Продукция стоит недешево – от 10 до 25 фунтов стерлингов, но на веб-сайте подчеркнуто, что это соответствует результатам исследования: чем дороже плацебо, тем оно эффективнее, – возможно, потому, что мы верим в большую действенность дорогих лекарств. Когда прибывают мои капсулы, я ставлю их в кухонный шкафчик к другим препаратам, и они успокаивают своим видом, смахивая на сильнодействующие – раскрашенные так ярко, что чуть не светятся.
Через несколько недель у меня выдается трудный день, я присматриваю за двумя больными детьми. Наконец укладываю их спать и ощущаю настойчивое желание поработать остаток вечера, но пульсирующая головная боль берет свое. Я открываю кухонный шкафчик и достаю склянку. Может быть, данные Капчука – счастливая случайность? Или плацебо действительно помогает в обыденной жизни?
Конечно, врачи и фармацевтические фирмы уже используют эффекты плацебо. Как показывает опыт Бенедетти с явным и тайным введением анальгетиков, мы испытываем эти эффекты всегда, когда принимаем лекарства. В итоге вся польза от них представляет собой сочетание активного действия препарата и его эффекта плацебо. В некоторых случаях действие лекарства почти полностью обусловлено химическим составом – так, плацебо-статины почти не влияют на уровень холестерина. В других же бо́льшую часть работы выполняет сознание – например, при приеме антидепрессантов.
Таким образом, есть смысл усиливать эффекты плацебо, сопутствующие действию активных препаратов. Проблема в том, что плацебо влияет не на всех (причины будут рассмотрены ниже), но можно создать лекарства, которые спровоцируют более выраженные эффекты плацебо у большего числа людей. Исследования показывают: все, что создает впечатление о мощном потенциале лекарства, вызывает и повышенный эффект.
Большие таблетки, например, эффективнее маленьких. Две таблетки, принятые зараз, помогают лучше одной. Таблетка с пропечатанным названием известной фирмы эффективнее безымянной. Цветные таблетки лучше белых, хотя оптимальный цвет зависит от желаемого эффекта. Синий усыпляет, красный обезболивает. Зеленые таблетки хороши при тревоге. Играет роль и характер вмешательства: чем оно радикальнее, тем выраженнее эффект плацебо. В общем и целом операция лучше инъекций, которые лучше капсул, которые лучше таблеток.
Но существуют кросс-культурные различия, благодаря которым тем более ясно, что дело не в самом плацебо, а в его значении для нас. Так, хотя синие таблетки хороши как плацебо, заменяющее снотворное, они оказывают противоположный эффект на итальянцев, – может быть, потому, что это цвет их национальной футбольной сборной и они возбуждаются, вместо того чтобы расслабиться{42}. И если в США инъекции действеннее таблеток, то в Европе это не обязательно так, поскольку европейская цивилизация доверяет таблеткам больше.
Все это захватывает, но сделаем ли мы логичные выводы из результатов честного применения плацебо? Можно ли осознанно принимать пустышки, чтобы подтолкнуть сознание к решению таких проблем, как депрессия, несварение, боль или бессонница?
Капчук говорит, что идея ему по душе. «Я уверен, что людей залечили», – заявляет он и предлагает начать с патологических состояний, при которых показано длительное лечение, а сами лекарства продемонстрировали малую эффективность по сравнению с плацебо – например, с депрессии и боли. Всем желающим провести курс плацебо и только потом, если будет нужно, перейти к активным препаратам.
Однако он сомневается, что эту идею подхватят врачи. Он говорит, что иногда спрашивает у них на лекциях, назначили бы они, не скрывая этого от пациента, плацебо, существуй неопровержимое доказательство его действенности при определенном заболевании. «Никто не поднял руку». Один из таких скептиков – Эдзард Эрнст, профессор альтернативной медицины из Эксетерского университета, Соединенное Королевство. Он выступает против методов с недоказанной эффективностью – той же гомеопатии. Он говорит, что не одобряет идеи открытого применения плацебо, даже если показано, что оно помогает. «Необходимо усиливать эффект плацебо, сочетая его с настоящими лекарственными препаратами», – объясняет он{43}. Если ограничить лечение приемом плацебо, то пациенты лишатся дополнительного терапевтического эффекта от активных веществ.
Безусловно, это правильно при острых состояниях, когда эффективность лекарств доказана. Если у моего сына тяжелое инфекционное заболевание, я дам ему антибиотики, а не фиктивную таблетку. Однако Капчук утверждает, что в некоторых случаях – при болях, депрессии, СРК – плацебо помогает не меньше лекарств и может избавить людей от неприятных побочных эффектов вроде аддикции. «Я надеюсь на какой-нибудь сдвиг, потому что пациенты хотят лечения с меньшими неприятными последствиями, – говорит он. – Людям не хочется надолго садиться на лекарства».
Эрнст возражает тем, что заболеваний, против которых нет эффективного средства, мало и там, где не помогают лекарства, обычно можно прибегнуть к другим методам (например, физиотерапии или когнитивной поведенческой терапии). Но веру Капчука в плацебо разделяет Саймон Болингброк, аналитик из Челмсфорда в Эссексе и сооснователь «Aplacebo» – фирмы, выпускающей капсулы, которые я принимаю.
Когда я спрашиваю Болингброка, почему он счел выгодным торговать инертными препаратами, он ссылается на свое военное прошлое. В 1970-х, во время службы в Родезии (ныне Зимбабве), его укусил клещ. По возвращении в Великобританию он начал страдать от многих симптомов, включая головную боль, утомляемость и боль в суставах и мышцах. Врачи находились в замешательстве. Когда у него диагностировали болезнь Лайма – инфекцию, распространяемую клещами, – уже наступили необратимые изменения в нервной системе.
Сейчас Болингброк пользуется инвалидной коляской и мучается от постоянных болей из-за беспричинного возбуждения нервов. «Это ложные боли, – говорит он. – Моя нервная система неисправна. Я не различаю между горячим и холодным. Стряпая или принимая ванну, я должен быть осторожным, чтобы не заработать ожог».
Ему назначили массу лекарств – какое-то время он принимал сразу девять разных препаратов, от анальгетиков до антидепрессантов. Они уменьшили боль, но начали, по его признанию, господствовать над его жизнью и вызвали резкие колебания настроения. «Меня посещали то кровожадные, то суицидные мысли. Я был неприятной фигурой».
Вдохновленный исследованиями плацебо, Болингброк решил отказаться от лекарств, медленно, дозу за дозой, заменяя их самодельными безобидными таблетками. Сейчас он «практически не принимает» активных препаратов. Когда я спрашиваю, настолько ли хорошо справляется с болью плацебо, как анальгетики, он на секунду задумывается и отвечает: «Для меня это очевидно».
Теперь он на пару с товарищем управляет «Aplacebo», торгуя плацебо онлайн. Присланные им капсулы представляют собой точно такие желатиновые оболочки, какими пользуется традиционная медицина, – за тем исключением, что они пусты. Этикетка сделана с умом, специальные термины создают иллюзию сильнодействующего средства с научно подтвержденной эффективностью. Есть предупреждение о надобности строго придерживаться инструкции; список ингредиентов впечатляет и успокаивает, хотя все это попросту химические компоненты воздуха: азот (78,084 %), кислород (20,946 %), аргон (0,934 %), двуокись углерода (0,039 %).
Однако, несмотря на убедительную упаковку, мне трудно представить, чтобы люди тратили свои деньги на откровенно признанное ничто. Неужели «Aplacebo» рассчитывает на серьезный бизнес? «Все началось как шутка, – отвечает Болингброк. – Мы потешались над самими собой. Но эта шутка из тех, что всерьез». Он признает, что объем продаж пока невелик, но утверждает, что с появлением новых научных данных и с осознанием силы плацебо спрос на его товары когда-нибудь возрастет.
Вернемся в кухню. Я открываю пузырек с плацебо и принимаю две капсулы, запивая их стаканом воды и стоя возле раковины, как делаю при приеме патентованных анальгетиков. Я думаю об изысканиях Бенедетти, рисую в воображении его туринскую лабораторию и пытаюсь представить эндорфины, наводняющие мой мозг. Затем жду, что будет дальше.
Это не тянет на научное испытание, но минут через двадцать боль действительно отступает. Мой мелкий кризис позади, я могу вернуться к работе. И меня – чуточку – воодушевляет тот факт, что не понадобилось ничего, кроме собственного сознания.
Средняя школа Биби Хаджеры – ветхое глинобитное здание в Талукане, что на северо-востоке Афганистана. Ученицы одеты в черные платья и белые платки; уроки проходят за шаткими деревянными столами, выстроенными снаружи в тени дерева. Утром 23 мая 2012 года все шло как обычно, пока кто-то не пожаловался на неприятный запах.
Девочки одна за другой стали жаловаться на тошноту и головокружение, затем попадали в обморок. За несколько часов пришлось госпитализировать больше сотни школьниц и педагогов. Средства массовой информации показали картинку: вооруженная охрана перед больницей и хаос внутри. Палаты переполнены задыхающимися девочками, которых обмахивают родственницы.
Представитель местной полиции Халилулла Асеер не сомневался в личности преступников. «Афганцы знают, что это делают террористы из движения талибан, которые хотят запугать девушек и не позволить им учиться», – заявил он в интервью Си-эн-эн{44}. «Так считаем и мы, и народ. Мы развиваем в Афганистане демократию и хотим, чтобы наши девушки получали образование, но этого не желают враги государства».
При талибах девушкам строго запрещалось посещать школы, но в 2001 году, когда западные войска вытеснили экстремистов, афганские женщины отвоевали исходное право на образование. Однако учеба по-прежнему требует мужества. Несколько женщин пострадали от кислотных атак талибов. В районах, контролируемых талибами, из соображений безопасности закрыли сотни женских школ. По данным одного опроса, более половины афганских родителей держат дочерей дома, опасаясь за их жизнь.
А дальше, судя по всему, был применен яд. Случай в школе Биби Хаджеры стал в Афганистане шестым за год. Начиная с 2008 года и при таких же обстоятельствах по всей стране пострадало более 1600 человек из 22 школ. Отравления сочли последовательной кампанией террора со стороны талибов. Афганские власти отчитались о нескольких арестах и признательных показаниях, предположив, что жертвы пострадали либо от ядовитого газа, либо от отравленной воды. Тем временем местные и международные средства массовой информации вели тревожные репортажи с показом жертв, лежащих под капельницами и на носилках.
Однако симптомы продержались недолго. Все девочки выздоровели. Были сделаны сотни анализов крови, мочи и воды, но медики ничего не нашли. После беседы с учащимися и педагогами школы Биби Хаджеры сотрудники Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сделали вывод, что отравления не было{45}. Вся вспышка и, вероятно, все остальные эпизоды были вызваны «массовым психогенным расстройством».
Итак, нужно учесть: у эффекта плацебо есть темная сторона. Сознание способно оздоровить организм, но может вызвать и патологические симптомы. Официальный термин для этого феномена – «эффект ноцебо» (от латинского «наврежу», тогда как «плацебо» – «порадую»), который по этическим соображениям изучен плохо. Но исходя из того, что мы знаем о биологии эффектов плацебо, афганские школьницы не симулировали. Они искренне боялись заболеть, и у них развилась настоящая соматическая симптоматика, из-за которой кое-кто даже ненадолго потерял сознание.
Истории известны такие случаи. Вполне возможно, что именно массовая истерия повлекла за собой судилище над ведьмами, имевшее место в семнадцатом веке в Салеме, штат Массачусетс. Если же обратиться к временам недавним, то эпидемию обмороков среди школьниц на западном берегу реки Иордан в 1983 году многие приписали массовому отравлению, а Израиль и Палестина обвиняли друг друга, пока официальное следствие не установило психогенный характер расстройств.
Эффектами ноцебо пытаются объяснить и силу вудуистских проклятий. Клифтон Мидор, врач из медицинского института Вандербилта в Теннесси, несколько лет собирал образчики эффекта ноцебо. В своей книге «Симптомы неизвестного происхождения» [ «Symptoms of Unknown Origin» (2005)] он рассказывает о человеке, жившем в Алабаме 80 лет тому назад, на которого наложили проклятие вуду. Врач, Дрейтон Догерти, осмотрел несчастного, когда тот уже был истощен и близок к смерти. Поняв, что никакими словами не поколебать несокрушимую веру пациента в скорый конец, Догерти пошел на хитрость. С согласия родных он дал этому человеку сильное рвотное, а после коварно извлек из чемоданчика зеленую ящерицу и заявил, что она, дескать, вышла с рвотой из организма. Колдун волшебным образом поместил ее внутрь, но теперь, сказал Догерти, злая тварь удалилась и дело пойдет на поправку. Так и произошло.
Подтвердить волнующий отчет Догерти невозможно, но эти эффекты наблюдаются не только у впечатлительных школьниц и доверчивых жертв вудуизма. Пострадать может любой, хотя кто и как – зависит от вашего социального и культурного прошлого, а также от того, что вы находите правдоподобным. Вы посмеетесь, если вас проклянет колдун, но отнесетесь к угрозе серьезнее, если в новостях сообщат о случившейся по соседству газовой атаке или врач в белом халате скажет, что вы умираете от рака.
В ходе недавних исследований, предпринятых в США и Великобритании, у волонтеров вызывали симптоматику, говоря им (вводя в заблуждение), будто они подвергаются мощному излучению от вай-фай или вдыхают токсины, присутствующие в окружающей среде{46}. А в 2007 году американские врачи сообщили о 29-летнем жителе Джексона, штат Миссисипи{47}, который участвовал в клиническом испытании антидепрессанта и хорошо реагировал на его прием. Однако после ссоры с подружкой он принял все капсулы, что остались, и был доставлен в местную больницу с симптомами передозировки – тахикардией и опасно низким давлением. Ему влили 6 литров растворов за 4 часа до того, как организаторы испытаний сообщили, что пациент находится в группе плацебо. Симптомы исчезли через 15 минут.
Большинство побочных эффектов связано не с самими препаратами, а с эффектом ноцебо. В ходе клинических испытаний средств от многих заболеваний, начиная с депрессии и заканчивая раком молочной железы, на побочные эффекты жалуется примерно четверть пациентов, даже если они принимают плацебо, – речь чаще всего идет об утомляемости, головной боли и невозможности сосредоточиться. В одном исследовании, специально посвященном этому феномену, итальянские ученые наблюдали за 96 мужчинами с ишемической болезнью сердца, которым назначили бета-блокатор атенолол. Одни не знали, какой принимают препарат, тогда как другим объяснили, что это за лекарство, предупредив, что оно может вызвать эректильную дисфункцию. Последняя развилась в 3,1 % и 31,2 % случаев соответственно{48}. Из этого следует, что в обычной врачебной практике, где пациентам известно, что они принимают и какие побочные эффекты возможны, у доброй трети на фоне приема атенолола может возникать импотенция, но лишь в десятой части случаев она обусловлена самим препаратом. Все остальное – работа сознания.
Эффект ноцебо может казаться пагубным, но он весьма важен с точки зрения эволюции. Николас Хамфри, психолог-теоретик из Кембриджа, Соединенное Королевство, и автор многих трудов, посвященных эволюции эффектов плацебо и ноцебо, утверждает, что если мы видим, как окружающих тошнит, или имеем причину считать, что отравлены, то рвота – вполне разумное действие{49}. Будь мы и правда отравлены, столь своевременная мера может спасти нам жизнь, а если нет, то и большого вреда не будет. Головная боль, головокружение и обморок могут служить предупреждающими сигналами о том, что нам пора убраться из потенциально опасного места и, может быть, обратиться за медицинской помощью.