● все влечения человека обусловлены инстинктами, но в первую очередь подавленными желаниями, удовлетворение которых «запрещено» на уровне сознания и которые вытеснены в область подсознания; эти желания продолжают действовать без нашего ведома, проявляясь в оговорках, сновидениях, непроизвольных отклонениях от адекватного поведения, а также оказывая влияние на выбор профессии или на творчество;
● сексуальные побуждения человека подавляются в наибольшей степени ввиду различных социальных ограничений; между тем именно они побуждают человека действовать, так как благодаря сексуальной энергии (либидо) происходит постепенное развитие личности и достижение зрелости; многие черты индивида и половые аномалии объясняются неудовлетворенностью и конфликтами, вызванные подавлением этих влечений в детстве;
● сознательная и бессознательная части психики находятся в комплементарном взаимодействии, непрерывно обмениваясь энергией; симптомы, черты характера, сновидения, перенос – все это компромиссы сознательного и бессознательного различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты, наказания;
● поведение человека не изменяется случайно; оно тесно связано с событиями, предшествующими этому изменению; если эти события не делаются осознанными, то непроизвольно становятся основанием для повторения;
● именно осознание вытесненного в бессознательное содержания влечений и конфликтов, а также способов сопротивления этому, способно вызвать позитивные изменения поведения и облегчение психологического состояния клиента;
● конфликт и компромисс являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия (гомеостаза), удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики.
Отношения с психотерапевтом – один из важнейших аспектов в психоаналитической психотерапии, поскольку сам процесс строится на основе конфиденциальных и индивидуальных встреч, в ходе которых неосознанные элементы внутреннего мира пациента проясняются в отношениях клиента с психотерапевтом (перенос). Исторически в психоаналитическом процессе сложилась особая позиция взаимодействия психотерапевта и клиента. Согласно ей, аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту. Он только отражает разного рода информацию, которую транслирует клиент (мысли, чувства, образы, сообщения, отношения, ценности), не привнося собственные чувства и занимая нейтральное положение. При этом терапевт должен выражать эмпатическую объективность, терпимость и воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента. В некоторых случаях позиция терапевта может приобретать статус отсутствующего, дистанцирующегося от клиента с установлением рациональных отношений. В этом случае психотерапевт стремится к формированию партнерского союза со зрелым Эго клиента.
При всем разнообразии школ и концепций в психоаналитической психотерапии ведущим средством психологического вмешательства является вербализация, включающая технику свободных ассоциаций и анализ реакций переноса и сопротивления. Для анализа реакций используется несколько специфических процедур: конфронтация, прояснение, интерпретация и прорабатывание.
Техника свободных ассоциаций инициирует выражение клиентом при помощи слов всех своих мыслей, чувств, желаний, ощущений, образов и воспоминаний, которые возникают спонтанно, без напряжения и сосредоточения. С этой целью может использоваться любой «психологический материал», облегчающий доступ к бессознательному: сновидения, сказочные истории, рисунки, музыка. Техника свободного ассоциирования основывается на трех предположениях: 1) все направления мысли имеют тенденцию приводить к тому, что имеет значение; 2) потребности пациента в психотерапии и понимание того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление (которое проявляет себя во время сеанса в невозможности свободно ассоциировать и указывает на вытесненные влечения и травматические переживания); 3) сопротивление сводится к минимуму за счет релаксации и значительно усиливается за счет сосредоточения. Основное правило, которое должен выполнять пациент, поощряемый инструкцией психоаналитика, заключается в том, что он должен стремиться к открытости, сообщать, свободно высказывать свои мысли, представления, чувства, ожидания, воспоминания и факты, не пытаясь в это время сосредоточиться, не контролируя и не оценивая их, вне зависимости от того, что они могут казаться ему незначимыми, бессмысленными, нелепыми, постыдными и пр. Аналитик, следя за своими собственными ассоциациями, помогает пациенту следовать по этому пути. В результате сложного взаимодействия между пациентом и аналитиком разворачивается диалог, порождающий процесс свободных ассоциаций. Достижение терапевтических целей происходит благодаря усилиям, направленным на поддержание непрерывности ассоциаций и увеличение свободы ассоциирования. Однако свободные ассоциации не являются свободными и непосредственными в полном смысле слова, так как, с одной стороны, они могут быть обусловлены терапевтической ситуацией, личностью психоаналитика и взаимоотношениями с ним, а с другой – сам процесс предполагает не только свободное ассоциирование пациента, но и интерпретацию полученного материала психоаналитиком (и последующие ассоциации пациента могут быть ответом на это вмешательство), а также собственное исследование своих ассоциаций пациентом.
В. Райх (2000) выделяет следующие недостатки в технике интерпретации, которые могут возникнуть в психотерапевтическом процессе и помешать осознанию конфликта:
1. Слишком ранняя интерпретация смысла симптомов и других проявлений глубинного бессознательного, особенно символов. Пациент тщательно скрывает свое сопротивление анализу, и терапевт слишком поздно замечает, что он ходит по кругу, совершенно не включенный в анализ проблемы.
2. Толкование материала в последовательности, в которой он предъявлялся, без учета структуры невроза и наслоения материала. Ошибка состоит в том, что интерпретируют только потому, что отчетливо выявился материал (бессистемная интерпретация смысла).
3. Беспорядок анализа из-за того, что интерпретация происходила до проработки основных точек сопротивления, т. е. интерпретация смысла предшествовала интерпретации сопротивления. Ситуация стала запутанной еще больше из-за того, что сопротивления вскоре связались с отношением к врачу, и бессистемное толкование сопротивления осложнило и ситуацию переноса.
4. Интерпретация сопротивлений в ситуации переноса была не только бессистемной, но и непоследовательной, т. е. слишком мало обращалось внимания на тенденцию пациента снова скрывать свое сопротивление или маскировать его бесплодными действиями и острыми реактивными образованиями. Латентные сопротивления в ситуации переноса чаще всего не замечались или аналитик боялся не справиться с ними, в какой бы форме они ни скрывались.
Таким образом, в процессе свободного ассоциирования пациент выполняет две функции: свободное ассоциирование и рефлексию, иными словами, он является одновременно и субъектом, и объектом собственного опыта, т. е. позволяет своим мыслям и воспоминаниям свободно приходить в один момент и анализирует, исследует их – в другой.
Перенос (трансфер) в психотерапевтическом процессе характеризует проявление ранее пережитых (особенно в детстве) по отношению к одному лицу чувств и отношений совсем к другому лицу, в частности к психотерапевту. При переносе импульсы, чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Перенос может переживаться как чувства, побуждения, страхи, фантазии, отношения, идеи или защиты против них. Главными характеристиками реакции переноса являются повторение, неуместность, интенсивность, амбивалентность, непостоянность, стойкость. Выделяющейся чертой, которая перевешивает все, является неуместность, проявляющаяся и в интенсивности, и в противоречивости, и в непостоянстве, и в стойкости. Иногда в психотерапевтическом процессе может возникать как нежелательное явление эффект контрпереноса. Контрпереносом, в свою очередь, называется перенос, возникающий у терапевта на клиента. Однако эта ситуация может служить для психоаналитика важным сигналом для понимания происходящего в ходе психоаналитического процесса.
Под сопротивлением понимается любое проявление противостояния попыткам другого оказать на него воздействие. Оно включает все силы субъекта и мешает при анализе его свободным ассоциированиям, попыткам вспомнить, достичь и принять инсайты. Оно действует против приемлемого «эго» пациента и его желаний измениться. Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и бессознательным. Оно выражается в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении могут сопровождаться сопротивлением, поскольку представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому. Р. Гринсон так описывает возможные варианты сопротивлений.
1. Пациент молчит – наиболее откровенная и частая форма сопротивления, что означает, что он сознательно или бессознательно не расположен сообщать свои мысли и чувства. Его можно спросить: что заставляет вас отказываться от анализа в данный момент? Если он говорит, что ничего не приходит голову, то можно спросить: что может делать «ничего» в вашей голове? Несмотря на молчание, пациент невольно может раскрыть свой мотив выражением лица, позой, вегетативными реакциями и т. п.
2. Пациент не чувствует себя способным рассказывать. Это вариант предыдущего проявления, но в этой ситуации человек осознает, что ему нечего сказать.
3. Отсутствие аффектов в ситуации, когда человек вербально что-то сообщает, что должно было бы быть эмоционально нагруженным, в то время как его замечания сухи, скучны, монотонны и маловыразительны. О сопротивлении говорит и обратная ситуация, когда эксцентричные высказывания не соответствуют идее и содержанию сообщения.
4. Ригидная, одеревенелая, скрученная поза, так же как чрезмерная подвижность, разряжаемая не в словах, а в движениях. Противоречие между позой, словами и содержанием говорения фиксируют сопротивление, так как поза и движения бессознательно пересказывают другое содержание, нежели вербальный язык.
5. Фиксация во времени – признак сопротивления, так как относительная свобода в разговоре проявляется в колебании между прошлым и настоящим. В это время наблюдаются и ригидность, и фиксированность эмоционального тона позы.
Кроме того, скрытый негативный перенос также является одним из таких типичных сопротивлений, которое можно получить из материала пациента. Поэтому необходимо воздерживаться от глубоких интерпретаций до тех пор, пока не проявится и не будет устранен первый фронт кардинальных сопротивлений, даже если материал накоплен, ясен и сам по себе доступен истолкованию. Чем больше материала воспоминаний предлагает пациент, не продуцируя соответствующих сопротивлений, тем недоверчивей надо быть. Также и в других случаях, оказываясь перед выбором: интерпретировать содержание бессознательного или обратиться к выявленным сопротивлениям, следует предпочесть последнее. Как указывает В. Райх (2000): никакой интерпретации смысла, если необходима интерпретация сопротивления. Если интерпретировать до устранения соответствующих сопротивлений, то клиент либо принимает интерпретацию по причине переноса и полностью ее обесценит при первом негативном отношении, либо сопротивление последует позже.
Каждый из вышеописанных приемов и методов занимает особое место в процессе психоаналитической терапии. Условно можно выделить пять ключевых моментов, характерных для психодинамического процесса:
1. Установление глубоких отношений для возможного переноса переживаний.
2. Интерпретация психологического материала (сновидений, сказочных историй, историй из жизни и т. д.).
3. Включение техники свободных ассоциаций.
4. Выделение из содержания мест, где пациент обнаруживает колебания или старается не вдаваться в подробности; расценивание их как точек сопротивления, наводящих «на след» в поисках главной проблемы.
5. Катарсис (инсайт) – объяснение, которое дает терапевт и которое побуждает вновь пережить событие в эмоциональном плане.
В силу своей специфичности как технологии, психоаналитическая психотерапия является эффективным средством психологического вмешательства в ситуациях, когда человек осознает свои страдания или неудовлетворенность и хочет понять себя посредством самонаблюдения (интроспекции). Для этого клиент должен быть толерантен к фрустрации и обладать хорошим самоконтролем. Усиление эффекта может быть достигнуто, если клиент обладает чувством юмора и склонен к метафоричности мышления. В ситуации острого кризиса психоаналитический подход, как правило, менее эффективен. Именно эти особенности психоаналитической психотерапии выступают ограничениями при работе с детьми, которые в силу своего развития еще испытывают трудности с рефлексией, контролем эмоций и поведения. Тем не менее, существуют технологии, позволяющие оказывать психологическую помощь детям и подросткам в русле психодинамического подхода. Одной из таких технологий является методика «рассказывание истории», предложенная Р. Гарднером (2002).
Как пишет Р. Гарднер (2002, с. 12–17), хотя принадлежности для рисования, куклы и детские игрушки – это те модальные предметы, вокруг которых в детской психотерапии традиционно сочиняются истории, их использование часто приводит к сужению поля детской фантазии и направляет ее весьма в специфическое русло. Сны ребенка тоже не слишком перспективны в психодинамической психотерапии. Во-первых, его жизнь менее сложна, а опыт ограничен, в связи с чем гораздо меньше развит набор символов и механизмов защиты. Во-вторых, сны слишком просты из-за уровня развития, ограниченного возрастом, чтобы являться предметом анализа. В-третьих, ребенок обычно хуже, чем взрослый, помнит свои сны и пересказывает их менее точно. Как указывал З. Фрейд, для детей более характерна «вторичная разработка» – логичный и последовательный пересказ сна, не отражающий внутреннего мира ребенка.
Детские рассказы же в целом менее сложны для анализа, чем сны и свободные ассоциации. Кроме того, сам процесс рассказывания – один из любимых для детей способов общения, он не требует прямого понимания процессов, протекающих в этот момент в подсознании.
Методика «рассказывание истории» является одним из вариантов такой психотерапевтической технологии, как сказкотерапия, и основывается на раскрытии и передаче ценностных категорий, внутренней информации через обращение к сказке, мифу или легенде. Методика подразумевает, что ребенок рассказывает свою историю первым; психотерапевт делает предположение о психодинамическом содержании этой истории, а затем переходит к своему рассказу. «Чтобы быть услышанным» ребенком, важно говорить с ним на одном языке, избегать психоаналитических трактовок, поскольку они вряд ли будут понятны ребенку, а также отказаться от прямого противостояния (конфронтации), обостряющего чувство тревоги и напоминающего об опыте общения с родителями и учителями. Элементы же юмора и драматического действия, наоборот, желательны. Они увеличивают у детей интерес и желание участвовать, а значит – и желание воспринимать.
Вариант практического применения методики предусматривает использование диктофона (магнитофона), однако может быть дополнен включением в процесс кукол, кубиков, рисовальных принадлежностей и других игровых материалов. Инструкция предполагает введение ребенка в игровую ситуацию: «Посмотри, сколько вокруг дисков с записями. И на каждой коробочке написано имя мальчика или девочки, кому он принадлежит. Все дети, которые приходят ко мне, имеют свой диск с записями. На нем записывается воображаемая телевизионная программа, в которой можно участвовать как почетный гость. Хочешь ли ты тоже быть почетным гостем и стать участником телевизионной программы, в которой рассказывают истории?». Если ребенок соглашается, достается диктофон и диск, на котором он пишет свое имя и куда затем будут перенесены записи с диктофона. Затем включается диктофон и психотерапевт начинает свою программу.
«Доброе утро, мальчики и девочки. Я вновь приглашаю вас на телевизионную программу доктора … (Гарднера) “Сочини историю”. Как вам известно, мы приглашаем для участия в программе детей, чтобы посмотреть, хорошо ли они рассказывают истории. Естественно, чем больше приключений и захватывающих моментов в рассказе, тем интереснее он телезрителям. Итак, по нашим правилам, нельзя рассказывать о том, что вы читали или видели в кино, по телевидению или о вещах, которые происходили с вами или вашими знакомыми на самом деле.