В качестве психотерапевтических техник теоретические положения А. Бандуры реализовались в виде методики «предъявление модели», предполагающей наблюдение и неоднократное воспроизведение поведения психотерапевта. Техника «предъявление модели» включает два этапа. На этапе демонстрации клиенту показывают модель целевого поведения. Комплексные сложные модели могут демонстрироваться несколько раз с включением все новых и новых элементов поведения. Например, сначала акцент может быть сделан на вербальном поведении модели, затем – внимание акцентируется на контакте глаз и дистанции общения, и в заключение – к двум перечисленным моментам добавляется выразительная жестикуляция. На втором этапе – вслед за демонстрацией модели – клиента просят повторить, скопировать увиденное, предварительно проведя инструктирование, согласно которому с него снимается личная ответственность за исполняемое поведение (ведь нужно просто скопировать то, что делал другой человек). Такая инструкция существенно ослабляет действие эмоциональных и когнитивных блоков и дает возможность прочувствовать в моторном поведении важнейшие компоненты модели. Часто исполнение модели в таком контексте дает клиенту совершенно новый опыт социального взаимодействия. Повторное (а иногда и многократное) исполнение модели снимает в будущем возражения из серии «я этого никогда не смогу сделать».
Методика «предъявление модели» может использоваться индивидуально или в группе. При работе в группе следует помнить, что психотерапевтический сеанс с одним из членов группы служит моделью для всех других. При многократном повторении каждый новый дубль выполняется значительно лучше, и такого рода работа сама становится для группы моделью успешной терапии. Прогресс, которого достигает клиент, служит наглядным доказательством возможности изменений. Однако возможен и противоположный результат – негативный опыт воспроизведения модели может дискредитировать усилия ведущего группы и разочаровать в успехе остальных.
Наиболее часто техника «предъявление модели» применяется для лечения страхов и фобий. Ее разновидностью является прием «систематической сенсибилизации», когда многократное повторение модели желательного поведения приводит к ослаблению чувствительности перед ситуацией, ранее вызывавшей страх.
Существует два пути достижения десенсибилизации. При первом необходимо осторожно изменить некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. При этом часто используют технику моделирования – т. е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Таким образом, очень важно, последовательно увеличивая опасность ситуации, составить такую иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, чтобы научить клиента справляться с этими ситуациями в будущем. Второй путь – использование принципа контр-обуславливания, введенного Вольпе (J. Wolpe, 1958).
Сочетание состояния глубокой релаксации с предъявлением ему стимулов, в обычной ситуации вызывающих страхи, позволяет подавить страх. При этом стимулы необходимо подбирать по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом, работа психотерапевта включает конструирование иерархию стимулов (градуирование стимулов), вызывающих тревожность – от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих лишь легкое беспокойство, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас.
Использованию техники «предъявление модели» и «систематической десенсибилизации» часто предшествует включение в программу психотерапевтического вмешательства методов иерархизации и обучения произвольной релаксации. Суть метода иерархизации заключается в совместном с клиентом поиске и выстраивании последовательно усложняющихся проблемных ситуаций или цепочки поведенческих актов, вызывающих затруднение. Иерархизация делится на несколько этапов. На первом этапе выбирается конкретная проблема, к которой будет применен метод (например, страх перед экзаменом). На втором – составляется список ситуаций, различающихся по степени их трудности или опасности, согласно которой они ранжируются. На третьем составляются иерархии ситуаций. Можно выделить два варианта иерархий: пространственно-временные и тематические. Первая обычно затрагивает одну и ту же ситуацию с изменением только пространственных и временных параметров. Например, ситуация контроля знаний во время экзамена может быть проработана в разных контекстах – с изменением времени (через год, через полгода, через месяц, через час, «здесь и сейчас»), а также в разных пространствах (в комнате, в аудитории, в школьном классе и т. д.) или с разной дистанцией между учащимся и преподавателем.
Для иерархизации ситуаций, связанных со сдачей экзамена, можно составить субъективную шкалу, в которой 0 баллов будет соответствовать полному отсутствию чувства тревоги, а оценка в 100 балов – максимальной тревоге и страху.
● 0 баллов. Учебный год только начался.
● 10 баллов. Упоминание преподавателем об экзамене в начале учебного года.
● 20 баллов. Случайный разговор об экзамене за месяц перед ним.
● 30 баллов. За неделю перед экзаменом.
● 40 баллов. Тревожное настроение на консультации перед экзаменом.
● 50 баллов. За день до экзамена влажные ладони, я чувствую, что забываю элементарные вещи.
● 60 баллов. Пробуждение утром перед экзаменом.
● 65 баллов. Когда иду на экзамен, меня всего трясет и я чувствую себя больным.
● 75 баллов. Подход к доске объявлений, чтобы узнать место проведения экзамена.
● 85 баллов. Тягостное ожидание за пределами экзаменационной комнаты.
● 90 баллов. Когда я вхожу в аудиторию, у меня потные руки, я боюсь, что все забыл и хочется убежать.
● 95 баллов. Взглянув на экзаменационный билет, с ужасом вижу, что не знаю 1–2 вопросов. Напряженный ступор.
100 баллов. Уход с экзамена из-за сильной паники.
Каждую из этих ситуаций клиент далее представляет в воображении, стараясь одновременно удерживать состояние релаксации и покоя. К следующей ситуации переходят только в случае достижения угашения тревоги через расслабленность. Опыт поведенческой терапии показывает, что существует тесная связь между уменьшением выраженности тревоги клиентов в воображении и в реальной жизненной ситуации.
В тематической иерархизации ранжируются разнообразные события, объединенные общей темой. К примеру, для проблемы, касающейся страха проверки знаний, могут быть отобраны ситуации подготовки реферата, выступления с докладом перед аудиторией, выполнения контрольной работы, ответа перед доской, ответа на экзамене и т. д., т. е. ситуации, в которых присутствует страх совершить ошибку или показаться некомпетентным.
Активное использование в психотерапевтической практике методик, созданных на основе технологии «предъявление модели» А. Бандуры, привело к обобщению идей теории социального научения и формированию концепции самоэффективности. Одновременно с этим рассмотрение когниций как промежуточных переменных, структурирующих регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов обусловило развитие внутри поведенческой психотерапии особого ответвления – когнитивно-бихевиорального подхода, объединяющего когнитивную и поведенческую психологию в контексте объяснения причин дисфункциональных проявлений и оказания психотерапевтической помощи. К нему можно отнести:
● рационально-эмоциональную психотерапию А. Эллиса, рассматривающую в качестве главных промежуточных переменных, которые объясняют связь между стимулом и поведением, рациональные и иррациональные когниции;
● когнитивную психотерапию А. Бека, согласно которой определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в выводах и обобщениях) когниции;
● разнообразные техники и приемы, построенные на понимании, что главной целью и объектом когнитивно-поведенческой психотерапии являются когнитивные переменные (экспектации); например, методика самоинструктирования Д. Мейхенбаума, в основе которой лежат способы овладения внутренней речью в виде самовербализации как прививки против стресса, или методика тренинга решения проблем Т. Дзуриллы и М. Голдфрида.
Чаще всего метод самоинструкций применяют при излишней импульсивности или пассивности, при трудностях концентрации, нарушениях внимания, а также в тяжелых случаях смерти близких, изменах, ревности, излишней тревожности и т. д.
Эффективность использования самоинструкции для модификации поведения объясняется тем, что в своей жизни человек довольно часто применяет привычные и автоматизированные негативные самовербализации, блокирующие выполнение намерений, например: «У меня все равно ничего не выйдет…», «Не такой я человек, чтобы так себя вести…», «Не стоит связываться – все равно откажут…» и т. д. Усвоение позитивных самоинструкций позволяет блокировать негативные мысли и усилить желаемое поведение. В частности, примерами активного внедрения этой техники в повседневную жизнь человека служат многочисленные концепции и технологии по формированию «позитивного мышления», «силы ума» и «позитивного мировосприятия».
Кроме того, самоинструкции могут применяться и в целях устранения нежелательного поведения. Для этого самоинструкция должна содержать формулировку замещающего поведения. Например, мальчику, который говорит слишком быстро, для тренировки предлагается самоинструкция: «Буду говорить медленно, как удав из мультфильма» (замещающее поведение). Человек, борющийся с лишним весом, чтобы не есть на ночь, может повторять себе: «Я съем это завтра утром». Запрещающие формулировки самоинструкций лучше исключить.
При создании самоинструкции необходимо учитывать несколько правил:
1) формулировка самоинструкции должна быть приспособлена к лексике клиента и его способу строить фразы;
2) самоинструкция должна содержать указание на очень конкретные особенности поведения, которые нужно выполнить или от которых следует воздержаться; например, формулировка «я буду сдержанным весь урок» для импульсивного ребенка не слишком удачна, в отличие от формулировки «я буду молчать до тех пор, пока учитель не закончит говорить и не обратится ко мне с вопросом»;
3) задачи, которые ставит самоинструкция, должны быть реально выполнимы; слишком сложные задачи могут разрушить мотивацию выполнения, и в этом случае самоинструкция станет скорее аверсивным, чем стимулирующим сигналом;
4) действенность формулировки самоинструкции, ее уточнение должно быть предварительно проверено, например в ролевых играх.
Приведенные выше примеры ясно показывают, что в настоящий момент поведенческая психотерапия является направлением, активно работающим не только с устранением симптомов неадаптивного поведения, но и с внутренними переменными когнитивного плана, способными стать промежуточным звеном формирования такого поведения. Современные техники бихевиоральной психотерапии давно уже опираются на модифицированные методики, основанные на классической поведенческой психологии (например, метод накопления жетонов), и используют новые, такие, например, как теории переработки информации, коммуникации, функционирования больших систем. Так, метод систематического подкрепления сегодня может быть описан следующим образом.
(В. Ромек, 2002). Довольно строгий отец обращается к психологу с жалобой на то, что его дочь (младший школьный возраст) начала сильно заикаться, особенно когда она должна отвечать перед всем классом. В то же время дочь прекрасно и связно разговаривает, когда она играет с куклами в своей комнате. При разговоре с психологом девочка почти не заикается и начинает заикаться только тогда, когда она должна выполнять какое-либо задание (например, читать стишок). Девочка также заикается в присутствии отца.
Из разговора с отцом становится ясно, что он довольно строг в общении с дочерью, иногда даже – груб. Отец получает задание не менее трех раз в день хвалить дочь сразу после того, как она сделает что-либо хорошее, и воздержаться на время от критики. Для контроля отцу выдают специальный бланк, на котором он должен отмечать все случаи похвалы, и рассказывать о них психологу. Психолог для этого каждый вечер будет звонить отцу. Если сам отец с заданием не справится, ему разрешают привлекать жену – мать девочки.
С девочкой отдельно выясняют, чего ей сейчас больше всего хочется получить, и договариваются, что ей купят куклу, если она наберет 100 «психологических монеток». Монетки будут выдавать каждый раз, когда она выполнит несложное задание (например, прочитать стишок, пока не просыпались все песчинки в песочных часах). Девочка легко включается в игру, практически не заикается в кабинете и очень охотно идет на новые встречи к психотерапевту.
Психолог очень тщательно проверяет реакцию среды, особенно – школьного учителя на изменения в речи ребенка. Он просит девочку рассказать, что было в школе (выдает монетки, когда ее речь ровна и непрерывна), и следит за эмоциональным фоном ее рассказа. Если бы реакция учителя или школьников оказалась негативной, то пришлось бы попытаться изменить среду.
Далее психолог ежедневно связывается по телефону с отцом, внимательно его выслушивает и вербально подкрепляет каждый его рассказ об очередном поощрении, которое тот осуществил. Сам факт заполнения «бланка поощрений» для отца становится скрытым подкреплением, к тому же он и сам начинает замечать, что дочь его боится все меньше и меньше и начинает с ним щебетать так же, как она это раньше делала только со своими совершенно не опасными куклами. В ходе бесед психолога с отцом проверяется в том числе, были ли его похвалы реально приятны девочке. Скажем, стиль или невербальный фон этих разговоров мог опять напугать девочку.
Психотерапия психоаналитическая (психодинамическая)
одно из ведущих направлений психотерапевтической практики, основанной на психоаналитической теории.
● Психоаналитическая или, по-другому, психодинамическая психотерапия ориентирована на понимание динамики психической жизни индивида в контексте функционирования бессознательного и его влияния на формирование определенного стиля поведения человека и здоровье. В частности, через особые когнитивные способы восприятия реальности – психологические защиты, межличностное взаимодействие и восприятие партнеров по общению (перенос).
● Динамическая психотерапия берет начало от классического психоанализа З. Фрейда, являющегося первым из современных психотерапевтических методов. В настоящее время это направление объединяет широкий круг теорий и психотерапевтических технологий, среди которых наиболее заметные:
● индивидуальная психология Адлера (A. Adler);
● трансперсональная психология (K. Юнг – C. Jung, Р. Ассаджиоли – R. Assagioli);
● волевая терапия О. Ранка (O. Rank);
● активная аналитическая терапия В. Штекеля (W. Stekel);
● интерперсональная терапия Х. Салливана (H. Sullivan);
● характерологический анализ К. Хорни (K. Horney);
● гуманистический психоанализ Фромма (E. Fromm);
● объективная психотерапия по В. Карпману (B. Karpman);
● краткосрочная психотерапия (Д. Малан – D. Malan, А. Беллак – A. Bellak);
● гипноанализ (Л. Волберг – L. Wolberg);
● характерологический анализ В. Райха (W. Reich);
● психобиологическая терапия А. Майера (A. Meyer).
Теоретические постулаты психоаналитической психотерапии базируются на понимании поведения человека как результата взаимодействия и борьбы внутренних (интрапсихических) сил.
Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития и принцип адаптации, согласно которым: