Таблица 1.4.1.2.1. Увеличение/уменьшение дозы болюса инсулина (рассчитанной только с учетом ХЕ, УК, КЧИ и гликемии) в зависимости от тренда гликемии, то есть расчет ±ДТГ
*Можно начать с 10–20 г быстро всасываемых углеводов и не вводить инсулин в течение 15–30 минут после начала еды. Рекомендуется измерять гликемию каждые 30 минут в течение 2-х часов после введения инсулина пока гликемия не станет целевой.
После еды может возникнуть необходимость введения корректирующей дозы инсулина, особенно при превышении постпрандиальной целевой гликемии (например, 10 ммоль/л) и появлении стрелки тренда вверх. Корректирующая доза инсулина рассчитывается с учетом:
– текущей гликемии;
– направления и скорости изменения гликемии (стрелки тренда);
– Активного инсулина «инсулина на борту».
Корректирующая доза инсулина после еды вводится в том случае, если гликемия превышает через 2 часа и более после еды целевое значение, которое обычно составляет 10 ммоль/л. Но при этом вводится не ранее, чем через 2 часа после еды, то есть после пика действия короткого инсулина, который был введен до еды. Иначе, повышается риск развития гипогликемии (за счет активного инсулина «инсулина на борту»).
Расчет корректирующей дозы инсулина (КДИ) проводится по формуле:
КДИ = (текущая гликемия – целевая гликемия)/КЧИ + доза инсулина с учетом тренда
В формуле доза инсулина с учетом тренда гликемии рассчитывается по табл. 1.4.1.3.1.
Таблица 1.4.1.3.1. Коррекция дозы постпрандиального инсулина на основе гликемии и стрелки тренда
Уровень глюкозы крови, который показывает сканер перепроверяется глюкометром в двух случаях:
– если сканер показывает пониженную гликемию и при этом у больного отсутствуют симптомы гипогликемии;
– если у больного наблюдаются симптомы гипогликемии, а на сканере при этом уровень гликемии не понижен.
Если гипогликемия подтверждается по исследованию гликемии глюкометром, тогда алгоритм ее устранения зависит от:
– уровня гликемии по глюкометру;
– стрелки тренда гликемии;
– временного интервала, прошедшего от момента введения последнего болюса инсулина до исследования гликемии глюкометром.
При гликемии менее 3,9 ммоль/л необходимо принять дополнительно углеводы, количество которых в постпрандиальном периоде обычно меньше, чем в постабсорбтивном или натощак, так как в первом случае инсулина, введенного на еду (болюса) больше всего (табл. 1.4.1.4.1).
Таблица 1.4.1.4.1. Правила профилактики и устранения гипогликемии
В случае подтверждённой гипогликемии и после выхода из этого состояния рекомендуется перепроверять значение флеш гликемии глюкометром.
Флеш мониторирование позволяет учитывать на фоне физической нагрузки не только текущую гликемию, но и ее тренд.
Изменение гликемии в ответ на физическую нагрузку зависит от вида физической активности, ее интенсивности, продолжительности и индивидуальных особенностей организма. Поэтому программа регулярных физических упражнений у больного диабетом высоко индивидуализирована и выбирается в зависимости от результатов тестирования переносимости определенного типа физических нагрузок, в том числе и по влиянию на гликемию. Обязательным в этих тестах является определение гликемии перед нагрузкой, в середине нее и после ее завершения. На основании таких тестов составляется план тренировок. При изменении интенсивности и/или длительности тренировки сахароснижающая терапия снова корректируется. Общие принципы коррекции дозы инсулина перед плановой тренировкой представлены в табл. 1.4.1.5.1
Таблица 1.4.1.5.1. Алгоритм коррекции дозы инсулина перед плановой тренировкой
1.4.2. Внесение заметок (количество углеводов, инсулин короткого и пролонгированного действия, физическая активность, прием медикаментов)
Сканер целесообразно использовать как особый дневник больного сахарным диабетом, так как он позволяет, с одной стороны, вносить в него основные параметры сахароснижающей терапии, а с другой, внесенные параметры включаются в стандартизованную производителем распечатку режима сахароснижающей терапии больного. Чем более детальной оказывается эта информация в распечатке, тем легче и эффективнее врачу и больному корректировать сахароснижающую терапию.
В сканер можно вносить дозы вводимого инсулина, количество потребляемых углеводов, наличие физической активности, причем в режиме реального времени. То есть указанные заметки в сканер нужно добавить сразу после сканирования гликемии или не позже 15 минут после очередного сканирования гликемии.
Процедура внесения заметок заключается в следующем. Перед внесением данных сканируется гликемия и после появления на экране сканера ее значения, следует нажать на пиктограмму карандаша в верхнем правом углу экрана. Появляется перечень возможных типов заметок на экране и выбирается нужный тип (инсулин, прием углеводов и т. п.) и далее вводится соответствующая детальная информация.
1.4.3. Электронный дневник (журнал) больного диабетом в сканере
В сканере фактически представлен электронный дневник больного диабетом, который синхронизирован с показателями НМГ. Для его просмотра на сенсорном экране сканера следует нажать кнопку «Пуск» дважды, а затем нажать на появившийся на экране пункт «Просмотр истории» и выбрать необходимый отчет. (рис. 1.4.3.1.). Можно также вызвать на экран сканера и обобщающую информацию по сахароснижающей терапии за несколько дней, вплоть до максимального периода хранения данных на сканере – 90 дней.
Рисунок 1.4.3.1. Главное меню сканера FreeStyle Libre
Журнал (дневник) диабетика отображает все данные о сканированиях гликемии с указанием даты и времени и направлении стрелки тренда гликемии (рис. 1.4.3.2.).
Рисунок 1.4.3.2. Отчет сканера «Журнал»
Суточный график показаний глюкозы показывает кривую гликемии относительно целевого диапазона (рис. 1.4.3.3.) Также на графике отображается информация о количестве введенного инсулина и потребленных углеводах, физической активности и приеме медикаментов с помощью специальных символов, если она вводилась. Важно учитывать, что на суточном графике отображаются показания глюкозы до 21 ммоль/л. Показания глюкозы выше 21 ммоль/л отображаются как 21 ммоль/л. Пробелы на графике свидетельствуют о превышении максимального времени сканирования сенсора (8 часов).
Рисунок 1.4.3.3. Отчет сканера «Суточный график»
Информация о среднем значении глюкозы, измеренной сенсором. Среднее значение за определенный временной интервал времени отображается для 6- часовых периодов в течение дня (рис. 1.4.3.4.).
Рисунок 1.4.3.4. Отчет сканера «Глюкоза средняя»
Суточные профили отображают динамику изменения уровня глюкозы в течение дня. Для построения данного графика требуется по меньшей мере 5 дней использования ФМГ (рис. 1.4.3.5.).
Рисунок 1.4.3.5. Отчет сканера «Суточные профили»
Время в целевом диапазоне – график, показывающий процент времени, в течение которого показания гликемии находились в пределах, выше или ниже целевого диапазона (рис. 1.4.3.6.).
Рисунок 1.4.3.6. Отчет сканера «Время в целевом диапазоне»
Гипогликемические явления – информация о количестве эпизодов гипогликемии, которые регистрируются, когда показания гликемии ниже 3,9 ммоль/л в течение более 15 минут. Общее число гипогликемических событий, отображается над графиком. Гистограмма отображает события с низким уровнем глюкозы в четырех различных 6-часовых периодах дня (рис. 1.4.3.7.).
Рисунок 1.4.3.7. Отчет сканера «Гипогликемические явления»
Информация о частоте сканирования сенсора. Сканер отображает среднее число сканирований сенсора в сутки и процент данных, принятых от сенсора (рис. 1.4.3.8.).
Рисунок 1.4.3.8. Отчет сканера «Использование датчика»
1.4.4. Использование встроенного глюкометра
Сканер имеет встроенный глюкометр, который может использоваться для проверки уровня глюкозы и кетонов в крови и работа с глюкометром сканера ничем принципиально не отличается от работы обычных традиционных глюкометров. Глюкометр сканера можно калибровать. Исследование гликемии глюкометром сканера не связано с его функцией сканирования гликемии через сенсор, но полученные на глюкометре сканера результаты исследования гликемии автоматически вносятся в дневник диабетика, встроенный в сканер. В этом отношении это очень удобная функция, так как избавляет больного от ручного ввода в электронный журнал диабетика данных гликемии глюкометра.
Использование встроенного глюкометра:
1. Вставить до упора фирменную тест-полоску в сканер стороной с тремя черными линиями.
2. Проколоть палец ланцетом и полученную каплю крови нанести на тест-полоску.
3. Если в настройках сканера включены звуковые сигналы, сканер подает звуковой сигнал, который означает, что крови на тест-полоске достаточно для исследования гликемии.
4. Результаты измерения гликемии глюкометром сканера появляются на экране сканера (сканер при этом еще раз подает звуковой сигнал).
5. После получения результата исследования гликемии полоска удаляется из сканера и утилизируется в соответствии с местными правилами.
Если на дисплее сканера вместо уровня гликемии появляются две латинские буквы LO («низко»), то это значит, что гликемия у больного менее 1,1 ммоль/л.
Если на сканере появляются две латинские буквы HI («высоко»), то это значит, что гликемия у больного выше 27,8 ммоль/л.
1.4.5. Измерение уровня кетонов крови
Кроме гликемии сканером с помощью тест-полосок можно измерить уровень кетонов крови. Показания для измерения уровня кетонов крови:
• повышение температуры тела;
• гликемия более 13,3 ммоль/л;
• по рекомендации врача или по желанию больного.
Измерение кетонов крови:
1. Вставить до упора фирменную тест-полоску в сканер концом с тремя черными линиями.
2. Проколоть ланцетом палец и полученную каплю крови нанести на тест-полоску.
3. Если в настройках сканера включены звуковые сигналы, сканер подает звуковой сигнал, который означает, что крови на тест-полоске достаточно для исследования кетонов.
4. Результаты измерения кетонов глюкометром сканера появляются на экране сканера (сканер при этом еще раз подает звуковой сигнал).
5. После получения результата исследования кетонов полоска удаляется из сканера и утилизируется в соответствии с местными правилами.
Результат измерения уровня кетонов крови автоматически передается в электронный журнал диабетика, в котором он помечаются словом Keton.
В норме уровень кетонов в крови должен быть менее 0,6 ммоль/л.
Уровень кетонов в крови может быть повышен в период болезни, при голодании, тяжелых физических нагрузках и при плохой компенсации сахарного диабета.
При уровне кетонов в крови более 1,5 ммоль/л, рекомендовано обратиться к врачу.
Если на экране сканера появляется вместо цифры две латинские буквы HI («высоко»), то это значит, что уровень кетонов в крови более 8 ммоль/л. В этом случае следует повторить измерение уровня кетонов крови с новой тест-полоской. При повторном получении такого же результата нужно немедленно обратиться к врачу.
1.5. Правила и частота сканирований гликемии
Минимальная частота сканирования сенсора сканером составляет 1 раз за 8 часов иначе накопленные за последние 8 часов данные в сканере будут безвозвратно и автоматически замещены на новые. Например, если пациент сканирует сенсор в 14:00 и затем не сканирует его до 23:00, то все данные, в том числе и кривая НМГ, в интервале с 14:00 до 15:00 пропадут из сканера. Вместе с тем, если больному не указывать предельную частоту сканирования сенсора, то они обычно сканируют 15–28 раз в сутки на фоне помповой инсулинотерапии (наше неопубликованное наблюдение), то есть достаточно часто.
1.6. Необходимость использования глюкометра
Когда быстро меняется уровень глюкозы крови (более чем 0,1 ммоль/л в минуту), то результаты флеш мониторирования гликемии могут запаздывать относительно реального уровня глюкозы крови, определяемого глюкометром. Это связано с тем, что фактически флеш-гликемия оценивается косвенно по содержанию глюкозы в интерстициальном пространстве, концентрация глюкозы в котором отражает концентрацию глюкозы крови с задержкой на 10–20 мин. И когда уровень глюкозы крови более-менее стабилен, тогда стабильна и концентрация глюкозы в межклеточном пространстве и ошибка определения флеш-гликемии не превышает точность определения глюкозы крови глюкометром. В связи со сказанным и определяются в основном условия, при которых обязательно следует перепроверять уровень флеш-гликемии исследованием глюкозы крови глюкометром:
• Если флеш-гликемия кажется по мнению больного или врача неадекватной;
• Если возникают симптомы гипогликемии или высокой гипергликемии;
• Если симптомы не соответствуют уровню флеш-гликемии;
• При быстром изменении уровня глюкозы крови (более 0,1 ммоль/л в минуту), что обычно сопровождается изменением стрелки тренда с горизонтального направления на косое или вертикальное (вверх или вниз, в зависимости от направления тренда гликемии);
• В течение первых 12 часов после установки сенсора.
1.7. Электронный флеш-дневник диабетика
Чрезвычайно удобным средством анализа результатов флеш мониторирования гликемии как для больного, так и для врача является электронный флеш-дневник диабетика, разработанный производителем. Он формируется автоматически по результатам флеш мониторирования гликемии и просматривается на компьютере, для чего на компьютер устанавливается специальное приложение, которое скачивается с сайта производителя по адресу www.freestylelibre.ru. Вместе с тем этот электронный дневник концептуально отличается от дневников диабетика, в которых отражаются результаты самоконтроля гликемии глюкометром и поэтому требуется специальное обучение по его использованию, причем, не только больных, но и врачей. Без ежедневного анализа этого дневника врачом или больным эффективность использования флеш мониторирования гликемии не превышает эффективность обычного самоконтроля гликемии глюкометром и, соответственно, эффективность коррекции сахароснижающей терапии по результатам исследования гликемии глюкометром.