условиях противоречивых влияний, что ведет к формированию противоречий внутренних тенденций: личность как бы расщепляется внутренне, становится амбитендентной, что приводит к болезненным, неразрешенным столкновениям этих двойственных тенденций, ведущим к декомпенсации личности. «Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивно-органическими влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный и нередкий случай этих внутренних конфликтов, приводящих больного в клинику» [Мясищев 1935]. Описанные два типа противоречий ведут, по мнению В. Н. Мясищева, к формированию символической обсессии, когда возникают некоторые навязчивые ритуальные действия, симптомы, суть которых возможно понять только на основе истолкования символов, что напоминает обсессивный невроз, при котором между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий существует тесная связь.
Третий тип противоречий: личность вступает в конфликт с окружающей действительностью, когда последняя выдвигает требования, идущие вразрез с требованиями личности, не удовлетворяя их (важно выяснить, «удовлетворяет ли действительность требованиям личности или идет вразрез с нею»). И хотя оттенки болезненных состояний в том и другом случае несколько разнятся, клиническая картина при них чаще всего характеризуется как истерический синдром.
В связи с этим Мясищев замечает: «По отношению к истерическому синдрому мы имеем со времени Фрейда следующее определение: невроз желаний (Wunschneurose), невроз цели (Zielneurose), эпитимный невроз – невроз реализации известных эмоциональных тенденций.
Нам кажется, что это понимание лишь частично правильно и частично неправильно. Правильно потому, что действительно патогенным стержнем истерического образования является неудовлетворенная тенденция, потребность, желание личности. Оно неправильно, однако, поскольку многие рассматривают истерические явления как целесообразные действия, чрезвычайно близкие к симуляции, которые говорят о выигрыше путем болезни (Фрейд, Адлер, Бонгеффер).
В противоположность этому, нам хотелось бы отметить иное отношение болезни и желания. Истерия действительно имеет цель и желания, но они – не в болезни, болезнь – патологическая реакция на конфликт, на неудовлетворенное желание» [Там же].
Заканчивая свои размышления, В. Н. Мясищев говорит о самых важных, по его мнению, факторах понимания невроза – знании истории развития психоневроза, истории заболевания личности, а также тщательном анализе жизни индивида. «В истории развития психоневроза можно выделить ряд стадий, так как с этим связаны тяжесть случая, способы и перспективы его лечения. Сюда относятся: фаза компенсированного напряжения – период возникновения и нарастания противоречий, когда начинает уже сказываться функциональная дезорганизация личности, фаза декомпенсации и выраженного невроза, характеризующаяся выключением личности из общего хода жизни и борьбы ее с болезненными явлениями. При дальнейшем развитии болезни наступает фаза фиктивной компенсации, характеризуемая стремлением больного приспособить окружающее к своему болезненному состоянию. Последний терминальный период болезни – фаза запустения – характеризуется устойчивым нарушением личности и резким сужением круга отношений со средой, влекущим за собой значительное оскуднение личности» [Там же].
Б. Н. Бирман, ученик И. П. Павлова, в статье «Сущность и классификация неврозов в свете учения акад. И. П. Павлова», говоря о трех основных свойствах нервной системы по Павлову, называет выделенные великим физиологом 4 типа нервной системы, являющимися общими для животных и человека:
1) сильный, но неуравновешенный, со слабым торможением (имеется в виду внутреннее, активное торможение) по отношению к раздражительному процессу;
2) сильный, уравновешенный и подвижный – самый совершенный тип;
3) сильный, уравновешенный и инертный, т. е. со слабой подвижностью нервных процессов;
4) слабый тип, когда оба основных процесса ослаблены в одинаковой или разной степени, имеющий много вариаций проявления.
Нетрудно заметить, что павловская классификация типов соответствует различению темпераментов, данному Гиппократом: холерического, сангвинического, флегматического и меланхолического.
Два из описанных типов, по Павлову, наиболее предрасположены к заболеванию неврозами: сильный, но неуравновешенный (когда предъявляются особые требования к напряжению тормозного процесса) и слабый (тоже при напряжении процессов торможения, но и, кроме того, при сильных положительных условных раздражителях, значительном нормальном возбуждении и при столкновении процессов возбуждения и торможения).
Б. Н. Бирман пишет: «Итак, если у сильного типа мы видели в неврозе проявление чрезмерного преобладания раздражительного процесса, то у слабого типа невроз обусловливается наступлением различных гипнотических фаз как разлитых, так и сосредоточенных в изолированных патологических пунктах. Помимо нарушения равновесия нервных процессов и различных степеней слабости их, наблюдается еще нарушение подвижности нервных процессов в сторону ее уменьшения или увеличения. Под влиянием перенапряжения раздражительного процесса или столкновения противоположных процессов раздражительный процесс приобретает особую стойкость, патологическую инертность» [Бирман 1939].
Помимо описанных типов И. П. Павлов, в зависимости от преобладающего значения и силы сигнальных систем (первой и второй), выделил 3 частных типа у человека:
1) художественный тип – люди, пользующиеся первой сигнальной системой (конкретное мышление, непосредственно обращенное к реальной действительности) и тесно с ней связанной подкоркой (безусловные рефлексы, инстинкты, влечения, эмоции);
2) мыслительный тип – работает больше второй сигнальной системой (отвлечение от действительности, когда допускаются обобщения, что и представляет собой наше лишнее, специально человеческое высшее мышление). Это редко встречающийся тип, еще реже встречаются люди с ярко выраженными проявлениями этого типа (например, Леонардо да Винчи);
3) средний тип – сигнальные системы у таких людей не достигают большого развития, но более или менее уравновешены.
«При заболевании неврозом системно-уравновеншеного типа получаются неврастенические симптомы, где основной симптом – раздражительная слабость – имеет своим физиологическим субстратом повышенную лабильность раздражительного процесса, что называется патологической взрывчатостью. Неврастения может развиваться как на фоне сильного неуравновешенного (преобладают симптомы возбуждения – эксцитаторная форма неврастении), так и слабого типа (преобладают симптомы, имеющие в основе слабость раздражительного и тормозного процесса – депрессорная форма).
При сочетании общеслабого и ослабленного типа с художественным создается почва для развития истерического синдрома (основной физиологический субстрат – ослабление коркового тонуса, главным образом внутреннего торможения). При истерических припадках аффективные взрывы и судорожные приступы являются следствием острого торможения коры и возбуждения подкорки. Пассивное состояние пациента в форме истерогипнотической каталепсии или летаргии возникает при распространении торможения вниз по головному мозгу.
При сочетании общеслабого и ослабленного типа с мыслительным создается почва для психастенического невроза (ослабление подкорки и первой сигнальной системы при сохранении второй сигнальной системы). Если слабость врожденная, то налицо симптомы, свойственные психастении Жане: крайняя нерешительность, боязливость, неприспособленность к жизни, потеря чувства реальности, но при этом – склонность витать в мире отвлеченных размышлений» [Павлов 1951].
В основе симптома навязчивости, по Павлову, лежит патологическая инертность раздражительного процесса вследствие либо перенапряжения раздражительного процесса, либо столкновения противоположных процессов: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы – могут посылать в соответствующие корковые клетки… беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них, наконец, патологическую инертность – неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать. То же самое могли сделать и какие-нибудь сильные и потрясающие жизненные впечатления» (цит. по [Бирман 1939]).
Эти же причины могут концентрировать патологическую инертность и в первой, и во второй сигнальных системах или в той и в другой одновременно. Поэтому важно различать невроз страха (фобии) и психастеническую боязливость. В основе невроза страха лежит перенапряжение тормозного процесса, который приобретает особую чувствительность, связываясь в зависимости от ситуации с каким-либо внешним или внутренним раздражителем (фобии).
В заключение Бирман говорит о том, что физиологическая сущность неврозов человека может быть сведена к функциональным нарушениям силы уравновешенности и подвижности основных нервных процессов, а также к силовым взаимоотношениям коры и подкорки и сигнальных систем.
Б. Н. Бирман не отрицал ценности методов психотерапии, базирующихся на психоаналитической теории З. Фрейда и индивидуальной психологии А. Адлера. Однако субъективно-психологическое основание указанных подходов он считал необходимым дополнить объективным изучением неврозов как особой формы поведения, так как рассматривал невроз именно как качественно своеобразную форму поведения, которая заключается в том, что за определенной поставленной жизнью задачей следует не «высшая поведенческая реакция», а «низшая, биологическая», т. е. задача решается на более низкой ступени, чем она ставится. Ведущую роль в формировании своеобразного стиля поведения, присущего больному неврозом, Бирман приписывал особой целевой социорефлекторной установке, которая характеризуется доминированием эгоцентрических реакций и заторможенностью (по механизму отрицательной индукции) социально-продуктивных и коллективистских реакций. Социорефлекторная установка обусловливает и внешние, и внутренние конфликты личности, и она же фиксирует невротические симптомы, вводя их в систему невротического поведения. Главным фактором возникновения невроза Б. Н. Бирман считал расстройство социальных связей, или «поражение социальных рефлексов», и в качестве этиологической терапии предлагал так называемую социорефлексотерапию.
Делая окончательный вывод из проведенного собственного исследования, ученый замечает: «…Конечно, физиологическая трактовка неврозов является односторонней и не исчерпывает всей проблемы неврозов в целом, так как она не касается этиологической сущности и психосоциального содержания неврозов. Но в вопросе динамики симптомообразования учение Павлова дает возможность заменить совершенно субъективные, подчас явно выдуманные конструкции – физиологическими механизмами на основе экспериментальных данных, и этим наносится сокрушительный удар всяким идеалистическим и метапсихологическим построениям в нашей области, т. е. области психоневрозов и психотерапии… поэтому… сближение лаборатории акад. Павлова с клиникой неврозов есть событие величайшего научного значения и является действительно новым этапом в развитии учения о неврозах, их классификации и лечения» [Там же 1939].