В своей работе «Неврозы» (1949) В. А. Горовой-Шалтан, соглашаясь с мнением, что пониманию сущности неврозов способствовало учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, говорит о том, что термины «невроз» и «психоневроз» являются синонимами, обозначающими функциональные заболевания нервной системы, не обусловленные, в отличие от органических заболеваний, деструктивными анатомическими изменениями. Автор, изучая медицинские документы действующей армии во время Великой Отечественной войны, сгруппировал различные формы неврозов так: 1) неврастения (неврозы истощения и те астенические состояния, которые не были обусловлены инфекционными, токсическими, сосудистыми или иными органическими заболеваниями мозга); 2) психастения (неврозы, характеризующиеся навязчивыми состояниями и проявлениями тревожной мнительности); 3) истерия (все варианты истерических нарушений, включая и так называемые истеротравматические расстройства), и 4) прочие реактивные неврозы (их нередко описывали под названием эмоциональных неврозов, неврозов испуга или острых психогенно-реактивных состояний). При этом было отмечено, что «… из группы неврозов выделялось все больше заболеваний, в развитии которых были установлены анатомо-физиологические нарушения, и таким образом определялась травматическая, инфекционная или токсическая их этиология. Такие заболевания, как тетания, торсионный спазм или эпилепсия, ранее относимые в группу функциональных заболеваний, давно уже не считаются неврозами».
В. А. Горовой-Шалтан, как и многие исследователи того времени, физиологической предпосылкой для возникновения невроза считал перенапряжение возбудительного процесса или перенапряжение тормозного процесса, равно как и перенапряжение подвижности нервных процессов (необходимость внезапных переключений состояния раздражения на состояние торможения корковых клеток и наоборот, что приводило к основным типам срывов нервной деятельности). Это не удивительно, поскольку в условиях боевых действий (эксперимент в естественных условиях!) «…всегда имелось множество причин для перенапряжения функций коры головного мозга. Развитие неврозов у человека обусловливается, разумеется, не одними только физиологическими предпосылками, а в значительной степени и разнообразными социальными факторами отрицательного характера…» [Горовой-Шалтан 1949].
В эти же годы профессор В. К. Хорошко, уже цитировавшийся выше, в своем исследовании «Учение о неврозах» выдвигает три основополагающих тезиса: 1) невроз – заболевание всего организма, 2) анамнез – основа диагноза невроза и 3) невроз обратим. Он пишет: «Проявления этих заболеваний касаются и соматической, и психической сферы, они касаются всех систем, всех органов… имеется очень много явлений психического порядка (расстройство настроения, расстройство самочувствия, ослабление памяти и внимания, упадок работоспособности), но имеется и целый ряд симптомов, которые нельзя назвать психическими. Прежде всего это всякого рода неприятные ощущения в области головы, нередко неприятные ощущения, локализуемые в области сердца, расстройства желудочно-кишечного тракта, очень часто нарушения в области половой сферы… расстройства мочеотделения, расстройства со стороны кожи (дерматоневрозы), органов чувств, – словом, целый ряд таких расстройств, которые затрагивают и сому… они должны быть предметом изучения врачей всех специальностей, а не только психиатров и невропатологов…
Методологией диагноза невроза или психоневроза является прежде всего тщательно проведенный анамнестический расспрос… это требует много времени… больше… чем при других заболеваниях…
Неврозы – заболевания обратимые. Правда, эти заболевания могут быть очень упорными и длиться иногда много лет. Иногда неврозы трудно обратимы у больных, которые утратили трудоспособность и не могут восстановить ее вследствие чрезвычайно большой нагрузки. Проф. Ганнушкин… определял это состояние как “нажитую инвалидность” [Хорошко 1943].
Говоря о неврозах, особое внимание необходимо обратить на деятельность уже упоминавшегося выше В. Н. Мясищева (1894–1973) – видного отечественного психолога, психиатра, психотерапевта, автора основополагающего научного труда «Личность и неврозы» (1960), удостоенного премии имени В. М. Бехтерева за 1960 год. В центре этой работы стоит проблема неврозов, рассматриваемая в социальном, физиологическом и психологическом аспектах, причем впервые – в детском возрасте. Рассматриваются неврозы и другие аномалии детского возраста, дифференциальная диагностика неврозов, их отграничения от сходных состояний, связи неврозов и соматических нарушений, поднимаются вопросы психотерапии, трудовой терапии, профилактического направления в связи с проблемой неврозов.
В. Н. Мясищев, соглашаясь с Г. Е. Сухаревой (1959) в том, что в этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным образом индивидуальных особенностей личности, подчеркивает важность не только конституциональных свойств темперамента и характера, но и индивидуальной истории развития личности ребенка, истории его сознательных отношений с окружением. Формирование черт невротического характера (эгоцентризм, инфантилизм в эмоционально-волевой сфере, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях) происходит именно под влиянием нарушенных отношений с окружающими в сочетании с неправильным воспитанием. Введенное Мясищевым понятие «невроз развития» и подразумевает собой невроз как «в первую очередь болезнь развития личности» [Мясищев 1960]. Взгляды Мясищева имеют много общего (по своей глубинной сути) с работами великого К. Юнга, считавшего, что невротик неверно понимает вопросы, которые ставит ему жизнь, а избавиться от болезни он может, только если реализует себя как личность, достигнув цели и поверив в это.
Не меньший след в области клинического и психологического изучения неврозов оставило издание «Психология отношений» – книга избранных трудов В. Н. Мясищева, включающая работы, которые раскрывают актуальные проблемы отношений, взаимоотношений людей, место и роль этих отношений в структуре нормальной и аномальной личности, где рассматриваются взаимосвязи между характеристиками отношений человека и особенностями его психических процессов [Мясищев 1998].
В основе теории психологии отношений В. Н. Мясищева лежат идеи А. Ф. Лазурского о классификации личности (эндопсихика и экзопсихика), согласно типам ее отношений к окружающей действительности: личность, психика и сознание человека в каждый данный момент представляют единство отражения объективной действительности и отношения человека к ней [Лазурский 2000]. Сложнейшие и наиболее динамические отношения человека к окружающему миру выражаются в его психической деятельности. В соотношении с окружающим человек, в отличие от животных, выступает в роли субъекта-деятеля, сознательно преобразующего действительность. Объективное изучение человека в его соотношении с окружающим выявляет эти особые качества и позволяет раскрыть его внутренний мир. Психология, отношения человека в развитом виде выступают как целостная система индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности: с явлениями природы и миром вещей, с людьми и обществом, личности с самой собой как субъектом деятельности. Система отношений определяется всей историей развития человека, она выражает его личный опыт и внутренне определяет его действия, переживания.
В. Н. Мясищев сформулировал одно из важнейших в советской психологии принципиальных положений теории личности. Он подчеркивал, что система общественных отношений, в которую оказывается включенным каждый человек со времени своего рождения и до смерти, формирует его субъективные отношения ко всем сторонам действительности. И эта система отношений человека к окружающему миру и к самому себе является наиболее специфической характеристикой личности, более специфической, чем, например, ряд других ее компонентов, таких, как характер, темперамент, способности. Важнейшими видами отношений Мясищев считал потребности, мотивы, эмоциональные отношения (привязанность, неприязнь, любовь, вражда, симпатия, антипатия), интересы, оценки, убеждения, доминирующие отношения, подчиняющие себе другие и определяющие жизненный путь человека, направленность. Высшая степень развития личности и ее отношений определяется уровнем сознательного отношения к окружающему и самосознанием (сознательным отношением к самому себе). Отношения связаны с разными подструктурами личности. Динамические индивидуально-психологические свойства темперамента, по мнению Мясищева, являются на уровне развитого характера снятой формой индивидуальных различий, движущие силы которой также определяются сознательным отношением, а не свойствами нервной системы [Мясищев 1960, 1998].
В своей работе «Неврозы и нервно-психические заболевания» (1962) И. В. Давыдовский, советский патологоанатом, академик АМН СССР, создатель крупной школы патологов, обращается к исследованиям И. П. Павлова и И. М. Сеченова, подчеркивая, что головной мозг является специальным органом приспособления организма: «…Так или иначе, проблема приспособительных функций и реакций в области физиологии и патологии не может ни ставиться, ни решаться без учета связей функциональных систем тела с нервной системой независимо от решения вопросов, касающихся уровней интеграции…».
Автор, опасаясь непреодолимых трудностей при решении вопроса, что в этиологии и патогенезе нервных болезней нервное (или психическое) и что не нервное, а соматическое, указывает, что границы между нервно-психическими и внутренними заболеваниями становятся все менее и менее ясными. «Вместе с тем все яснее становится другое, что новые и более тонкие связи органов можно познать только в патологических условиях (И. П. Павлов), руководствуясь при этом идеей “беспредельного приспособления” как основного закона жизни… Тезис И. М. Сеченова… согласно которому проблема высшей нервной деятельности рассматривается как трехфазный рефлекс: при этом началом рефлекса считается чувственное раздражение, продолжением его – головной мозг (анализ и синтез), а заключительной фазой – мышечная деятельность… – являющийся ключом к познанию психической деятельности, может и должен быть перенесен на все формы рефлекторной приспособительной деятельности. Но этот тезис одновременно выносит самую функцию или изменение этой функции за пределы нервной системы как морфологического понятия… Другими словами, окончательный эффект действия рефлексов (безусловных, инстинктивных, условных) будет находиться в функциональных системах и органах тела, большей частью не относящихся к собственно нервной системе. Не менее прочны, столь же реальны обратные связи исполнительных органов тела, соматики с нервной системой, с психикой. Это касается и классических нервных или психических заболеваний, фактически всегда имеющих тот или иной, патогенетически нередко решающий висцеральный компонент. Этот компонент часто оказывается исходным, порождающим не только первую фазу чувственного раздражения (по И. М. Сеченову), но и стойкие, например, психические расстройства» [Давыдовский 1962].
И. В. Давыдовский, все же подвергая сомнению положение, что между нервными и не нервными заболеваниями нет четких границ, заключает: «В понятие “диссоциация нервной деятельности” не следует вкладывать представление о какой-то хаотичности или дезорганизации. Правильнее полагать, что речь идет о существенных изменениях “нервных отношений”, об особых формах приспособительной регуляции, т. е. об особой деятельности. “Так или иначе, у нас нет теоретических оснований разделять или противопоставлять механизмы нервных заболеваний, например классических неврозов, механизмам прочих заболеваний, поскольку и в работе внутренних органов мы имеем многоэтажное построение регуляторного механизма” (К. М. Быков), т. е. все тех же приспособительных устройств, так или иначе изменяемых в патологических условиях» (цит. по [Александровский 2006]).
Эти рассуждения важны для нас, поскольку ниже мы будем говорить о сути невроза как приспособительной реакции.
А. М. Свядощ в своей книге «Неврозы и их лечение» (1971) писал: «В настоящее время в понятие “невроз” разными авторами вкладывается различное содержание… Неврозами обозначались “заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической основой”, т. е. “без органических поражений, открываемых современными методами”… Такое определение неврозов, основанное лишь на негативном признаке, зависящем к тому же от уровня развития техники исследования, является недостаточным; по меткому определению Axenfeld и Huchard, это – “незнание, возведенное в степень нозологической формы”… Некоторые авторы… пользовались термином “невроз” как широким общепатологиче ским понятием… “это начало всякого заболевания, какова бы ни была его причина”… В таком понимании этот термин является синонимом функционального и неприменим для обозначения нозологической группы… Ряд авторов, исходя из взглядов И. П. Павлова, под термином “невроз” понимает те состояния патологически измененной высшей нервной деятельности, которые произошли вследствие перенапряжения или самих нервных процессов, или их подвижности. Перенапряжение нервных процессов может быть вызвано различными причинами… Поэтому термин “невроз”, рассматриваемый с такой точки зрения, становится широким патогенетическим понятием и также не применим для обозначения нозологической формы, выделенной на основе этиологического критерия… Некоторые клиницисты относят к неврозам все функциональные нарушения нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровождающиеся грубыми психическими нарушениями… Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращаются в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку… Ряд авторов (Т. И. Юдин, В. Н. Мясищев, Е. А. Попов, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Д. С. Озерецковский, С. Н. Доценко и Б. А. Первомайский) предлагают пользоваться термином “невроз” лишь для обозначения за болеваний, вызванных действием психической травмы, и относить их, таким образом, к психогенным заболеваниям, или психогениям. Последние делятся на две подгруппы: неврозы и психогенные или реактивные психозы. Граница между этими двумя подгруппами является условной» [Свядощ 1971].
Известный московский психиатр В. В. Ковалев, посвятивший себя детской психоневрологии, в руководстве для врачей (1979), ставшем настольной книгой уже нескольких поколений детских психиатров, в разделе «Психогенные заболевания (реактивные психозы и “общие” неврозы)» пишет об игнорировании роли социальных факторов и индивидуального сознания западными специалистами, занимающимися проблемой неврозов. Это происходит, по мнению В. В. Ковалева, из-за особого влияния психоанализа З. Фрейда, особой популярности фрейдовской теории развития детской сексуальности (пан-сексуализм): «…Неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на различные стадии развития (“оральной”, “анальной”, “генитальной”) сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом “психической энергии” либо “сублимируется”, т. е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т. д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии “вытесненных” сексуальных влечений… В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (Horney K., Fromm E., Sullivan H. и др., цит. по Морозову В. М., 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, “нравственным самосознанием” и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми “реальным внутренним Я” (K. Horney), “компульсивным динамизмом” (H. Sullivan) и т. д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношений матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности» [Ковалев 1979].
Об односторонности в подходе к личности в норме и при патологии В. В. Ковалев говорит, давая характеристику феменологическому направлению (К. Ясперс и его критерий «психологической понятности»), которое не может объяснить сущность психогенных заболеваний из-за игнорирования психофизиологического похода, а также бихевиоризму, так называемой «науке о поведении» (bihaviour science), в основе которой «…лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории И. П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека бихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу “стимул – реакция”. При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом». [Там же]