Майрон Вайнер
Практическая психотерапия
Майрон Ф. Вайнер, MD
Практическая психотерапия
Джеку,
с восхищением
от твоего сына
Practical Psychotherapy
By Myron F. Weiner, M. D.
Vice-Chairman, Department of Psychiatry,
The University of Texas Health Science Center,
Dallas, Texas
BRUNNER MAZEL, Publishers. New York
Майрон Ф. Вайнер, MD
Профессор и вице-председатель департамента психиатрии Центра науки здоровья Техасского университета в Далласе
Переводчик: Владимир Сергеевич Снигур
Научные редакторы: Лявас Коварскис, Михаил Васильевич Ромашкевич, Алевтина Юрьевна Истомина
Правообладатель и издатель: Индивидуальный предприниматель Словесникова Наталия Игоревна
Майрон Вайнер на протяжении многих лет занимался сам индивидуальной и групповой психотерапией и учил других, его книги издавались и продолжают издаваться на многих языках. В этой книге доктор Вайнер обобщает исчерпывающие знания о психотерапии во всех её формах и облекает их в необыкновенно целостном изложении. Читатель узнает, как опираясь на психодинамическую теорию перемещаться между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии. Начинающие терапевты узнают об основах теории и техники, а опытные клиницисты смогут сравнить свой подход с высоким стандартом практики доктора Вайнера.
«Исключительное и поистине практическое руководство по психотерапии… оно будет ценно всем психотерапевтам, которых интересует, что именно “работает” в психотерапии».
В этой книге выдающийся преподаватель и клиницист представляет крайне полезное клиническое руководство для психотерапевтической работы с пациентами в режиме раз в неделю или чаще. Автор подчёркивает важность того, чтобы встречать пациента «там, где он находится» и применять терапию в соответствии с его потребностями, вместо того чтобы пользоваться одним методом конкретного вида психотерапии, отбирая подходящих для этого кандидатов.
В ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ читатель найдёт главы, в которых ясно и понятно излагаются основы психического развития, описываются копинговые и защитные механизмы и психопатология. В целом же книга разрабатывает концептуальную систему, с помощью которой специалисты, работающие в области психического здоровья, могут лучше понять психическое разнообразие людей и множество психологических элементов, которые можно применять в их лечении.
Описанные на этих страницах терапевтические техники перекрывают диагностические категории. Применение этих техник связывается с силой Эго пациента, его структурой, типом жизненного кризиса, мотивацией к лечению и способностью к самопониманию. Такой взгляд на психологическую помощь помогает создать цельный, сбалансированный подход, в котором учитываются внутрипсихические, биологические и социальные факторы, но никакой отдельный терапевтический подход не рассматривается как более ценный по сравнению с другими. Все формы психотерапии имеют свои ограничения, и эта книга демонстрирует, как терапевты могут выбирать наилучшие средства для работы с пациентами в той точке их жизни, в которой они обратились за помощью.
Различные клинические ситуации, описанные в этой книге, большей частью взяты из работы автора с пациентами, многим из которых не подходила техника, направленная на раскрытие и решение бессознательного конфликта через развитие и разрешение невроза переноса. Темы, затронутые в этой уникальной по практической наполненности книге, – цели и процесс психотерапии; уровень и своевременность интервенций; вытесняющие и эго-поддерживающие виды терапии; отношения пациент—терапевт; сновидения и воображение; пациенты с физическими жалобами; разрешение тупиковых ситуаций; завершение терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ будет бесценным руководством для терапевтов, которые, признавая бессознательную динамику эмоциональной жизни пациентов, стремятся как можно быстрее облегчить их симптомы. Этот гибкий подход описан широко и понятно, он может применяться как в кабинете частной практики, так и в социальных центрах психического здоровья, в центрах помощи семьям, в различных организациях здравоохранения и консультативных центрах при учебных заведениях.
«Поразительно целостное изложение. Прочно укоренившись в психодинамической теории, автор легко перемещается между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии и представляет всесторонний обзор психологического развития на всех этапах жизни… Из огромного числа различных систем и техник психотерапии он отобрал то, что доказало наибольшую эффективность… Подход доктора Вайнера к психотерапии прагматичен, наполнен здравым смыслом и досконально понятен».
Майрон Вайнер пришёл в мою жизнь и профессию в 1988 году – после того, как я прочёл его статью о катарсисе и написал ему в США с просьбой что-то разъяснить. К своему удивлению я не только получил ответ, но и книгу в подарок. «Практическая психотерапия» с тех пор стала настольным учебником для меня самого и многих моих учеников. А стала она настольной потому, что в то время я, начитавшись уже немало психоаналитической литературы (той, которая была доступна в самиздате в то время в Литве, – мы «доставали» книги из-за границы и копировали их на ксероксе)… так вот, начитавшись литературы и каждый день встречаясь с пациентами в поликлинике, я был совершенно растерян – не понимал, что именно я должен делать и как. Прочитав же Практическую, я вдруг понял, в какую сторону мне надо идти, как надо становиться профессионалом. Конечно, задним числом я понимаю, что не всё я тогда понял правильно и, работая и размышляя, пришёл во многих вещах к другим выводам, нежели тогда.
В одном всё же книга Вайнера осталась для меня непревзойдённым авторитетом – в практическом, пациент-ориентированном подходе к работе. Будучи изначально врачом-психиатром и преподавателем, Вайнер в этом вопросе бескомпромиссен: мы служим не теориям, больницам, психоанализу, или мнению коллег – мы служим людям, которые к нам обращаются за помощью. Редко я наблюдал с большей очевидностью пресловутую американскую рациональность с таким искусством и прямотой поставленную на службу личности, и редко мне приходилось читать такое ясное изложение непростых психотерапевтических вопросов. Эти ясность и простота стали для меня образцом профессионального мышления, целью, к которой надо стремиться.
Майрон Вайнер занимался сам и учил других на протяжении многих лет индивидуальной и групповой психотерапии, его книги издавались на многих языках. Уже в зрелом возрасте, став достаточно известным в американской психотерапии, занимая кафедру профессора психотерапии в медицинском университете штата Техас, он принял неожиданное для многих решение и перешёл работать в совершенно иную область – стал исследовать деменцию Альцгеймера. Он стал автором и соавтором нескольких книг и множества статей и в этой области. Последние годы он уже активно не работает, но с энтузиазмом согласился способствовать изданию Практической в России, написал предисловие к этому изданию и настоял на том, чтобы мы внесли в книгу и его последние, ещё более практические взгляды и требования к работающему психотерапевту, что мы с удовольствием и сделали, приобщив к американскому изданию последнюю главу «Психотерапия, ориентированная на проблему».
Предисловие автора к русскому изданию
Для меня большое удовольствие писать введение для русского издания «Практической психотерапии». Эта работа в значительной степени берёт начало в моих отношениях с Лявасом Коварскисом – искусным и вдумчивым психотерапевтом, с которым мы обменивались мыслями в течение многих лет.
«Практическая психотерапия», вышедшая в 1986 году, стала квинтэссенцией более чем 20 лет опыта амбулаторной психотерапевтической работы индивидуально и с группами. В то время в психотерапии преобладал психоанализ. Чем ближе к психоанализу были цели и методы какой-либо техники, тем более ценной она считалась. Работая с диагностически гетерогенной группой пациентов, я убедился, что психоаналитической психологией можно пользоваться, чтобы глубже понимать пациентов, но одновременно понял, что технику неструктурированных сессий, фокусирующихся на анализе сопротивлений в переносе, нельзя широко применять в психотерапии. Мне также казалось, что основные элементы различных психотерапевтических техник, которые возникали в то время, имели больше сходств, чем различий. Они различались главным образом в том, что каждая из них фокусировалась на каком-то одном аспекте психопатологии или терапевтического процесса. По этой причине я озаглавил книгу «Практическая психотерапия» – с целью не только описать общие принципы, но и показать на конкретных примерах, как теории могут быть использованы на практике.
Хотя с 1986 года человеческий мозг и психический аппарат не изменились, психопатология претерпела изменения. Намного более распространёнными стали расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия и нервная булимия, а также посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативное расстройство идентичности и двойные диагнозы – злоупотребление психоактивными веществами вместе с другими психиатрическими расстройствами. О лечении пограничного расстройства личности также накоплено много знаний и существует обширная литература. У взрослых стали чаще диагностировать расстройства дефицита внимания. Повышенная встречаемость нервной анорексии в США, похоже, связана с большей доступностью еды и её использованием в качестве инструмента борьбы за автономию. Огромный всплеск заболеваемости ожирением в развитых странах во всём мире можно отчасти описать доступностью недорогой еды высокой калорийности. Посттравматическое стрессовое расстройство стали рассматривать как возможное следствие повторных межличностных травм, таких как сексуальное использование малолетних, наряду с более известными причинами – войной и стихийными бедствиями. Диссоциативное расстройство идентичности, похоже, имеет в значительной степени ятрогенную природу и является следствием того, что терапевт поощряет существование в сознании отдельных неассимилированных кластеров личностных черт, встречающихся у многих индивидов. Рост расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, среди людей с серьёзными психическими заболеваниями объяснить сложнее, и, похоже, он связан с множеством факторов. Выглядит, однако, правдоподобным, что, независимо от предъявляемых жалоб, психоактивными веществами злоупотребляют в основном люди с эмоциональными расстройствами. Что касается расстройства дефицита внимания у взрослых, то выглядит логичным, что нарушение развития может сохраняться и во взрослом возрасте, поэтому не лишена смысла мысль, что препараты, которые помогают детям, также могут помочь и взрослым. Изменились наши взгляды на гомосексуальность. Сейчас она рассматривается скорее как проблема развития, нежели как внутрипсихический конфликт.
С 1986 года произошли изменения не только в психопатологии – психотерапевтические техники также претерпели изменения и из неструктурированного взаимодействия превратились в мануализированные виды терапии. Лечение «по книге» снижает вариабельность лечения и делает возможным проведение хороших исследований, но, к сожалению или к счастью, снижает потенциальное богатство опыта как пациентов, так и терапевтов.
В 1986 году я определил психическое здоровье как творческое решение психологических проблем в социальном контексте, а психическую болезнь – как применение неэффективных или стереотипных способов решения проблем к ситуациям, которые меняются по своей природе или сложности. Таким образом, психическое здоровье и болезнь определялись в рамках функциональных порогов. Работа психотерапии состоит в снижении влияния психопатологии на функционирование человека. Кроме того, недавние исследования с применением нейровизуализации позволяют предположить, что психотерапия оказывает прямое влияние на функционирование мозга. Психотерапия редко исцеляет. Исключением являются специфические фобии, а также кризисы развития или кризисные ситуации. В большинстве случаев психотерапия помогает людям минимизировать влияние тех ограничений, которые обусловили их психическое развитие или генетика. Как правило, психотерапия помогает людям также лучше относиться к себе, принять себя такими, как они есть.
Вступительное слово
В своей новой книге доктор Майрон Вайнер обобщает свои исчерпывающие знания о психотерапии во всех её формах, облекая их в необыкновенно целостном изложении. Уверенно опираясь на психодинамическую теорию, автор легко перемещается между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии и предоставляет всестороннее обсуждение психологического развития на всех этапах жизни. Читатель убедится в том, что автор из бесконечного числа разных систем и техник психотерапии выбрал те, эффективность которых доказана с наибольшей достоверностью. Начинающие терапевты получат возможность узнать об основах теории и техники, а опытные клиницисты обнаружат здесь возможность сравнить свой подход с высоким стандартом практики доктора Вайнера.
В начале этой исключительной книги автор сообщает, что на его мышление повлияли два психиатра – Адольф Мейер и Джулс Массерман. Для читателя, незнакомого с этими авторами, я хочу вкратце рассказать о каждом из них.
Адольф Мейер (1866–1950) был психиатром швейцарского происхождения, который эмигрировал в Соединённые Штаты и со временем стал директором знаменитой клиники Фиппс в Медицинской школе Джона Хопкинса. Согласно его концепции психобиологии, чтобы понять человека в его целостности, необходимо внимательно и глубоко изучить жизненную историю индивидуума. В результате этого становится ясным путь к более здоровому поведению, и постепенно наступает целостная интеграция личности. Мейер считал, что люди с помощью обученного терапевта, который способен заручиться сотрудничеством пациента в терапевтическом процессе, могут восстановить своё функционирование до высокого уровня. Терапевт должен обладать сочетанием качеств, среди которых стоит упомянуть способность быть детективом, биографом, художником, педагогом и опытным гидом. Мейеру суждено было стать лидирующей фигурой в американской психиатрии.
Джулс Массерман (родился в 1905 году[1]) изучал психобиологию под руководством Адольфа Мейера и работает профессором психиатрии в Медицинской школе Северо-Западного университета. Согласно его концепции биодинамического подхода, всё поведение человека является следствием сочетания генетического потенциала, фаз развития и опыта индивида в его окружении. Терапия нацелена на облегчение физического, социального и психологического дистресса у каждого пациента. Он предлагает гибкий подход к психотерапии, который предполагает использование разнообразных методов для облегчения биопсихосоциальной тревоги при условии, что методы используются продуманно, компетентно и с максимальной заботой о благополучии пациента.