Она тараторит. Первые симптомы возникли двадцать лет назад, когда рухнул ее брак, длившийся 23 года. Она мечтала быть парикмахером, но работала посменно на заводе по изготовлению хирургических скальпелей – 60-часовая трудовая неделя, плюс судебные разбирательства, плюс на руках двое младших из четверых детей. «Я прошла через ад», – говорит она. В тот же год, когда случился разрыв, ее стали мучить боли и колики в животе, диарея и метеоризм.
С тех пор недуг не отступал, обостряясь при стрессе – в частности, когда ее уволили с завода. Производство перенесли в Мексику; женский коллектив, к которому она привязалась, расформировали. Она переучилась на фельдшера, чтобы получить место в кабинете мануального терапевта, но обнаружила, что вакансий нет. Когда же Линда наконец нашла работу на неполный день, ей пришлось все бросить из-за болей в кишечнике.
Заболевание уничтожило и ее социальную жизнь. При обострении женщина не может даже выйти из дома. «Я катаюсь от боли и постоянно бегаю в туалет», – говорит она. Уборная должна быть поблизости даже при обычном походе в магазин, и Линда перечисляет местные: одна в – «Маркет баскет», другая – на почте, дальше по улице. «Вот так прошло двадцать лет, – жалуется она. – Не жизнь, а кошмар». Сейчас положение осложняется необходимостью ухода за престарелыми родителями: мать живет одна, а отец, страдающий от деменции, находится в доме престарелых. Брат Линды погиб во Вьетнаме, а сестра-близнец умерла от рака 18 лет назад, и помочь больше некому.
«Но я путешествую! – сообщает она оживленно. – Лечу в Англию и делаю что хочу. Люблю это занятие». Я поставлена в тупик, но в итоге догадываюсь, что речь идет о картах «Гугла». Я прошу показать, и мы переходим к ее компьютеру, стоящему на столе, который зажат между диваном и микроволновкой. Она выводит на экран карты и сажает нас на крышу Букингемского дворца в Лондоне.
Я вдруг осознаю, сколько времени провела Линда в этой квартире. Она досконально знает планировку дворца и увеличивает картинку, пытаясь заглянуть в окна, а после облетает его, осматривая сады. Другими излюбленными пунктами назначения являются карибский остров Аруба и особняки звезд на Родео-Драйв. Иногда она ходит по адресам старых заводских подруг, которые, лишившись работы, разъехались кто в Кентукки, кто в Калифорнию – места, где ей не побывать по-настоящему из-за СРК и больных родителей.
За годы Линда, как и большинство больных с синдромом раздраженного кишечника, сменила много врачей. Ее обследовали на предмет аллергий, она сидела на диетах с исключением всего подряд, от глютена и жиров до помидоров. Но облегчения не было, пока она не приняла участия в испытании, которым руководил Тед Капчук, профессор Гарвардского медицинского института в Бостоне. Это исследование произвело революцию в изучении плацебо.
«Вы знаете, что я псих?» Тед Капчук глядит мне в глаза, и у меня возникает впечатление, что он весьма гордится этим фактом{32}. «Да», – отвечаю. О гарвардском профессоре что ни прочтешь – обязательно наткнешься на его необычное прошлое. Оно выпирает из каждого угла дома на зеленой улочке в Кембридже, штат Массачусетс, где он живет и работает.
Когда я вхожу, меня просят разуться и предлагают чашку чая «Эрл Грей». Деревянные полы застелены персидскими коврами, а в холле горделиво стоит огромный медный самовар. Убранство изысканно: старинная мебель соседствует с предметами современного искусства и полками, полными книг, – ряды «кирпичей» в твердом переплете и с тисненными золотом китайскими иероглифами чередуются с английскими фолиантами от «Еврейского гардероба» до «Непальских охотников за медом». При взгляде в окно я замечаю нежные зеленые и розовые краски декоративного сада, которому самое место в Японии.
Сам Капчук носит золотые кольца, у него большие карие глаза и копна седеющих волос, увенчанная черной ермолкой. Ему нравится цитировать старинные трактаты, а на мои вопросы он отвечает после длительных пауз и морща лоб. Я прошу Капчука изложить свою версию биографии, приведшей его сюда, и он говорит, что все началось в студенчестве, когда отправился в Азию изучать традиционную китайскую медицину.
Он приписывает это решение сумасбродству шестидесятых. «Мне захотелось как-нибудь выступить против империализма». Кроме того, он увлекся восточными религиями, философией и воззрениями лидера китайских коммунистов Мао Цзэдуна. «Сейчас я думаю, что это была прескверная причина для изучения китайской медицины, но я не хотел кооптироваться, не желал быть частью системы».
Проведя в Китае и на Тайване четыре года, он вернулся в Соединенные Штаты с дипломом специалиста по китайской медицине и открыл в Кембридже маленькую акупунктурную клинику. Он повидал самых разных больных, большей частью – с хроническими недугами, от болей до гастроэнтерологических, дыхательных и урологических нарушений. Но роль целителя с годами становилась все более неуютной. Капчук был хорош в своем деле – возможно, слишком хорош. Он наблюдал случаи стремительного исцеления, которое иногда наступало даже до того, как пациенты получали лечение. «Они покидали мой кабинет полностью преображенными, – делится он. – Хватало посидеть и поговорить со мной, а мне – выписать рецепт. Я был ошеломлен и подозревал, что рехнулся. Я думал, что это полное помешательство, черт побери».
В конечном счете Капчук заключил, что не обладает паранормальными способностями, но в той же мере не сомневался, что резкое выздоровление его клиентов никак не связано ни с иглами, ни с травами. Дело было в чем-то другом, и он решил разобраться.
В 1998 году Гарвардскому медицинскому институту, что находился по соседству с клиникой Капчука, понадобился специалист по китайской медицине. Национальные институты здравоохранения США (NIH) открывали финансовый центр для научного изучения альтернативной и вспомогательной медицины. Он, хоть и крохотный по сравнению с национальными центрами по изучению генетики и рака, обещал стать для Гарварда полезным источником новых капиталовложений. «Но там никто не имел представления ни о китайской, ни о какой-либо другой альтернативной медицине, – говорит Капчук. – Вот меня и наняли».
Однако он, отказавшись от прямого исследования китайской медицины, решил изучить эффект плацебо и выяснить, не в нем ли причина столь резкого улучшения состояния его пациентов. Если Бенедетти интересуется молекулами и механизмом эффекта плацебо, то Капчук сосредотачивается на людях. Он задает им вопросы психологического и философского толка. Почему ожидание исцеления влияет на нас так глубоко? Можно ли разделить эффект плацебо на отдельные составляющие? Влияют ли на нашу реакцию такие факторы, как вид плацебо или поведение врача?
В одном из первых испытаний с участием 270 пациентов с упорными болями в плече Капчук сравнил эффективность двух разных плацебо – фиктивной акупунктуры и фиктивных таблеток{33}. С традиционной точки зрения в таком исследовании нет смысла. При сравнении двух бесполезных методов – ничего с ничем – нельзя ожидать никакой разницы. Однако Капчук ее обнаружил. Фиктивная акупунктура лучше снимала боль, а фиктивные таблетки были более эффективным снотворным.
В этом проблема: при испытаниях эффекты плацебо неуловимы и эфемерны, они редко исчезают полностью, но часто видоизменяются. Перемены зависят от характера плацебо, а выраженность эффекта варьирует в зависимости от личности, заболевания и культурных различий. Так, процент людей, отреагировавших на плацебо при испытании одного противоязвенного препарата, составил 59 в Дании и всего 7 – в Бразилии{34}. Одно и то же плацебо может иметь положительный, нулевой или отрицательный эффект в зависимости от того, что нам скажут. И со временем он может измениться. Столь зыбкие результаты способствовали созданию у эффекта плацебо ауры чего-то не вполне научного, если не совершенно безумного.
Но никакого безумия нет. Капчук утверждает, что в действительности эти результаты показывают давнишнюю недооценку плацебо со стороны ученых. Он говорит, что, когда прибыл в Гарвард, специалисты назвали эффект плацебо «эффектом инертного вещества». Это расхожее описание, но Капчук считает его «полной чушью». Инертное вещество, по определению, не обладает эффектом.
Им обладает, конечно, наша психологическая реакция на эти инертные вещества. Сами по себе фиктивные таблетки и акупунктура ни на что не способны, но пациенты интерпретируют их по-разному, а это, в свою очередь, по-разному изменяет их симптоматику.
Главным сторонником этого представления стал антрополог Мичиганского университета Дэн Мёрман, который, до того как заинтересовался плацебо, изучал травные средства, используемые знахарями в среде коренных американцев, а также анализировал результаты вышеупомянутого испытания противоязвенного препарата. По мнению Мёрмана, активным ингредиентом является смысл – значение, которое придается и окутывает любую терапию, фиктивную или реальную. (Он хотел переименовать эффект плацебо в «смысловую реакцию», но термин не прижился.)
В телефонном интервью Мёрман отсылает меня к одной из работ Бенедетти, в которой рассмотрены послеоперационные пациенты, получавшие анальгетики капельно{35}. Одной группе их вводил врач, объяснявший, что происходит. Другая получала препараты тайно, введение управлялось компьютером. Единственным отличием, как пояснил Мёрман, были «человеческое общение и слова»{36}.
Эффект человеческого общения поразил. У пациентов, получавших лекарства в присутствии врача, боли уменьшились вдвое больше, чем у другой группы. В исследовании применялись четыре препарата, и результат был для всех одинаков. «Плацебо здесь не видно вообще, – говорит Мёрман. – Я вижу только клинициста в рабочей одежде». Он утверждает, что нам лучше забыть о фиктивных таблетках и сосредоточиться на тех атрибутах медицины, которые побуждают нас ожидать улучшения, будь то белый халат, стетоскоп и сверкающее больничное оборудование западного образца или фимиам и заклинания традиционного знахаря.
Он также ссылается на клинические испытания антидепрессантов, проведенные за последние 30 лет. В течение этого времени эффективность указанных препаратов неуклонно росла, но то же самое происходило с плацебо{37}. Мёрман приписывает их растущую действенность медийному охвату и рекламе, которые сформировали в обществе представление об эффективности антидепрессантов. «О них говорит Опра, их реклама присутствует в каждом журнале, который может взять в руки страдающий от депрессии человек. Сейчас любой знает, что примешь таблетку – и депрессии как не бывало». Когда мы сосредотачиваемся не на самих инертных средствах, а на личном значении плацебо для людей, колеблющиеся результаты неожиданно обретают смысл.
Но когда Капчук спросил у клинических испытуемых, что они думают о таблетках, которые принимают, ответы все-таки не вписались в ожидаемую картину. Во всех дискуссиях об эффекте плацебо главная догма гласила, что действенность плацебо опирается на веру в прием настоящего лекарства. Пациенты часто ощущают выраженный эффект плацебо в тех испытаниях, где вероятность получения препарата равняется 50 %. Тем не менее Капчук обнаружил, что дело не в этом. «Если применяется двойной слепой метод, то эти люди сходят с ума, – говорит он. – Они всерьез озабочены, не получают ли плацебо. Они думают об этом с утра до вечера». Но почему в таком случае они продолжают испытывать эффект плацебо?
Тогда он высказал отважнейшую – и, вероятно, дичайшую – мысль.
«У меня был шок!» – говорит Линда, пока я пью чай и берусь за второе печенье. Ее привлек к клиническим испытаниям гарвардский гастроэнтеролог Энтони Лембо, сотрудничавший с Капчуком. В начале исследования Лембо вручил ей пузырек с прозрачными капсулами, внутри которых находился бежевый порошок. После многолетних страданий от синдрома раздраженного кишечника Линда была вне себя от волнения, собираясь опробовать новейший экспериментальный препарат. Затем Лембо сообщил ей, что это плацебо без всякого активного ингредиента.
Линда, выучившаяся на фельдшера, знала о плацебо все и считала его прием глупостью. «Да ладно, говорю я ему, и чем мне поможет пилюля с сахаром? – продолжает она. – Но я была в отчаянии и сделала все, что он велел». Она принесла пузырек домой и далее дважды в день принимала капсулы, запивая их чаем.
«В первый день выпила и забыла», – рассказывает Линда. Затем произошло нечто удивительное. Через несколько дней она почувствовала себя совершенно здоровой. «Ощущения сказочные! – говорит она. – Ни боли, ни чего-то еще! Минуточку, подумала я, оно помогает!»
Линда вернулась к нормальной жизни на те три недели, что продолжались испытания. Она ела что хотела и ходила куда вздумается, не заботясь о близости туалета. Побывала с подругой в кино и на праздничном обеде в «Олив Гарден». Потом начала бояться окончания исследования. «На третью неделю подумала: о нет, я не смогу без этих капсул!» Она взмолилась, чтобы Лембо дал ей еще плацебо, но он объяснил, что не располагает соответствующим этическим одобрением и не может назначить их по завершении эксперимента. Капсулы кончились, и через три дня симптомы вернулись.
Плацебо помогло не только Линде. В исследовании Капчука участвовало 80 пациентов, давно страдавших от синдрома раздраженного кишечника, и половина получала плацебо. Врачи сказали этим пациентам, что, хотя в капсулах нет активных веществ, они могут действовать через влияние сознания на тело, запуская процессы самоизлечения.
«Все сочли это безумием», – говорит Капчук. Но испытание, результаты которого были опубликованы в 2010 году, показало, что состояние принимавших плацебо улучшилось намного больше, чем у тех, кого не лечили вообще{38}. С тех пор Капчук получил аналогичные результаты в пилотном исследовании с участием 20 женщин с депрессией{39} и в другом – с участием 66 пациентов, страдавших от мигрени и получавших либо лекарство, либо плацебо, либо вообще ничего на фоне приступов, общее число которых превышало 450 эпизодов{40}. Капчук сообщает, что у тех, кто принимал плацебо и знал об этом, боли уменьшились на 30 % по сравнению с теми, кого не лечили. «Моя бригада была глубоко потрясена».
Линда вернулась в исходную точку, но в изучении плацебо произошло необратимое изменение. Одним из главных препятствий к применению плацебо в медицине выступает соображение о неэтичности обмана пациентов, однако работы Капчука показывают, что честность тоже приносит хорошие результаты.
Почтальон стучит в дверь и, когда я открываю, вручает мне черный картонный футляр с пометкой: «Хрупкое». Посылка гремит, как детская игрушка. Внутри, завернутая в пузырчатую упаковку, находится прозрачная пластиковая склянка, набитая доверху сине-белыми капсулами, похожими на лекарство из обычной аптеки. Этикетка гласит: «Метаплацебалин, седативное средство. Принимать по ОДНОЙ-ДВЕ капсулы ТРИ РАЗА в день». Это мое личное плацебо.
Поскольку Капчук обосновал открытое применение плацебо научно, частным фирмам не понадобилось много времени, чтобы начать торговать этими товарами онлайн. Быстрый поиск в «Гугле» выводит на компании «Placebo World», «Universal Placebos» и «Aplacebo» – фирму, базирующуюся в Челмсфорде, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии. На сайте последней присутствует ссылка на освещение трудов Капчука в средствах массовой информации и предлагается ряд товаров, включая пустые склянки и спреи в упаковках, цвета которых соответствуют разнообразным желаемым эффектам (воду добавьте сами); гомеопатические и даже виртуальные плацебо, рассылаемые в текстовых сообщениях{41}.