И Мейер, и Массерман выражают идею о способности человека к непрерывному росту в процессе жизненного цикла, оба они несут в себе оптимистичное видение мира и оба выражают глубокий интерес к индивидуальному росту. С удовольствием признаю, что доктор Вайнер продолжает традицию этих двух выдающихся психиатров.
Психотерапия – это искусство и наука, которая позволяет помочь людям, страдающим психическими расстройствами, чувствовать себя лучше. Это метод лечения, который уходит корнями в античность и представляет единственный научный подход, который применяет в качестве своих инструментов слова и речь. Она полагается также на уникальные отношения между терапевтом и пациентом, которые строятся на взаимном доверии и эмпатической способности врача поставить себя на место пациента.
Психотерапию, однако, весьма активно критикуют. Некоторые нападают на неё за то, что считают метафизическими, полулогичными конструктами, другие – за отсутствие чётко определённых критериев лечения. Доктор Вайнер обезоруживает обе эти критические позиции. Для тех, кто подозревает психотерапию в метафизичности, убедительно прозвучит слово «практический» в названии книги. Действительно, подход доктора Вайнера к психотерапии прагматичен, наполнен здравым смыслом (термин доктора Мейера) и досконально понятен. Те критики, которым необходимо знать, кого и как надо лечить, а также как и почему происходит излечение, найдут ответ на свои вопросы во множестве клинических примеров, которыми насыщена эта книга и которые касаются именно этих вопросов. С добросовестностью истинного учёного автор не скрывает случаев, в которых терапия оказалась неудачной, и высказывает предположения, почему не удалось достичь излечения.
Доктор Вайнер – грамотный практик в области искусства и науки психотерапии, и его книга позволяет нам разделить его обширный опыт в том, что стали называть «самой одинокой профессией». Эта профессия требует искусности и самоотверженности. Доктор Вайнер продемонстрировал оба этих качества не только в своей работе с пациентами, но также и в упорном труде, благодаря которому родилась эта книга. Он оказал огромную услугу всем тем из нас, кто практикует психотерапию.
Благодарности
На написание этой книги ушло более 20 лет. Она рождалась мало-помалу из интереса к конкретным вопросам, таким как раскрытие терапевта и терапевтические тупики. Базовая структура была разработана во время преподавания курсов по групповой психотерапии, а материал кристаллизовался в течение трёх лет преподавания курсов по индивидуальной терапии.
Представленный здесь материал – дистиллят из опыта с пациентами, супервизантами, коллегами и супервизорами, а также моего собственного анализа с доктором Фредом Девисом. Я позаимствовал кое-что из мудрости Билла Мура, Боба Биверса, Дэвида Фуллера, Ларри Мартина, Клода Николса, Джорджа Николау, Боба Уэбба, Боба Лонга, Мерлана ДеБолта и Бернарда Голдштейна. Аллан Шёркс сотрудничал со мной как студент и коллега. Джей Краудер помогла мне расширить понимание о бессознательном научении. Мои идеи о работе с переносом обогащены Лестоном Хевенсом и Ройем Аруффо.
Мне посчастливилось воспользоваться помощью Лизы Джексон, благодаря которой я завершил эту рукопись, когда проходил годичное обучение в Нью-Йорке по вопросам старения. Я ценю любящее терпение моего начальника, Кена Альтшулера, и терпеливый слух моей жены Джанетты, когда мы вслух вычитывали последний черновик.
Предисловие
Эта книга – путеводитель для психотерапевтов, которые, рассматривая бессознательную динамику эмоциональной жизни своих пациентов, стремятся как можно быстрее облегчить их симптомы. Автор, не будучи сторонником краткосрочной терапии, считает, что лечение[2] порой можно завершить в течение одного интервью, но нередко и самое короткое лечение может потребовать много лет работы. Автор считает, что в принципе длительность лечения должна диктоваться клинической необходимостью, хотя в реальности эта длительность может зависеть от величины страховки или длительности семестра в колледже.
Клинические ситуации, описанные в этой книге, большей частью взяты из собственной работы автора с пациентами, многим из которых не подходила техника, направленная на раскрытие и работу с бессознательным конфликтом через развитие и разрешение невроза переноса.
Автор, не будучи формально психоаналитиком, обучался в психоаналитической традиции и придерживается идеи о динамическом бессознательном. Кроме того, опыт автора в лечении групп, пар и пациентов с психотическими расстройствами, а также других тяжёлых дефектов Эго, познакомил его с потенциалом многих неаналитических техник.
Техники, описанные в этой книге, являются расширением психобиологического подхода Адольфа Мейера (Muncie, 1959) и прямыми потомками биодинамического подхода Джулса Массермана (Masserman, 1980; Weiner, 1985); они принимают во внимание биологические и социальные компоненты эмоциональных расстройств и напрямую работают с ними, если это показано.
Эта книга не критикует психоаналитически ориентированные виды психотерапии. Такие виды терапии при вдумчивом применении могут быть весьма эффективны. Фундаментальные трудности с подходами, которые пытаются разрешить бессознательный конфликт, связаны с их чрезмерным использованием и с тем фактом, что терапевты склонны списывать неудачи в лечении пациентов на недостаток у них базового доверия, мотивации, сотрудничества или силы Эго. В подходящем контексте аналитические техники полезны, но у них узкий спектр показаний и множество противопоказаний.
Автор согласен с сегодняшней тенденцией к применению специфических видов лечения для специфических симптомов и синдромов, но он обнаружил, что в практике полезнее разнообразить техники лечения в зависимости от силы и структуры Эго, типа кризиса и мотивации пациента, а также от его отношения к самопониманию. В большинстве случаев эти факторы, а не синдромальный диагноз, определяют, как можно работать с пациентом психологически. В клинической практике амбулаторные пациенты часто подпадают под одну или несколько диагностических категорий. Человек с диагнозом «фобия» может соответствовать описательным критериям и дистримического расстройства, и гистрионной личности.
С дидактическими целями автор сравнивает и выделяет три уровня психотерапии – вытесняющая, направленная на поддержку Эго и раскрывающая, – но читателю следует помнить, что границы между уровнями терапии нестрогие и что различия между этими тремя типами терапии представлены более в количественном аспекте, нежели в качественном. Основные различия касаются скорее предпочтения одних интервенций другим или избирательно направленной работе с внутрипсихическими структурами Эго, Ид и Суперэго.
В то время как вытесняющим и эго-поддерживающим видам терапии посвящены отдельные главы, автор решил не обсуждать в деталях раскрывающие виды терапии[3]. О проведении вытесняющих и эго-поддерживающих видах терапии было написано слишком мало, а по раскрывающей терапии доступен столь обширный материал, включая работы Гринсона (Greenson, 1967), Лэнгса (Langs, 1973) и Уоллеса (Wallace, 1983), что ещё одна глава лишь повторит то, что уже было сказано.
Автор стремится представить взвешенный подход, в котором адекватно рассматриваются и учитываются внутрипсихические, биологические и социальные факторы и в котором никакой отдельный терапевтический подход не считается более ценным по сравнению с другими или более целебным, объявляя все прочие подходы исключительно паллиативными. Не существует универсального излечения для жизненных проблем, и все формы терапии по-своему ограничены. Наша цель как терапевтов состоит в том, чтобы найти наилучшие способы работать с нашими пациентами на том этапе жизни, на котором они обращаются за помощью. На другом этапе может быть показан совершенно иной подход. Автор надеется научить психотерапевтов необходимой гибкости, для того чтобы осмысленно применять технику в соответствии с различными потребностями их пациентов.
Глава 1
Введение
В течение многих лет психотерапию практиковали как более дешёвый вариант психоанализа – как попытку стимулировать инсайт касательно бессознательной динамики и разрешить бессознательные конфликты посредством интерпретации переноса (Langs, 1973), зачастую с пациентами, которые не могут позволить себе, не хотят или по другим причинам не подходят для проведения психоанализа. Многие терапевты преследуют психоаналитические цели, не пользуясь психоаналитической техникой и с пациентами, по тем или иным причинам не способными либо не желающими воспользоваться психоаналитической помощью.
Существует множество эффективных техник для лечения психологически обусловленных симптомов, которые не требуют инсайта бессознательных мотивов (Karasu, 1977). Тревога перед выступлениями, фобии и компульсивные формы поведения могут быть модифицированы поведенческими методами; импотенция[4] и преждевременная эякуляция – посредством образования и изменения сексуальных практик. Несмотря на эти открытия, часто полагают, что, хотя для излечения определённых симптомов инсайт может быть не нужен, это всё же лучший способ, и без инсайта склонность к повторному возникновению симптомов остаётся неизменной.
На самом же деле поведение никогда не бывает только поведением – в нём всегда задействованы мотивы, чувства и мысли. Тем не менее (а вернее, именно поэтому) порой с поведением необходимо работать напрямую, обращаясь или не обращаясь к причинам, лежащим в его основе.
Практическая психотерапия отличается от «разбавленной» формы психоанализа. Она сбалансированным образом инкорпорирует неаналитические интервенции, не утверждая при этом, что какая-либо интервенция по своей сути более ценна или целительна, нежели другая.
Практический подход признаёт, что на мысли, чувства и поведение влияют бессознательная мотивация и конфликт, но не считает разрешение конфликтов с помощью инсайта в качестве основного или, как это чаще преподносится, лучшего способа работать с симптомами, являющимися следствием противоречивой мотивации или внутреннего конфликта. Психоаналитические концепции психосексуального развития, фиксации и регрессии в лечении пациентов очень важны, но регрессию не всегда необходимо обращать вспять, так же как и не всегда необходимо преодолевать фиксацию. И фиксация, и регрессия зачастую преодолеваются иными средствами, нежели интерпретация.
Практичность требует от клинициста делать такие заключения о личности пациента, которые позволят ему строить и фокусировать свою терапевтическую активность. Терапевты направляют ход терапии во взаимодействии с пациентами, иногда следуя чувствам и мыслям последних, но терапевты часто сами «ведут» пациентов, фокусируя их внимание на их мыслях, чувствах, поведении или внешнем мире. Признавая, что каждый человек в какой-то мере создаёт собственную реальность своим поведением и восприятием мира, практические терапевты принимают во внимание потребность адаптироваться к определённым жизненным ситуациям, которые могут быть временными, но могут оставаться неизменными годами и десятилетиями.
Хотя они и фокусируются на конкретном пациенте, терапевтам не следует ограничивать свою работу взаимодействием только с ним. Если пациент не может изменить своё окружение или себя, терапевт может вовлечь широкую социальную сеть пациента, с тем чтобы помочь человеку «вырасти» из тупика, в котором он оказался, и успешнее адаптироваться. Терапевтам необходимо сохранять в себе открытость по отношению к пациентам и понимание, что и люди, и мир вокруг них постоянно меняются. Им также необходимо осознавать, что одни и те же типы проблем могут требовать разных подходов в разных контекстах.
Практический подход означает понимание того, что во многих людях существует естественное стремление к здоровью, но в актуализации этого стремления практический терапевт полагается больше на техническую компетентность, нежели на такие качества своей личности, как эмпатия, безусловное позитивное принятие и конгруэнтность[5].
Прежде всего практический подход признаёт парадокс, напрямую связанный с необходимостью одновременно воспринимать людей как индивидуумов и определять синдромы, которые отвечают на специфические виды лечения. Соглашаясь с необходимостью в синдромальной диагностике, терапевты также фокусируются на динамических элементах, которые вносят вклад в формирование этих симптомокомплексов. Таким образом, терапевты понимают, что конкретный кластер симптомов может обретать новые грани и ответвления и меняться в другой кластер симптомов прямо у них на глазах. Терапевтам, таким образом, для проведения эффективной терапии нет необходимости всегда проводить окончательную диагностику. Терапевтам необходима рабочая гипотеза, которая соответствует текущим признакам и симптомам и ведёт к продуктивному терапевтическому взаимодействию.
Практическая ориентация означает, что терапевт признаёт биологические, социальные и психологические переменные, которые влияют на психику; подход практического терапевта включает лекарственное лечение, воздействие на среду и работу с внутрипсихической жизнью и межличностной сетью пациента, как проиллюстрировано в следующем клиническом примере.
Миссис А. Р. впервые оказалась в больнице после попытки суицида путём передозировки антидепрессантов. Она была вдовой, которая менее чем за год до этого повторно вышла замуж. Её симптомы начались с внезапного начала бессонницы за шесть недель до госпитализации. У неё пропал аппетит, и она в течение этих недель потеряла около 5 килограммов. Её врач на основании симптомов диагностировал у неё депрессию, назначил антидепрессанты, и она приняла повышенную дозу.
На первой консультации терапевта она была в тяжёлой депрессии с идеями самообвинения, но осталось впечатление, что у неё есть некоторый инсайт по поводу своих трудностей. Она приписывала своё расстройство событиям, которые последовали после её второго замужества. Она переехала в более крупный город и покинула социальный круг и работу, которая поддерживала её в течение многих лет после смерти первого мужа. Она переехала в дом, который не выбирала и который ей не нравился, и обнаружила, что она со своим новым мужем не могла общаться так же открыто, как она общалась со своим первым мужем. Также она чувствовала, что не могла соответствовать стандартам, установленным покойной женой своего мужа, которую он описывал окружающим как святую женщину.
Поскольку её психика обладала множеством сильных сторон, а в предыдущем анамнезе не было психических нарушений, если не считать лёгкой депрессии после смерти первого мужа, её лечили амбулаторно трициклическим антидепрессантом и снотворными препаратами, а также она дважды в неделю посещала психотерапевта.
Она обсуждала конфликтные ситуации с мужем и некоторые другие эмоционально сложные моменты, связанные с её новым браком. Её настроение улучшилось, и через шесть недель она снизила частоту сеансов до одного в неделю. Через шесть месяцев после начала лечения её настроение стало менее стабильным, а попытки работать в направлении развития инсайта, казалось, вели к опасному усугублению её самокритики. Примерно через год терапии, предвосхищая серьёзную негативную реакцию на близящуюся годовщину её суицидальной попытки, её перевели с трициклического антидепрессанта на ингибитор моноаминоксидазы. Через две недели её симптомы снизились и настроение стабилизировалось. Она стала приходить реже и через 16 месяцев терапии прекратила посещать психотерапевта.
В следующий раз миссис А. Р. обратилась за помощью через примерно полтора года после последнего визита. Она жаловалась на панику, депрессию и испытывала трудности со сном, а также в течение недели её посещали суицидальные мысли. Через две недели психотерапии и лечения антидепрессантами у неё оставались суицидальные тенденции. Её госпитализировали, чтобы обеспечить возможность более пристального наблюдения, проведения средовой терапии и безопасного назначения более высоких доз антидепрессантов. Через пять недель лечения в стационаре, в течение которых дозы антидепрессантов были повышены до максимума, а психотерапевтические беседы были направлены на то, чтобы помочь ей справиться со своими чувствами по отношению к себе, своим детям и супружеской ситуации, ей не стало лучше. Её перевели в другую больницу на три недели, где провели шесть сеансов электросудорожной терапии. На две недели её симптомы полностью прошли, после чего она вновь сообщила о возвращении неприятных чувств. В то время вместо повторения электросудорожной терапии или назначения антидепрессантов ей предложили обсудить негативные чувства по отношению к мужу, которые копились у неё в течение двух недель пребывания дома. Она сделала это и испытала значительное облегчение. В течение последующих недель они с мужем серьёзно обсудили свои претензии и пожелания друг к другу. В особенности она упрекала его за склонность сдерживать свой гнев. Она чувствовала потребность в продолжении психотерапии лишь недолгое время, после чего закончила свой второй курс лечения примерно спустя пять месяцев.