Изготовители лекарств, известные под собирательным названием Большая Фарма, оказывают на врачей сильнейшее влияние. Фармацевтические фирмы финансируют проведение исследований, результаты которых затем внедряются в медицинскую практику, определяя ее принципы. В этих исследованиях эффективность новых препаратов всегда сравнивают с эффективностью плацебо, но никогда – с изменениями образа жизни, которые могут оказаться столь же полезными, а иногда и лучшими. Информация, следуя которой врачи назначают препараты, поступает от фирм-изготовителей, а не из источников, основанных на реальной эффективности. Несмотря на то, что фармацевтические компании стараются скрыть свою заинтересованность и влияние, в лечебных учреждениях и сейчас можно встретить представителей компаний, убеждающих врачей назначать свои лекарства. Реклама фармацевтических препаратов является основным источником доходов медицинских журналов, подрывает их объективность и непредвзятость. В отборе статей на публикацию часто сквозит предвзятость, обусловленная заказами той или иной крупной фармацевтической фирмы.
К этому стоит добавить стремление пациентов принимать лекарства. Они верят в эффективность фармакологических средств не меньше, чем назначающие их врачи. Если обычный, средний врач предлагает больному попытаться обойтись без лекарств, то это значит, что врач просто не знает, что делать. Если больной после визита к врачу не получает рецепт на какое-либо лекарство, то он чувствует себя обманутым и идет к другому специалисту, в надежде, что тот выпишет ему какое-либо лекарство из тех, что рекламируют по телевизору. В последние годы коммерческая реклама рецептурных лекарств привела к повышению спроса на них. Новая Зеландия – это единственная страна, кроме Соединенных Штатов, где разрешена такая прямая реклама, предназначенная для потребителей. Это настоящее золотое дно для производителей лекарств и катастрофа для врачебной практики.
Надо еще принять в расчет, что нелекарственное лечение требует активного участия больных и длительного времени для достижения результата. В особенности это касается изменения образа жизни. Люди не станут менять свои пищевые привычки и не начнут заниматься гимнастикой, если их не мотивировать к этому. Многие люди предпочитают не тратить силы и вместо этого принимают таблетки. Стоимость таблеток часто полностью или частично покрывается медицинской страховкой. Но никто не оплачивает страховки за пищевые добавки, травные средства или за нелекарственные методы лечения, о которых я упоминал выше.
Поэтому нет ничего удивительного в том, что мы утвердились в вере в то, что лекарства – это самый эффективный метод лечения.
Но почему эта вера вызывает такую озабоченность? Причин две: сомнение в безопасности и эффективности лекарств, на которые мы полагаемся.
Разница между лекарством и ядом заключается в дозе. (Слово «фармакология» происходит от греческого слова, обозначающего яд). Все лекарства по мере увеличения дозы проявляют токсичность, а некоторые яды в очень малых дозах являются весьма эффективными лекарствами. Лекарственные растения обычно безопаснее, чем очищенные вытяжки из них, потому что действующее начало присутствует в растении в малых дозах, составляя, обычно, не более 5–10 % от сухого веса растения, а часто и меньше. Травные растения – это разбавленные формы естественных лекарств. Конечно, действующее начало можно концентрировать в жидких и сухих экстрактах, но концентрация лекарства в них все равно будет ниже, чем в таблетке, состоящей из чистого лекарственного вещества. Путем химической модификации это вещество, это действующее начало, можно сделать еще более мощным. Этим, собственно, и занимаются химики-фармакологи. Мощные, очищенные и модифицированные лекарства полезны в лечении тяжелых и неотложных заболеваний, но мы применяем их во всех случаях, даже в легких. К несчастью, концентрация фармакологического начала неизбежно приводит и к повышению токсичности – эффективность и токсичность неразделимы.
Врачи привыкли думать, будто самые лучшие лекарства – это те, которые действуют быстро и мощно. Следствием этого убеждения является высокая частота побочных реакций на лекарства; выраженность этих реакций варьирует от легкого недомогания до серьезных расстройств и смерти.
Мой интерес к возможности лечить распространенные заболевания, не прибегая к фармакологическим средствам, возник после наблюдений случаев лекарственной токсичности. Самое раннее впечатление – это смерть пациента в госпитале «Маунт-Сион» в Сан-Франциско в 1969 году. В то время я проходил там интернатуру. В течение месяца я стажировался в неврологическом отделении, где каждое утро ходил на обходы с двумя врачами и двумя резидентами. В отделение поступил больной с обширным нарушением мозгового кровообращения. Это был очень пожилой человек в возрасте далеко за восемьдесят. Он находился в коме, и было ясно, что шансов на выживание у него было очень немного. В симптоматике мы наблюдали весьма тревожные приступы судорог, которые становились день ото дня все более продолжительными. Старший врач хотел назначить для прекращения судорог фенитоин (дилантин), но я возразил, сказав, что в Гарварде нам говорили, что лучше в таких случаях вводить внутривенно не фенитоин, а диазепам (валиум). Врач разрешил мне попробовать.
Все остальные ушли в другую палату, а я попросил медсестру набрать в шприц валиум, а затем сам ввел препарат больному в вену, строго следуя инструкции по применению. Судороги прекратились в течение минуты. Я был страшно горд собой и вышел из палаты. Но уже через несколько минут мне на пейджер пришел экстренный вызов к этому больному. Инъекция валиума не только прекратила судороги, но и привела к остановке дыхания, от которой больной умер.
Неважно, что больной и без этого был при смерти, неважно, что инъекция валиума сделала его смерть легкой, избавив от мучений. Я был опустошен, я был просто уничтожен. Излишне говорить, что никогда с тех пор я не назначал валиум внутривенно (впрочем, как и другие мощные лекарственные средства).
Каждый год в Соединенных Штатах случаются сотни тысяч смертей в результате побочного действия лекарственных препаратов. При этом, мы говорим не о врачебных ошибках: во всех этих случаях врачи назначали нужное лекарство в адекватной дозе по соответствующим показаниям. Побочные реакции на лекарства являются четвертой по значимости причиной смерти в США и стоят между четвертым и шестым местом как причина смерти среди госпитализированных больных.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США требует от производителей лекарств описывать в инструкциях все возможные побочные эффекты. Иногда список таких реакций настолько велик, что занимает несколько страниц убористого текста. Сейчас у меня на столе лежит трехстраничный рекламный проспект, помещенный в общенациональном новостном журнале. Это реклама брекспипразола (рекзалти). Проспект озаглавлен: «Настало время ощутить уверенность, глядя на мир». Рекзалти – это антипсихотическое лекарство, первоначально предназначавшееся для лечения тяжелых психозов, но теперь его рекомендуют также и для лечения депрессии в сочетании с антидепрессантами. (В последнее время накапливаются данные о том, что широко используемые антидепрессанты не слишком эффективны, как, впрочем, и их сочетания. Подробнее об этом вы прочтете в главе 9). Реклама убеждает пациента: «Если прием антидепрессанта в течение восьми недель не устранил симптомы депрессии, то спросите у врача, не стоит ли вам добавить к лечению рекзалти?» Почти все пространство трех страниц, заполненных мелким шрифтом, занимает описание возможных побочных реакций и осложнений, которые могут возникнуть на фоне приема препарата, включая спутанность сознания, суицидальные мысли, неконтролируемые сокращения мышц, обменные нарушения, инсульт и смерть.
В радио- и телевизионной рекламе лекарственных средств ведущие вынуждены невероятной скороговоркой проговаривать все возможные неприятные и опасные побочные эффекты. Это производит невероятно комическое впечатление, но в самих побочных реакциях нет абсолютно ничего комичного или забавного.
Надо помнить о том, что все лекарства оказывают действие на многие органы и системы органов, а также на многие функции организма. Лекарства, тем не менее, рекламируют, прописывают и продают ради достижения какого-то одного желательного эффекта, а обо всем остальном пишут мелким шрифтом в разделе, посвященном побочным реакциям и эффектам. Для некоторых несчастных именно побочный эффект может оказаться главным и иногда – единственным. Самые популярные антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – повышают содержание в головном мозге нейротрансмиттера серотонина. Мы игнорируем влияние этого лекарства на мускулатуру и половую функцию, если оно не затмевает положительное воздействие антидепрессанта на настроение. Антибиотики, которые мы используем для уничтожения или прекращения размножения болезнетворных бактерий, могут вредно воздействовать на функции печени и почек, а также нарушать пищеварение. Решая, назначить то или иное лекарство, врач должен учесть риск, а он намного превышает риск от изменения образа жизни и большинства немедикаментозных методов лечения.
Надо также принять во внимание, что индивиды по-разному реагируют на прием лекарств. Об этом упрямом факте при обучении студентов-медиков профессора упоминают, как правило, вскользь, как и фармацевтические компании в своих рекламных проспектах. Например, некоторые больные не переносят статины, так как они причиняют им боль в мышцах и слабость. Если значительное число больных проявляют нежелательные реакции в ответ на прием лекарств, то эти реакции называют «побочными эффектами». Если же таких больных мало, то их называют «идиосинкразическими реакциями» – то есть чисто индивидуальным феноменом. Различные реакции на одно и то же лекарство – это суть отражение генетического многообразия или особенностей биохимических реакций. На горизонте появилась таргетная терапия: анализ генома позволяет заранее выявлять возможные неблагоприятные реакции на те или иные лекарства – кто-то из больных отреагирует на него нормально, а кто-то – нет. В настоящее время врачи выписывают лекарство, надеясь на то, что положительный эффект превзойдет возможные побочные реакции.
Не стоит думать, будто продающиеся без рецепта лекарства начисто лишены токсичности. Они тоже могут стать причиной выраженных неблагоприятных реакций, а также могут взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, повышая риск от их приема. Сейчас вы можете купить в аптеке различные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и начать принимать их вместе с лекарствами, устраняющими желудочно-пищеводный рефлюкс (забрасывание желудочного содержимого в пищевод, причиняющее изжогу). Доступность лекарств обоих классов делает возможным их случайный совместный прием, который чреват некоторыми осложнениями. В следующих главах вы узнаете, как легко заполучить осложнения от приема таких безрецептурных средств, как вспомогательные снотворные средства или лекарства от гриппа и простуды.
Прием многих лекарственных средств (так же, как занятия и виды деятельности, которым мы охотно предаемся) чреват риском. Ключевой момент – это умение соотнести возможную пользу с потенциальным риском. Иммунизация может причинить вред, но, по моему мнению и по мнению медицинского научного сообщества, польза от прививок намного превышает их возможный вред. Другими словами, вред, причиняемый болезнями, против которых направлены прививки, намного превышает вред от прививок. Это, конечно, слабое утешение для родителей ребенка, пережившего тяжелые осложнения прививки, но, тем не менее, это верно.
Я часто прошу врачей и студентов составить список лекарств, которые они взяли бы с собой, отправляясь на необитаемый остров. Мой личный список включает аспирин, пенициллин, морфин, преднизолон и несколько других лекарств, подтвержденная опытом эффективность которых настолько велика, что выигрывает в оценке соотношения вреда и пользы. Я не стал бы включать в этот список ни одно из лекарств, которые сейчас так назойливо рекламируют по телевидению, на радио и в печатных СМИ. Мое мнение таково, что производители последовательно выпячивают благотворное действие этих лекарственных средств и преуменьшают риск, связанный с их приемом.
Лекарства часто бывают очень эффективными сразу после их внедрения в медицинскую практику, потом эта эффективность несколько снижается и становится еще меньше по прошествии времени. В самом деле, очень часто можно слышать призывы принимать какое-либо новое лекарство, пока оно не «утратило свою эффективность». Это явление есть отражение ответа на плацебо – то есть лекарство оказывается эффективным, потому что пациенты верят в его полезное действие. Врачи и больные больше верят в эффективность новых лекарств, и этот нимб усиливает воображаемую мощь нового лекарства, добавляя ее к реальной эффективности. Я целиком и полностью поддерживаю применение эффекта плацебо в медицине; я против мнения некоторых специалистов о том, что эффект плацебо надо устранить из врачебной практики. Напротив, я считаю, что нам надо как можно чаще использовать этот эффект. В конце концов, эффект плацебо говорит об активации собственных исцеляющих сил организма. Мне кажется, выявлять эффект плацебо надо не путем обмана пациента, давая ему сахарные пустышки, а путем убеждения, причем по возможности более мягкого. Я бы предпочел назначать менее мощные лекарства для повышения вероятности полезного эффекта и снижения вероятности вреда.
Прекрасной иллюстрацией здесь может служить история внедрения в медицинскую практику ингибиторов обратного захвата серотонина. Когда в 1986 году на рынок лекарств поступил флуоксетин (прозак), его сразу же объявили прорывом в лечении депрессии. В последующие годы прозак и родственные ему лекарства были назначены миллионам людей. Эффективность этих антидепрессантов была документально подтверждена в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (эти исследования считаются золотым стандартом исследования эффективности лекарственных препаратов). На рубеже двадцать первого века стало понятно, что мощь воздействия прозака на депрессию начинает уменьшаться. Стали публиковаться данные о растущем числе побочных эффектов, и, кроме того, ученым стало труднее отличать истинное действие прозака на депрессию от эффекта плацебо. Поборники применения антидепрессантов признают, что это так в случаях легкой депрессии, но продолжают утверждать, что ингибиторы обратного захвата серотонина по-прежнему эффективны при умеренно выраженной и тяжелой депрессии. Проведенные исследования не смогли доказать эффективность этих лекарств при умеренно выраженной депрессии. Сторонники назначения прозака пока держатся за убеждение в том, что он все же эффективен при лечении тяжелой депрессии, особенно в сочетании с антипсихотическими препаратами типа рекзалти.
Все законы, установления и протоколы, все клинические испытания, включая рандомизированные контролируемые исследования, не всегда препятствуют попаданию на рынок опасных или бесполезных лекарств. Клинические испытания можно подогнать под результат, данными можно произвольно манипулировать, а результаты произвольно интерпретировать для того, чтобы сделать новое лекарство как можно более привлекательным, и только впоследствии, на практике, выяснится, что они не настолько эффективны, как о них думали на основании результатов исследований.
Но даже в тех случаях, когда лекарство действительно работает, оно иногда не делает того, чего мы от него ждем. Лекарства, стимулирующие рост костей, широко используются в лечении остеопении и, на самом деле, увеличивают костную массу у принимающих их больных, но предупреждает ли лечение ими переломы? Ведь профилактика была, пожалуй, единственной целью разработки и назначения бифосфонатов. Как мы узнаем из главы 15, предупреждает, но не очень хорошо. Статины весьма эффективно снижают содержание в крови «плохого» холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, но улучшает ли это состояние здоровья больных и снижает ли риск инфаркта миокарда? Из главы 2 вы узнаете, что это происходит «не обязательно».